SYNTAX評分中分區(qū)冠心病患者再血管化治療的選擇及預后的影響因素▲

(福建醫(yī)科大學省立臨床醫(yī)學院暨福建省立醫(yī)院心內(nèi)科，福州市 350001，電子郵箱：hpscw@sina.com)

冠心病再血管化方法包括經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)和冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting，CABG)。兩種方法各有優(yōu)缺點，如何選擇再血管化方法是臨床醫(yī)生面臨的重要課題。SYNTAX評分是一種有據(jù)可依、精確量化的客觀評價指標，根據(jù)病變位置、嚴重程度、分叉、鈣化等解剖特點定量評價冠脈病變的程度，為選擇PCI或CABG的血運重建方式提供證據(jù)[1-2]。其中SYNTAX評分為0～22分定義為低分區(qū)，23～32分定義為中分區(qū)，>33分定義為高分區(qū)[1-5]。低分區(qū)和高分區(qū)患者再血管化方法的選擇已較為明確，中分區(qū)患者需根據(jù)患者特征和并發(fā)癥選擇治療方法，且還需要進一步細化；而SYNTAX評分數(shù)據(jù)均來源于歐美國家，是否適合我國人群還需進一步研究，加上福建省的CABG技術相對于歐美國家及國內(nèi)其他大城市發(fā)展較為緩慢，完全按照SYNTAX評分來決定再血管化方法可能并不完全適用于本省患者。因此，本研究比較PCI和CABG在SYNTAX評分中分區(qū)冠心病患者中的應用效果，探討該人群最適宜的冠心病再血管化方法，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1～12月于福建省立醫(yī)院心內(nèi)科行冠脈造影并擇期行再血管化治療的患者作為研究對象。入選標準：(1)18歲≤年齡≤75歲；(2)心肌缺血導致的穩(wěn)定型或不穩(wěn)定型心絞痛；(3)SYNTAX評分在23～32分[6]；(4)簽署知情同意書。排除標準：(1) 年齡<18歲或>75歲者；(2)充血性心力衰竭(射血分數(shù)<30%)者；(3)近1個月內(nèi)有急性心肌梗死者；(4)近3個月內(nèi)出現(xiàn)腦梗死或腦出血者；(5)嚴重肝腎功能障礙者；(6)下肢靜脈血栓、中性粒細胞減少、血小板減少者；(7)阿司匹林、氯吡格雷不耐受者；(8)近期需行大手術者；(9)拒絕簽署知情同意書者。每位患者入院時均由2名心內(nèi)科介入醫(yī)師進行SYNTAX評分，若意見不統(tǒng)一，由第3名介入醫(yī)師決定。根據(jù)患者接受的再血管化方法將其分為PCI組和CABG組。

1.2 方法 所有患者均由心內(nèi)科介入醫(yī)師和2名經(jīng)驗豐富的心外科醫(yī)師共同決定其最佳的再血管化治療方法。PCI及CABG治療均遵循中國最新的相關指南[7-8]進行。PCI組PCI術后給予阿司匹林(德國拜耳公司生產(chǎn)，國藥準字：J20130078)口服，100 mg/d,長期服用；氯吡格雷(法國賽諾菲公司生產(chǎn)，批號：2A695)口服，75 mg/d,至少服用12個月。CABG組CABG術后給予阿司匹林口服，100 mg/d,長期服用。均于術后1個月、12個月電話或面對面隨訪患者。

1.3 觀察指標 (1)收集資料：收集患者的一般資料，包括年齡、性別、高血壓病及糖尿病病史、吸煙、血脂情況、術前SYNTAX評分、全球急性冠狀動脈事件注冊(Global Registry of Acute Coronary Events,GRACE)評分及CRUSADE出血風險評分、臨床生物化學指標等；(2)記錄患者住院天數(shù)及住院總費用；(3)記錄隨訪期間患者的主要不良心腦血管事件(major adverse cardiac vascular and cerebrovascular events，MACCE)。MACCE包括卒中、再次血運重建、非致死性心肌梗死、全因死亡。再次血運重建定義為再次住院行血運重建(PCI或CABG)。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；Kaplan-Meier法計算生存率，比較采用log-rank檢驗；用Cox比例風險模型進行單因素及多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料 120例患者中，行PCI 64例(53.3%)，行CABG 56例(46.7%)。PCI組與CABG組患者的年齡、性別、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、血脂水平、既往心梗史、體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)、TC、TG、HDL-C、LDL-C、肌酐、尿酸、糖化血紅蛋白、左室射血分數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。PCI組患者術前左主干病變率(12.5%)及術后完全血運重建率(56.3%)均低于CABG組(分別為32.1%和80.4%)(均P<0.05)；PCI組患者術前SYNTAX評分低于CABG組(P<0.05)，術前CRUSADE出血風險評分高于CABG組患者(P<0.05)；PCI組患者總的住院時間及住院總費用均低于CABG組患者(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

注：GRACE評分，≤108分為低危，109～140分為中危，≥140分為高危；CRUSADE評分，1～20分為極低危，21～30分為低危，31～40分為中危，41分以上為高危。

2.2 兩組患者MACCE發(fā)生率比較 術后隨訪12個月，隨訪期間，PCI組MACCE發(fā)生率為14.1%(9/64)，CABG組MACCE發(fā)生率為17%(10/56)，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者隨訪期間MACCE發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組患者隨訪期間發(fā)生MACCE患者累積生存率比較 PCI組發(fā)生MACCE患者的累積生存率為86%，CABG組為82%，兩組差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.340，P=0.560)。見圖1。

圖1 兩組患者隨訪期間發(fā)生MACCE患者累積生存率

2.4 MACCE危險因素分析 單因素分析結果顯示，合并左主干病變、CRUSADE出血風險評分(高危)、GRACE評分(高危)、既往心梗史、糖化血紅蛋白及左室射血分數(shù)等與MACCE相關(P<0.05)，見表4。多因素分析顯示，合并左主干病變及GRACE評分高危均為MACCE的獨立危險因素，見表5。

表4 Cox模型預測MACCE危險因子的單因素分析

表5 影響MACCE發(fā)生的多因素Cox分析

3 討 論

近年來，我國的冠脈介入治療技術飛速發(fā)展，但各個地區(qū)發(fā)展極不平衡，再血管化治療方案的選擇尚未形成統(tǒng)一標準，臨床醫(yī)師常根據(jù)個人經(jīng)驗選擇再血管化治療方案。SYNTAX積分0～22分的患者，可根據(jù)患者臨床特征、患者意愿和醫(yī)師意向選擇PCI或CABG治療，而這一部分患者更傾向于選擇PCI治療；SYNTAX積分>33分的患者，其病變較為復雜，常選擇CABG治療；SYNTAX積分23～32分的患者應根據(jù)其臨床特征與并發(fā)癥情況選擇治療方法[2，5,9-11]。CRUSADE出血風險評分系統(tǒng)源于CRUSADE注冊研究，推薦用于評估急性冠狀動脈綜合征患者院內(nèi)出院風險，包括性別、既往血管疾病史、糖尿病史、充血性心力衰竭的體征、心率、收縮壓、基線紅細胞比容和肌酐清除率等8個指標，其中1～20分為極低危組，21～30分為低危組，31～40分為中危組，41分以上為高危組[12-13]。CRUSADE出血風險評分高的患者多為老年人，因其年齡較大，心功能較差，多合并腎功能不全等情況，行CABG風險較高，建議選擇PCI治療[14]。本研究中，PCI組患者術前SYNTAX評分低于CABG組，CRUSADE出血風險評分優(yōu)于CABG組(均P<0.05)，其相應的治療方法均遵循上述意見實行。PCI組患者住院時間和住院總費用均低于CABG組(均P<0.05)，與我們的預期一致。

本研究結果顯示，兩組患者隨訪期間MACCE發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與國外其他學者研究結果一致[1-5]。但有研究顯示，接受CABG治療的患者卒中發(fā)生率高于PCI治療的患者，而再次血運重建率低于PCI患者[5，11]，與我們的研究結果不一致，可能與我們的研究樣本量小，隨訪周期短有關。既往研究表明，SYNTAX評分可預測復雜冠心病患者行PCI治療后病死率及MACCE事件發(fā)生率，但不能預測CABG治療的預后[11-13,15-16]，而SYNTAX評分并非MACCE事件的獨立危險因素。本研究的研究對象包括行PCI及CABG治療的患者，Cox模型多因素分析結果顯示，合并左主干病變及GRACE評分高危均為患者發(fā)生MACCE事件的獨立危險因素(P<0.05)，SYNTAX評分并非是行PCI及CABG治療患者發(fā)生MACCE事件的影響因素，與上述結果相似。

目前，我國冠心病SYNTAX評分的中分區(qū)患者血運重建方法尚無明確的指南,根據(jù)本研究結果，筆者認為冠脈合并左主干病變或SYNTAX評分高的患者,建議選擇CABG治療,CRUSADE出血風險評分高的患者,建議選擇PCI治療,但本研究尚存在以下不足：(1)入組的病例數(shù)少，隨訪周期較短，研究結果產(chǎn)生一定的偏倚；(2)既往研究證實，規(guī)范的藥物治療能降低PCI或CABG術后MACCE發(fā)生率[14]，但本研究并未收集兩組患者出院后藥物的治療情況，一定程度上影響了MACCE發(fā)生率的觀察；(3)本研究并非完全隨機對照研究，研究結果尚待考證。

綜上所述，SYNTAX評分為中分區(qū)的患者，冠脈合并左主干病變或SYNTAX評分高的患者建議選擇CABG治療，CRUSADE出血風險評分高的患者建議選擇PCI治療。PCI住院時間較短，住院費用較低，但行PCI或CABG治療12個月后患者MACCE發(fā)生率相似，冠脈合并左主干病變及GRACE評分高危均為MACCE的獨立危險因素。