心理治療在牙科焦慮癥中的應(yīng)用

馮廣智 張楠楠 蔡 婧 吳 靜 王 蕾 范 姣

牙科焦慮癥（dental anxiety，DA），亦稱為牙科恐懼癥（dental fear，DF），是指牙科治療中或?qū)⒁M(jìn)行的牙科治療產(chǎn)生過度的、不合理的消極情緒反應(yīng)，或者過度的憂慮，進(jìn)而影響患者對牙科治療的接受，錯過了最佳治療時機，有時也會影響患者心理及自尊心，出現(xiàn)回避社交等情況[1]。在兒童和青少年中，牙科焦慮癥的患病率可高達(dá)9%，也有文獻(xiàn)報道在口腔門診患者中，牙科焦慮癥的發(fā)病率為27%～74.3%[2]?！对\斷和精神障礙統(tǒng)計手冊（第4 版）》（DSM-IV）和《國際疾病和有關(guān)健康問題統(tǒng)計分類》（ICD-10）將牙科焦慮癥定義為特定恐懼癥的一種形式，通常是對特定對象持續(xù)的，非理性的和強烈的恐懼[3]。

牙科焦慮癥通常從兒童或青春期出現(xiàn)，焦慮和恐懼是患者回避口腔檢查和治療的主要原因，通常會因此而發(fā)生患者抗拒口腔治療，導(dǎo)致齲齒、牙齒缺失、牙周疾病等[4]，進(jìn)而影響患者心理及自尊心，出現(xiàn)回避社交等情況。牙科焦慮的程度有時也因治療類型而異，如牙周病和牙髓病患者比預(yù)防性治療（如潔治）的患者具有更高水平的焦慮[5]。

一、牙科焦慮的識別與評估

即使尚未進(jìn)行治療，也會引發(fā)牙科焦慮的產(chǎn)生，例如在預(yù)約就診、候診時或就診中遇到的任何人或事，或者經(jīng)歷過牙科焦慮的父母經(jīng)常將這種感受傳遞給他們的孩子，因此牙科的每個診療環(huán)節(jié)都有必要注意。牙科分診臺是患者候診時篩選焦慮相關(guān)行為的第一線，在進(jìn)行口腔治療之前就需要識別患者牙科恐懼和焦慮的程度，避免由于壓力導(dǎo)致的心絞痛，癲癇發(fā)作，哮喘或過度換氣等嚴(yán)重情況出現(xiàn)[5]?；颊哐哉Z及行為表現(xiàn)可以充分顯示焦慮和恐懼的存在，因此分診時主觀和客觀的評估可以大大提高牙科焦慮癥的確診。通常有三種方法可以用來衡量牙科焦慮的嚴(yán)重程度：

1.主觀評估

初診時牙醫(yī)在采集病史中需要明確患者就診的主訴、既往牙科治療經(jīng)歷，主要關(guān)注和擔(dān)心的問題，以及對治療的期望等。還可以通過交談嘗試確定哪些牙科治療會引起恐懼和焦慮，提問以開放式問題為主，醫(yī)生應(yīng)對談話方向加以控制；醫(yī)生還可以通過觀察患者的心理生理、行為和情緒反應(yīng)來進(jìn)行焦慮程度的主觀評估。常見焦慮反應(yīng)如患者出現(xiàn)肌肉緊張、手顫、躁動、不斷清嗓、手心或額頭出汗、呼吸加快加深、姿勢僵硬、緊握東西、過度驚嚇反應(yīng)、尿頻等生理反應(yīng)，或出現(xiàn)多動、言語匆忙、動作加快、反應(yīng)延遲、恐慌、口吃、回避人群、緊張健忘、邏輯混亂、坐立不安、注意力無法集中、過分擔(dān)心或情緒爆發(fā)等行為和情緒反應(yīng)。

有時通過主觀評估可能會發(fā)現(xiàn)牙科焦慮癥只是其更嚴(yán)重心理障礙的一部分，此時需把患者轉(zhuǎn)診到心理科或精神科就診，才能做出正確的心理診斷，并決定病人需要何種進(jìn)一步治療。在這些情況下，心理科醫(yī)生和牙醫(yī)需要一起工作，并由心理醫(yī)生決定焦慮的治療計劃。

2.心理量表評估

多項和單項自我報告問卷可用于評估焦慮和恐懼患者的嚴(yán)重程度。通常在患者治療前填寫，以表明患者對各種常見牙科治療的焦慮程度；最常用的多項量表包括Corah 的牙科焦慮量表（CDAS）[6]，改良牙科焦慮量表（MDAS）[7]和Kleinknecht 等的牙科恐懼調(diào)查表（DFS）[8]等。Humphris 的研究表明填寫問卷本身并不會增加牙科焦慮的程度[7]。

CDAS 量表應(yīng)用廣泛[6]，很簡短，具有良好的心理測量特性。該量表由四個關(guān)于不同牙科治療的問題組成。每個問題的得分從1（不焦慮）到5（非常焦慮），所以可能得分的范圍是4～20。得分超過15 表示高焦慮水平或可能是恐懼癥。此量表的主要局限性是沒有包括關(guān)于局部麻醉注射焦慮的問題，而且在量表的問題選擇上也缺乏統(tǒng)一性，因此難以比較這些反應(yīng)。

MDAS 是一個簡短的，經(jīng)過臨床驗證的五項調(diào)查問卷[7]，對每個問題采用5 分Likert 量表回答，每個問題的得分從1（不焦慮）到5（非常焦慮），所以可能得分的范圍是5～25。分?jǐn)?shù)越高，牙科恐懼越高。根據(jù)臨床相關(guān)性，高牙科恐懼的分界點為19 分。

DFS 由20 個項目組成[8]，涉及回避行為，生理恐懼反應(yīng)以及與牙科預(yù)約和治療有關(guān)的不同恐懼對象。這份調(diào)查問卷還有五種答案選項，總分為20 分以上至100 分。高牙科恐懼的臨界點建議為60 分。該量表有三個衡量維度：避免牙科治療，焦慮癥的軀體癥狀和牙科刺激引起的焦慮。

根據(jù)這些問卷結(jié)果，患者可分為輕度焦慮，中度焦慮，重度焦慮或牙齒恐懼癥。但是，日常臨床工作中常規(guī)使用這種問卷的文獻(xiàn)報道非常稀少。Dailey等[9]報告在英國只有20%的牙醫(yī)會使用這些問卷，大多數(shù)牙醫(yī)依靠臨床判斷來評估焦慮患者。但是，牙醫(yī)的判斷可能存在偏差。研究表明[10]患者自我報告的焦慮狀態(tài)與臨床醫(yī)生對其牙科焦慮評分之間存在差異，同時，患者可能有意無意掩蓋自己的焦慮。因此，使用簡短的焦慮問卷進(jìn)行評估是有益的，可以較為客觀地顯示焦慮程度。

3.客觀生理指標(biāo)評估

測量與焦慮有關(guān)的參數(shù)變化的“生理反應(yīng)分析”，包括評估血壓、脈率、脈搏血氧儀、手指溫度、皮膚電流反應(yīng)等，此外最近有學(xué)者提出唾液皮質(zhì)醇水平也可反應(yīng)患者焦慮程度[11]。其中，最準(zhǔn)確的方法是電流皮膚反應(yīng)[12]。利用表皮汗液微量釋放可引起電流變化的原理。汗水在皮膚上提供了一個低電阻電流通路，記錄電流的大小可直觀反應(yīng)焦慮程度的變化。

二、牙科焦慮的治療

牙科焦慮的病因是多因素的，因此沒有單一的治療方法。正確評估并確定患者的焦慮來源和程度有助于牙醫(yī)確定合適的治療方案。通常來說，治療方案的選擇取決于牙醫(yī)的專業(yè)知識和經(jīng)驗、患者的牙科焦慮程度、患者特征和臨床情況。常用治療牙科焦慮癥的方法有心理行為治療、笑氣（氧化亞氮）鎮(zhèn)靜和全身麻醉等[13]。根據(jù)具體適應(yīng)癥，可以選用一種或者多種方法。

就藥物鎮(zhèn)靜治療而言，有學(xué)者[5]認(rèn)為完善的藥物鎮(zhèn)靜流程必須包括患者牙科焦慮程度的評估，確保良好的醫(yī)患溝通，考察患者全身情況，有效的局部麻醉，以及合理使用鎮(zhèn)靜藥物等。這個鏈條中的任何薄弱環(huán)節(jié)都可能導(dǎo)致牙科焦慮帶來的痛苦，造成患者對醫(yī)生的不信任，甚至其他緊急情況，有時甚至產(chǎn)生終生的心理影響后果。相比之下，心理治療與藥物無關(guān)，應(yīng)用心理技術(shù)有助于誘導(dǎo)患者放松，減輕焦慮，并減少鎮(zhèn)痛藥的潛在副作用，心理治療可以幫助患者應(yīng)對牙科手術(shù)，克服焦慮和恐懼，還可以幫助患者自主面對未來的牙科治療，而藥理鎮(zhèn)靜只能提供短暫的緩解和治療[14]。因此，心理治療應(yīng)作為長期控制和緩解牙科焦慮的主要方法。常用的心理治療干預(yù)方法主要分為兩種：一種是行為矯正療法，另一種是認(rèn)知行為療法。

1.行為矯正療法

行為矯正療法（behavioral modification therapy，BMT）旨在通過學(xué)習(xí)一些方法來改變不良行為，包括學(xué)習(xí)肌肉放松和呼吸放松，利用圖像輔助和生理檢測進(jìn)行的生物反饋法、催眠療法、針灸療法、注意力分散法，信心積極強化法，暴露療法，以及“講解-演示-操作”的行為模型構(gòu)建和系統(tǒng)脫敏法等。

（1）“講解-演示-操作”法

傳統(tǒng)行為矯正療法采用的是“Tell-Play-Do（TPD）”方法，有研究表明利用兒童喜歡的牙科模型來進(jìn)行TPD，可以有效減少兒童對牙科治療的恐懼和焦慮，可作為兒童牙科的重要心理行為技術(shù)[15]。

（2）生物反饋法

生物反饋法（biofeedback therapy，BT）原指利用現(xiàn)代生理科學(xué)儀器，通過人體內(nèi)生理或病理信息的自身反饋，使患者經(jīng)過特殊訓(xùn)練后，進(jìn)行有意識的“意念”控制和心理訓(xùn)練，從而消除病理過程、恢復(fù)身心健康的新型心理治療方法。生物反饋可用于初次出現(xiàn)牙齒焦慮的兒童[16]。近年來研究表明牙科手術(shù)顯微鏡（dental operating microscope，DOM）的實時圖像輸出可以用作生物反饋的手段之一，讓患兒更全面地參與牙科治療，通過視覺的反饋減少對未知事物的恐懼[17]。

對于成人患者，可視化眼鏡也可作為一種有效的技術(shù)，以減少口腔潔治時的焦慮。研究表明[18]所有受試者都很好地接受了可視化眼鏡的使用，這項技術(shù)成為減少牙齒焦慮的有效方法。

（3）虛擬現(xiàn)實法

虛擬現(xiàn)實（virtual reality，VR）是近年科技發(fā)展的熱點。有研究[19]使用VR 來降低牙科患者焦慮水平，患者自我評價問卷的結(jié)果顯示，在接受VR 治療后經(jīng)歷的焦慮和疼痛較少，同時患者的生理數(shù)據(jù)也報告了焦慮減少的類似趨勢?？傮w來看，VR 系統(tǒng)可以減輕輕度至中度恐懼和焦慮患者的不適和疼痛。而VR 內(nèi)容方面，模擬自然環(huán)境的最好，其次是模擬城市生活的視頻內(nèi)容[20]。

（4）視聽分散法

視聽分散（audiovisual distraction，AD）技術(shù)[21，22]是一種簡單且低成本的技術(shù)，主要采用視頻眼鏡或耳機系統(tǒng)（video eyeglasses/earphones system，VEES）作為治療過程中的分心方法來進(jìn)行。其不會干擾牙科治療，近年來得到廣泛采用。有研究[25]顯示，視頻眼鏡AD 技術(shù)配合使用麻醉藥物的方法，與常規(guī)心理干預(yù)相比，可以更加有效地改善兒童的牙科治療配合度。因此高度推薦在兒童牙髓治療中使用，作為有效行為管理技術(shù)的重要組成部分之一。在一項針對聽力障礙兒童的緩解焦慮研究[23]中，推薦使用視聽分散（AD）技術(shù)結(jié)合常規(guī)心理學(xué)（TPD）干預(yù)和麻醉藥物，作為有創(chuàng)性牙科治療的行為管理技術(shù)，經(jīng)交叉隨機對照臨床試驗確認(rèn)有效[24]。此外，有研究認(rèn)為使用iPad 的主動分心法比使用視頻眼鏡的被動分心效果更好[26]。但是，也有研究[27]認(rèn)為，VEES 方法與傳統(tǒng)的非厭惡行為技術(shù)相比，在減少接受牙科治療的兒童的焦慮和疼痛感方面，并不優(yōu)越。

（5）心理催眠法

心理催眠法（psychological hypnosis，PH）與常規(guī)行為管理技術(shù)相結(jié)合，可以在麻醉劑滲透過程中降低心率[28]。也有報道[29]單獨使用PH 就可以幫助減少甚至消除牙科治療期間的焦慮癥狀和行為。

（6）暴露療法

暴露療法（exposure therapy，ET）是采用想象或模擬的方法使牙科焦慮癥患者直接進(jìn)入最令其恐懼、焦慮的現(xiàn)實場景，持續(xù)暴露于刺激因素面前，引發(fā)患者的最大焦慮，然后由于消退性抑制原理，迫使內(nèi)部動因逐漸減弱乃至消失，情緒反應(yīng)自行減輕和消除的方法。

近年來，有學(xué)者提出可以通過虛擬現(xiàn)實暴露療法（virtual reality exposure therapy，VRET）來進(jìn)行牙科恐懼癥的治療[30，31]。使用計算機模擬出可以引發(fā)目標(biāo)人群牙科焦慮的對象或情境，充分暴露個人的恐懼。為了確?；颊甙踩椭委熡行В颊咦谘酪紊?，在VRET 期間，佩戴腕式心率檢測器連續(xù)監(jiān)測心率（HR）?；€HR 記錄10 分鐘，VR 環(huán)境由虛擬牙科手術(shù)器械的三維（3D）立體場景組成。患者能夠看到他們自己的虛擬形象（患者頭像）和虛擬牙醫(yī)頭像。在將患者與VR 環(huán)境定向兩分鐘之后，開始如下場景：①患者坐在牙椅上（無工具）；②口鏡檢查口腔；③口內(nèi)注射；④無聲治療的介紹；⑤有聲治療的介紹。VRET 之后觀察15 分鐘未出現(xiàn)任何不良事件，重新評估進(jìn)行牙科治療的意愿。結(jié)果表明，VRET是一種安全可接受的治療牙科恐懼癥的方法，而且與傳統(tǒng)的信息介紹法相比，VRET 組的患者牙科焦慮狀態(tài)顯著減少，回避行為減少，大多數(shù)患者在治療后六個月內(nèi)預(yù)約進(jìn)行了拔牙或牙齒充填等治療。

（7）放松訓(xùn)練法

放松訓(xùn)練法（relaxation training，RT）主要通過教會患者主動放松的方法來對抗牙科焦慮或恐懼，常用的方法有腹式呼吸法、肌肉放松法等。有研究顯示[32]，在對127 名成人牙科焦慮癥患者采用心理學(xué)放松訓(xùn)練法后，患者的肌肉緊張度、心率和皮膚電數(shù)據(jù)均有改善。

（8）系統(tǒng)脫敏法

系統(tǒng)脫敏法（system desensitization，SD）源于對動物的實驗性神經(jīng)癥的研究，其原理為交互抑制。具體方法為首先教會患者放松技術(shù)，其次由患者自己將牙科焦慮或恐懼的情況分解成若干個不同的等級。針對某一等級，鼓勵患者用放松對抗焦慮或恐懼，反復(fù)幾次達(dá)到基本放松的程度，然后進(jìn)行下一級的脫敏，最后患者可以面對牙科治療完全不產(chǎn)生焦慮或恐懼[33]。有研究[34]顯示該方法可以大幅度減少患者的焦慮程度，是效果比較穩(wěn)定的方法。

2.認(rèn)知行為療法

認(rèn)知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）是由A.T.Beck 在20 世紀(jì)60 年代發(fā)展出的一種有結(jié)構(gòu)、短程、認(rèn)知取向的心理治療方法，主要針對抑郁癥、焦慮癥等心理疾病和不合理認(rèn)知導(dǎo)致的心理問題。其主要著眼于患者不合理的認(rèn)知問題上，通過改變患者對已、對人或?qū)κ碌目捶ㄅc態(tài)度來改變心理問題，是一種基于證據(jù)的治療方法[35]，CBT 的主要內(nèi)容包括心理教育，應(yīng)對技巧，認(rèn)知重組以及家庭作業(yè)練習(xí)。CBT 在極度焦慮和恐懼個體的治療中是非常成功的[36]，目前已應(yīng)用于抑郁和焦慮等精神疾病或疼痛等身體癥狀，也被應(yīng)用于牙科問題中，如顳下頜關(guān)節(jié)紊亂、牙科焦慮癥、灼口綜合征（又稱舌痛癥）和其他口腔疾病[37]。

（1）傳統(tǒng)型CBT

有文獻(xiàn)顯示CBT 在患有牙科焦慮癥的成人中非常有效[38，39]。近期一項隨機臨床試驗中也發(fā)現(xiàn)，CBT 對兒童和青少年也具有相似的巨大影響[40]。定性研究結(jié)果表明，在接受CBT 后患者會感受到更多的安全感和掌控感，并減少恐懼感[41，42]。盡管CBT 的療效肯定，但是由于患者接受CBT 治療的時間和次數(shù)限制等，同時牙科往往缺乏專業(yè)心理學(xué)家的指導(dǎo)和幫助，因此其應(yīng)用普及性和可操作性較低。

（2）自助型CBT

有學(xué)者[43]開發(fā)一種用于減少兒童牙科焦慮的自助CBT 資源，具體方法是首先根據(jù)干預(yù)和評估的需要開發(fā)一些“以人為本”的CBT 自助資源；然后選擇正在進(jìn)行牙科治療，年齡在9 歲至16 歲之間，量表自評顯示有牙科焦慮癥的兒童，邀請其使用CBT 資源并評估效果。結(jié)果表明，受邀兒童對自助CBT 方式接受度很高，自助型CBT 顯示出在減少兒童牙科焦慮方面的有效性。

（3）互聯(lián)網(wǎng)型CBT

有學(xué)者提出，可以通過心理學(xué)家引導(dǎo)的，基于互聯(lián)網(wǎng)的CBT（ICBT）來對目標(biāo)人群進(jìn)行治療[44]。ICBT主要是通過減少回避行為及增加自我效能感來幫助兒童或青少年學(xué)習(xí)如何對抗牙科焦慮癥，該研究結(jié)果顯示目標(biāo)人群在所有結(jié)果指標(biāo)上都有所改善，并且觀察到了高水平的可行性及可接受程度，如果將其整合到常規(guī)牙科治療中可以有效緩解牙科焦慮程度。涉及計算機化因素的CBT 計劃深受兒童及其家屬的歡迎，其療效幾乎與基于臨床的CBT 一樣有利。其他研究結(jié)果也支持這種基于證據(jù)的網(wǎng)絡(luò)在線支持療法[45]。

3.其他非藥物治療法

治療牙齒恐懼癥焦慮的還有其他許多種非藥物方法選擇[46]：如幫助舒緩心情，在工作中體現(xiàn)愛心，有針對性地使用藥物或溫和的替代方法如順勢療法，草藥，針灸，心理安撫，以病人為中心的人文關(guān)懷[47]等。這些治療方法與患者的意愿和醫(yī)生的能力有關(guān)，雖然可選的方法較多，難易程度也各不相同，但是這些方法并沒有系統(tǒng)化，需綜合考慮謹(jǐn)慎選擇。

此外，認(rèn)知行為療法（CBT）結(jié)合使用音樂療法[48]、催眠療法、針灸療法以及使用薰衣草油香熏療法[49]等，以各種形式改變認(rèn)知、全身放松和增加患者對牙科治療的控制感的技術(shù)也是有效的，但這些干預(yù)措施尚需在隨機試驗中進(jìn)一步驗證其療效[50]。

三、小結(jié)

在牙科焦慮癥的治療中，如果患者不能對心理治療干預(yù)措施做出反應(yīng)并與其配合，不愿意接受這些類型的治療，或者患者是程度更重的牙科恐懼癥，應(yīng)尋求藥物治療，如鎮(zhèn)靜或全身麻醉[51]；但是考慮到使用氧化亞氮和氧氣作為吸入鎮(zhèn)靜劑時，所需的各種軟硬件條件和副作用，心理治療作為一種非侵入性的心理干預(yù)療法，由于其更好的適用范圍和無副作用，而成為最為優(yōu)選的方法[52]。心理治療已被證明可以減少牙科治療焦慮，幫助患者接受常規(guī)牙科治療，減少藥物使用[53]。

在各種心理治療中，廣為接受的是認(rèn)知行為療法，是目前治療牙科焦慮癥和恐懼癥最為成功和廣為接受的心理治療。認(rèn)知策略旨在改變和重構(gòu)負(fù)面認(rèn)知的內(nèi)容，并加強對負(fù)面想法的控制。此外，有針對性地處理過去不良牙科治療記憶的治療也可以幫助牙科焦慮癥患者[51]。臨床醫(yī)生可以積極探索患者的痛苦經(jīng)歷，幫助患者重新評估威脅，將他們的注意力轉(zhuǎn)移到改善與牙醫(yī)之間的溝通上來[52]。通過心理干預(yù)減少牙科焦慮程度，并增加牙科焦慮癥患者接受牙科治療的可能性，提高患者的配合性及對口腔治療的滿意度[53-54]。