心臟再同步化治療可改善化療導(dǎo)致的心力衰竭
——MADITCHIC研究的啟示

李佳敏 陳涵

作者單位:310009 杭州市，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科

近年來，腫瘤心臟病學(xué)發(fā)展如火如荼，越來越多的臨床研究揭示出腫瘤放化療和免疫治療過程中潛在的心臟毒性。放化療藥物引起的心血管疾病，包括心功能不全、心包炎、血管鈣化、高血壓、傳導(dǎo)阻滯、心肌缺血和血栓栓塞等，可能對患者的整體預(yù)后產(chǎn)生重要影響?；煼桨钢谐Ｒ姷妮飙h(huán)類藥物可誘發(fā)自由基介導(dǎo)的心肌細(xì)胞氧化損傷，膜脂質(zhì)過氧化和線粒體功能障礙，可從急性心肌炎到慢性進(jìn)行性心肌病，最終導(dǎo)致心力衰竭[1］。臨床研究指出，乳腺癌術(shù)后放療，尤其是左側(cè)乳癌術(shù)后放療，較無需放療的患者相比，顯著增加冠心病和心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)[2］。

心臟再同步化治療（CRT）在治療心力衰竭方面的作用已得到充分的臨床驗(yàn)證，但是腫瘤患者由于相對預(yù)后較差，因而一般在臨床試驗(yàn)中都被排除在外。各指南中對于腫瘤治療引起的心力衰竭是否可考慮CRT尚無特殊推薦。在剛剛于舊金山召開的美國心律協(xié)會（HRS）2019學(xué)術(shù)年會上，來自波士頓麻省總醫(yī)院的Jagmeet P.Singh教授發(fā)布了一項(xiàng)專門針對化療后心力衰竭人群CRT治療有效性的前瞻性多中心研究（MADIT-CHIC）結(jié)果，CRT同樣顯示出顯著的心功能改善作用。盡管這只是一項(xiàng)小型、單組的臨床研究，但對于這類基本被排除在臨床試驗(yàn)外的患者而言，無疑是一個重大的福音。研究入選了30例患者，均具有CRT植入的Ⅰ類或Ⅱ類適應(yīng)證（均為左束支傳導(dǎo)阻滯患者），而在術(shù)前6個月及以上接受了腫瘤化療，CRT術(shù)后隨訪6個月，約有40%的患者NYHA提升了至少一級，而患者的平均左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）上升了11%（從基線28%提升到39%，P＜0.001），超聲心動圖顯示這些患者CRT術(shù)后左心室收縮末期直徑和舒張末期直徑得到顯著改善，且這種改善作用不依賴于年齡、性別、NYHA分級、LVEF或QRS寬度。僅有1例患者在隨訪期間未能顯示出LVEF增加。盡管樣本量較少，這項(xiàng)研究提供了有關(guān)治療化療導(dǎo)致的心肌病（chemotherapy induced cardiomyopathy，CHIC）的強(qiáng)力證據(jù)，在這些特殊類型的心力衰竭患者中，CRT反應(yīng)非常明顯。

腫瘤放化療引起的心臟損害可以是急性的也可以是慢性的，臨床醫(yī)生比較容易發(fā)現(xiàn)放化療導(dǎo)致的急性心臟損害，但慢性進(jìn)行性發(fā)展的心血管損害則容易被忽視，尤其一些心臟損害在放化療后數(shù)十年才出現(xiàn)，這方面相關(guān)的臨床和指南都較為匱乏。例如，有報(bào)道乳癌放療術(shù)后40年才出現(xiàn)的縮窄性心包炎，這使得心血管科醫(yī)生在分析患者病因的時(shí)候容易感到困惑。國外已有學(xué)者建議，在腫瘤患者放化療5年后開始關(guān)注冠心病的篩查，10年后開始關(guān)注心臟瓣膜的損害情況，以期能夠早期發(fā)現(xiàn)腫瘤患者的心血管疾病，改善患者整體預(yù)后。另外，鑒于腫瘤化療導(dǎo)致心肌病和心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，是否可考慮在一些腫瘤化療的患者中盡早予以β受體阻滯劑和ACEI/ARB類藥物，也是值得深入探討的問題。