絕經(jīng)后女性2型糖尿病伴骨質(zhì)疏松患者骨密度與骨代謝指標(biāo)的相關(guān)性分析

周婷婷 馮正平

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶 400016

骨質(zhì)疏松癥是以骨量低，骨微結(jié)構(gòu)毀壞，致骨脆性增加，極易發(fā)生骨折的一種全身性骨疾病，其引起的骨折以及相關(guān)的醫(yī)療成本對于現(xiàn)階段的老齡化社會是一個(gè)嚴(yán)重的問題。研究表明絕經(jīng)后女性及2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)皆是患骨質(zhì)疏松癥以及骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)因素[1,2]。世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦以雙能X線骨密度儀(DXA)測定的骨密度水平以“T值≤ -2.5 SD”為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，但這一診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)所選地域人種的正常骨密度分布情況及生存期骨折風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)據(jù)而制定的，并不適用于全球不同人種以及不同地區(qū)的骨質(zhì)疏松診斷。研究表明，正常人群的不同年齡階段或者患有代謝性骨病時(shí)，骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物在血液循環(huán)或者尿液中會出現(xiàn)不同水平的變化[4]，可用于反映全身骨骼的動(dòng)態(tài)變化[5]。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的患者骨轉(zhuǎn)換加快、骨丟失增加，糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥則骨形成標(biāo)志物下降，骨吸收指標(biāo)會升高[6]。本研究以絕經(jīng)后女性2型糖尿病患者為研究對象，旨在分析2型糖尿病絕經(jīng)后女性患者的骨密度與骨代謝生化指標(biāo)的相關(guān)性，為絕經(jīng)后女性2型糖尿病患者骨質(zhì)疏松的診治提供理論依據(jù)，能更好輔助于臨床工作。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究選取2013年10月至2017年05月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌內(nèi)科住院的絕經(jīng)后女性2型糖尿病患者，根據(jù)納入以及排除標(biāo)準(zhǔn)選取385名研究對象。基于DXA測定的T值水平將其分為骨質(zhì)疏松組(233例，T值≤-2.5 SD)、骨量減少組(101例，-2.5 SD≤T值≤-1.0 SD)、骨量正常組(51例，T值≥-1.0 SD)。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病診斷根據(jù)1999年WHO的標(biāo)準(zhǔn)；骨質(zhì)疏松癥診斷根據(jù)1998年WHO的標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn):①1 型糖尿病(type 1 diabetes，T1DM)、妊娠糖尿病(gestational diabetes，GDM)以及其余特殊類型糖尿病患者。②合并有惡性腫瘤、慢性肝腎疾病、胃腸營養(yǎng)不良、結(jié)締組織疾病、除糖尿病外的其余內(nèi)分泌代謝性疾病等其他影響骨代謝的疾病。③期間有服用影響骨代謝的藥物，如雙膦酸鹽、甲狀腺激素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗凝藥、抗驚厥藥等。

1.2 研究方法

1.2.1一般情況采集：統(tǒng)計(jì)納入研究對象的年齡、絕經(jīng)年限、糖化血紅蛋白、糖尿病病程、身高、體重，同時(shí)計(jì)算得出體重指數(shù)(Body Mass Index,BMI)BMI=體重/身高2(kg/m2)。

1.2.2檢測設(shè)備：應(yīng)用美國HOLOGIC公司的Discovery A雙能X線骨密度儀(DXA)對患者全身包括髖部、腰椎L1-4、股骨頸、Wards三角等的骨密度進(jìn)行測量(單位為g/cm2)。用雙抗夾心酶聯(lián)免疫法測定血清中的25(OH)D3。甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)、血清骨堿性磷酸酶(bone alkaline phosphatase,BALP)的檢測選用化學(xué)發(fā)光法。P1NP、BGP、β-CTX、空腹C肽均通過電化學(xué)法進(jìn)行測定。Ca、P、Mg的測定運(yùn)用自動(dòng)生化分析。應(yīng)用葡萄糖氧化酶法檢測得出空腹血糖(FPG)。高壓液相離子交換層析法測量糖化血紅蛋白(HbA1c)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 絕經(jīng)后女性2型糖尿病患者一般資料比較

各組間年齡、絕經(jīng)年限、糖尿病病程、BMI、FPG、HbA1c相比皆無顯著差異(P>0.05)。三組間各部位的骨密度在骨質(zhì)疏松組較骨量減少組、骨量正常組減少 (P<0.05)，骨量減少組與骨量正常組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(見表1)

2.2 絕經(jīng)后女性2型糖尿病患者血Ca、P、25(OH)D3、PTH變化

血Ca、Mg、P、PTH數(shù)值在三組間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。血25(OH)D3水平在骨質(zhì)疏松組與骨量減少組之間比較差異顯著(P<0.05)，骨質(zhì)疏松組、骨量減少組與骨量正常組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 (見表2)

2.3 絕經(jīng)后女性2型糖尿病患者骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物比較

血P1NP、BGP在骨質(zhì)疏松組較骨量減少組、骨量正常組升高 (P<0.05)，骨量減少組與骨量正常組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血β-CTX隨骨密度的降低而逐漸升高，骨質(zhì)疏松組、骨量減少組與骨量正常組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。BALP在三組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(見表3)

表1 各組間一般資料比較Table 1 Comparison of basic data among different groups

注：#:與骨量正常組比較,P<0.05；*:與骨量減少組比較,P<0.05。

Note:#: compared with the normal bone mass groupP<0.05;*: compared with the osteopenic group,P<0.05.

表2 各組血P、Ca等代謝調(diào)節(jié)指標(biāo)的比較Table 2 Comparison of phosphorus and calcium metabolism indexes among different groups

注：#:與骨量正常組比較,P<0.05;*:與骨量減少組比較,P<0.05。

Note: #: compared with the normal bone mass groupP<0.05;*: compared with the osteopenic group,P<0.05.

表3各組間骨代謝標(biāo)志物的比較

Table3Comparison of bone metabolic markers among different groups

項(xiàng)目骨質(zhì)疏松組骨量減少組骨量正常組PINP(ng/mL)48.42±22.60#?42.79±16.88#30.59±11.77β-CTX(ng/mL)0.495±0.150# 0.431±0.154#0.395±0.135BALP(μg/L)4.11±2.994.07±4.503.89±5.50BGP(μg/mL)16.45±12.58#?14.62±4.69#12.06±4.63

注：#:與骨量正常組比較,P<0.05；*:與骨量減少組比較,P<0.05。

Note:#: compared with the normal bone mass groupP<0.05;*: compared with the osteopenic group,P<0.05.

2.4 絕經(jīng)后女性2型糖尿病患者BMD與一般指標(biāo)及骨代謝生化標(biāo)志物相關(guān)性分析

絕經(jīng)后女性患有2型糖尿病者年齡、糖尿病病程、絕經(jīng)年限、P1NP、β-CTX、PTH、BALP、BGP、HbAlc與骨密度呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r為：-0.341、-0.135、-0.364、-0.167、-0.172、-0.138、-0.188、-0.156、-0.105，P值分別為：0.000、0.001、0.000、0.000、0.001、0.000、0.000、0.000、0.002。BMI、25(OH)D3與骨密度呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為：0.238、0.181，P值分別為：0.000、0.000。(見表4)

表4絕經(jīng)后女性2型糖尿病患者各指標(biāo)與BMD的Spearman相關(guān)

Table4The correlation analysis between BMD and the other indexes

變量Spearman相關(guān)系數(shù)(r值)PP1NP-0.1670.000?β-CTX-0.1720.001?PTH-0.1380.000?BALP-0.1880.000?BGP-0.1560.000?25(OH)D30.1810.000 ?Ca-0.0210.620Mg-0.1280.098P-0.0010.981HbA1c-0.1050.002?年齡-0.3410.000?BMI0.2380.000?糖尿病病程-0.1350.001?絕經(jīng)年限-0.3640.000?

注：*P<0.05。

3 討論

絕經(jīng)后女性患有2型糖尿病的患者其骨密度受多種要素的影響，大多數(shù)研究認(rèn)為高齡、絕經(jīng)年限長、血糖控制不佳者有更高的骨折風(fēng)險(xiǎn)，且BMI與骨密度呈正相關(guān)[7-8]。我們研究也發(fā)現(xiàn)有同樣的相關(guān)性，但三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測可能與本次研究主要納入人群為住院患者，且普遍年齡偏大有關(guān)。

β-CTX由膠原降解，在骨膠原中的含量遠(yuǎn)高于其余組織，所以能更具代表性，更直接地反映骨基質(zhì)膠原的降解情況，可作為骨吸收指標(biāo)。我們研究發(fā)現(xiàn)在絕經(jīng)后女性2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥患者中β-CTX升高，闡明絕經(jīng)后女性2型糖尿病患者在骨質(zhì)疏松組破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，骨吸收亢進(jìn)。考慮與2型糖尿病患者長期處于高血糖、胰島素缺乏狀態(tài)等有關(guān)[9]。

PINP和BGP是國際骨質(zhì)疏松癥基金會建議使用的骨轉(zhuǎn)化生化標(biāo)志物， PINP 是由成骨細(xì)胞合成分泌，能較特異、敏感的反映骨形成。其升高表明 I 型膠原的合成速率增快，骨形成活躍。本研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后女性患有2型糖尿病者P1NP在骨質(zhì)疏松組最高，骨量正常組最低 (P<0.05)；相關(guān)性分析表示P1NP與BMD呈負(fù)相關(guān)(P=0.000,r=-0.167)。說明絕經(jīng)后女性患有2型糖尿病者在骨質(zhì)疏松組處于骨代謝的高轉(zhuǎn)換狀態(tài)。BGP是體內(nèi)含量最豐富的非膠原蛋白，主要是骨和牙齒的成骨細(xì)胞合成和分泌，其與骨礦化速率有關(guān)，檢測血清BGP可用于反映成骨細(xì)胞活性[10]。本研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者隨著骨密度的減低，血BGP逐漸升高(P<0.05)，相關(guān)性分析表明BGP與BMD呈負(fù)相關(guān)(P=0.000,r=-0.156)。證明絕經(jīng)后女性2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松患者成骨細(xì)胞活躍，骨質(zhì)礦化速率增加。除本身絕經(jīng)年限的影響外，推測可能與2型糖尿病患者血糖控制不佳，滲透性利尿?qū)е骡}、磷代謝異常，代償性甲狀旁腺激素水平升高，骨代謝處于高轉(zhuǎn)化狀態(tài)[11]。本研究中絕經(jīng)后女性2型糖尿病患者隨著BMD的升高PTH有下降趨勢(P=0.000,r=-0.136)，但三組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

25(OH)D3是人體循環(huán)中最豐富、穩(wěn)定的存在方式，是調(diào)節(jié)鈣磷代謝的重要激素之一，可測定25(OH)D3來評價(jià)人體中維生素D的水平。我們研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后女性2型糖尿病患者中血25(OH)D3水平在骨質(zhì)疏松組最低(P<0.05)，相關(guān)性分析示25(OH)D3與BMD呈正相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)缺乏維生素D與骨質(zhì)疏松的發(fā)生存在一定相關(guān)性，補(bǔ)充維生素D或其活性代謝產(chǎn)物可用于預(yù)防骨量的丟失，對骨密度有一定的保護(hù)作用[12-13]。

綜上所述，絕經(jīng)后女性2型糖尿病伴骨質(zhì)疏松患者的骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物與骨密度間存在一定的聯(lián)系，檢測骨代謝生化指標(biāo)可以在一定程度上預(yù)測骨折風(fēng)險(xiǎn)，并為及早進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療提供客觀臨床依據(jù)。