1例高血脂急性胰腺炎合并酮癥酸中毒患者的多學科協(xié)作護理*

楊潔鳳，陳湘玉，王倩，楊華

（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇南京，210008）

高血脂是急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的第三大病因［1］，當血清甘油三酯（triglyceride，TG）≥11.3 mmol/L 時可誘發(fā)，稱為高脂血癥性急性胰腺炎（hyperlipidemiaacute pancreatitis，HLAP）［2］。隨著人們飲食結構的西方化，HLAP 的發(fā)病率逐年上升［3］，其發(fā)病機制復雜、臨床癥狀不典型，與其他病因所致的AP 相比，疾病嚴重程度和并發(fā)癥發(fā)生率更高［4］，是消化內(nèi)科急危重癥之一。HLAP 患者由于胰島β 細胞遭受破壞、胰島素分泌減少，可發(fā)生嚴重的糖、脂代謝紊亂，生成大量酮體蓄積于血液中引起酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）［5］。HLAP 合并DKA 起病兇險、病情變化快，伴有持續(xù)器官功能衰竭時病死率可高達30%～50%［6］，給治療和護理帶來較大挑戰(zhàn)。多學科團隊（multidisciplinary team，MDT）協(xié)作是當今重要的診療護理模式［7］，其為危重患者的搶救和護理提出了一種新的思路，即由疾病涉及的各?？漆t(yī)護人員形成協(xié)作小組，整合醫(yī)療資源、 優(yōu)化診療策略共同為患者提供及時有效的個性化綜合服務，從而改善患者預后和生存質(zhì)量［8］。2018年7月本科收治1例高脂血癥性急性胰腺炎合并酮癥酸中毒患者，經(jīng)消化科醫(yī)師、消化?？谱o士、危重癥?？谱o士、血液凈化?？谱o士、 營養(yǎng)?？谱o士等多學科協(xié)作團隊進行聯(lián)合治療和護理，最終患者痊愈出院，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 病例介紹

患者男，47 歲，因全腹持續(xù)性脹痛伴惡心嘔吐2 d 后急診收住消化科重癥監(jiān)護病房。入院查體：脈搏每分鐘128 次，呼吸每分鐘27 次，血壓92/50 mmHg。患者上腹及中腹部壓痛，疼痛評分［9］3 分，腸鳴音每分鐘1～2 次。急診實驗室檢查：血葡萄糖43.59 mmol/L，甘油三酯16.40 mmol/L，淀粉酶384 U/L，脂肪酶1041 U/L；血清肌酐226μmol/L。血氣分析:pH 7.26，PaCO227mmHg，HCO3-12.1mmol/L、血清鈉離子129mmol/L；尿葡萄糖陽性（++++），尿酮體（++）。腹部CT：胰尾部腫大、周圍脂肪間隙大量滲出；APACHE-II 評分［10］17 分。主要診斷：重癥急性胰腺炎、酮癥酸中毒、高血脂。

入院時患者血糖、血脂異常增高，血壓降低，呼吸、心率增快，為避免發(fā)生低血容量性休克，入院后立即予液體復蘇、靜脈泵入胰島素等搶救措施。入院4 h 患者持續(xù)尿量＜0.5mL /（kg·h），提示急性腎功能不全，緊急行床旁連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）。入院第2 天患者血清甘油三酯降至11.87mmol/L，血酮轉(zhuǎn)陰，停血漿置換，繼續(xù)行靜脈血濾；入院第3 天患者腸鳴音4～5 次/min、有排便排氣，予腸內(nèi)營養(yǎng)支持；入院第4d 復查血甘油三酯7.94mmol/L，血氣分析pH 7.41、HCO3-22.8mmol/L，停靜脈血濾，繼續(xù)予抑酸護胃、抑酶、抗炎、改善微循環(huán)等治療；第40天患者出院。

2 護理

2.1 急性期護理

2.1.1 目標導向性液體復蘇的多學科協(xié)作護理該例患者入院時平均動脈壓64mmHg、心率每分鐘128 次、 血乳酸濃度 （blood lactate concentration，BLC）6.9 mmol/L、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）4 cmH2O，提示有效血容量嚴重不足?？焖傺a液擴容是高脂血癥性急性胰腺炎合并酮癥酸中毒患者急診搶救的首要舉措［11］，但補液過度、過快可引發(fā)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和腹腔間隔室綜合征，增加患者死亡率，因此應進行目標導向性液體復蘇［12］，復蘇目標為維持患者心率于80～110 次/min、尿量≥0.5mL /（kg·h）、平均動脈壓≥65mmHg。為保障患者安全，又能迅速擴充血容量、糾正組織缺氧、維持水電解質(zhì)平衡，該例患者入院后消化科醫(yī)師、危重癥?？谱o士、消化?？谱o士立即組成快速反應協(xié)作小組，小組成員迅速評估患者病情，共同為其制訂液體復蘇策略，消化?？谱o士和危重癥專科護士在液體復蘇過程中分工協(xié)作，快速識別患者病情變化并迅速處理，提高急救效率。液體復蘇策略： ①輸液速度：5～6 mL /（kg·h），患者體重90Kg，即予500 mL/h 靜脈補液，使用靜脈輸液泵準確控制、調(diào)節(jié)滴速。②輸液順序：由于患者血糖升高，機體處于高滲狀態(tài)，血鈉水平低于正常，首先給予生理鹽水以彌補鈉離子的丟失，隨后予平衡鹽液乳酸鈉林格以糾正代謝性酸中毒、 平衡電解質(zhì)。擴容達標后，遵醫(yī)囑使用血漿白蛋白等膠體液調(diào)控體液分布，改善組織間隙水腫。③病情監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護、中心靜脈壓監(jiān)測，準確記錄每小時尿量。觀察患者有無呼吸急促、腹痛、腹脹、腹壁緊張等心臟負荷增加或持續(xù)急性腹腔高壓的表現(xiàn)，判斷液體復蘇是否過快、 過度，并根據(jù)中心靜脈壓、平均動脈壓、心率、尿量等指標判斷補液是否達標。2h 后患者晶體補液量達1000 mL，減慢補液速度為250mL/h，并交替使用白蛋白等膠體液。4h后患者共補液1500mL，平均動脈壓回升至72mmHg，心率降至98 次/分，CVP 6cm H2O，血流動力學趨于穩(wěn)定，但患者入院4h 總尿量僅為50mL，平均＜0.5 mL /（kg·h），提示并發(fā)急性腎功能衰竭，遵醫(yī)囑行床旁連續(xù)性腎臟替代治療。

2.1.2 連續(xù)性腎臟替代治療的多學科協(xié)作護理治療HLAP 的關鍵是快速降低血脂水平［13］。該例患者血脂高達14.40mmol/L，且經(jīng)積極液體復蘇后，入院4h 總尿量僅為50mL，為快速有效地清除患者血液中過高的甘油三酯、胰酶及炎癥因子，排出機體內(nèi)代謝廢物，維護腎臟功能［14］，遵醫(yī)囑行床旁血漿置換（plasma exchange，PE）+連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（continuous vena-venous hemofiltration，CVVH）聯(lián)合治療。由于連續(xù)性腎臟替代治療專科性強，操作復雜，治療中儀器報警、患者治療并發(fā)癥的發(fā)生率高，為保障治療安全和質(zhì)量，請血液凈化?？谱o士護理會診，由危重癥?？谱o士、消化?？谱o士、血液凈化?？谱o士組成多學科協(xié)作護理小組，危重癥?？谱o士和消化?？谱o士負責治療期間患者的一般護理、其他診療護理工作及病情監(jiān)測，血液凈化?？谱o士負責導管維護、 治療并發(fā)癥的預防和觀察。①病情監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、血氧和呼吸的動態(tài)變化趨勢，每30 min 測量并記錄血壓1 次。準確記錄每小時輸液量、尿量、胃腸減壓引流量，監(jiān)測體溫每2h1 次，遵醫(yī)囑行動脈血氣分析及凝血功能監(jiān)測。根據(jù)以上指標，血液凈化?？谱o士評估患者血容量、酸堿、水電解質(zhì)平衡情況，并調(diào)節(jié)超濾率，保障治療期間的精準液體管理，避免患者出現(xiàn)液體超負荷或過度清除。②導管維護：該例患者經(jīng)右股靜脈置管建立凈化通路，置管期間患者臥床休息，右下肢制動，由責任護士及血液凈化專科護士協(xié)助翻身2h/次，避免因患者自行改變體位使導管受牽拉、脫落而引起大出血；血液凈化?？谱o士負責治療前管路連接、灌注和預充，治療中觀察有無氣胸等血管通路相關性并發(fā)癥，觀察是否有空氣、滲血、血管通路或濾器堵塞等運行異常，監(jiān)測靜脈壓、動脈壓及跨膜壓力，判斷機器報警原因并及時處理；治療結束使用1000U/mL 肝素液進行凈化導管封管，防止堵塞及導管相關性感染。③并發(fā)癥的預防與觀察：血液凈化?？谱o士于治療前遵醫(yī)囑使用地塞米松5mg 預防過敏反應、靜脈注射葡萄糖酸鈣1g 預防低血鈣發(fā)生。治療中觀察有無皮膚瘙癢、蕁麻疹等過敏表現(xiàn)，有無口周、四肢末端麻木、刺痛或抽搐等低血鈣表現(xiàn)，觀察患者意識狀態(tài)，有無面色蒼白、頭暈、心悸、 出汗、心率加快等低血壓癥狀，觀察皮膚黏膜有無瘀點瘀斑，口鼻腔、消化道有無出血。

經(jīng)聯(lián)合治療和護理，患者入院次日患者血氣分析pH 7.39、HCO3-14.3mmol/L，酸中毒糾正，復查血甘油三酯降至11.87mmol/L，停血漿置換，繼續(xù)行靜脈血濾。患者連續(xù)性腎臟替代治療期間無導管相關性感染，無出血、低血壓、過敏反應、低血鈣等并發(fā)癥發(fā)生。

2.1.3 血糖監(jiān)測與管理 該例患者入院時靜脈血糖高達43.59mmol/L，末梢血糖使用血糖儀測不出，已發(fā)生酮癥酸中毒且合并有高脂血癥。為安全有效地降低血糖，同時降低血甘油三酯水平，在短時間內(nèi)逆轉(zhuǎn)酮癥，糾正酸中毒，遵醫(yī)囑使用小劑量中性胰島素持續(xù)靜脈泵入。此外，AP 患者胰島遭受破壞、應激、禁食、腸內(nèi)營養(yǎng)等因素也會引起血糖波動［15］，因此為該例患者進行疾病全程的動態(tài)血糖管理。其血糖管理方案：靜脈使用胰島素期間設定目標血糖水平為8～10mmol/L，遵醫(yī)囑采取不同的血糖監(jiān)測頻率，動態(tài)調(diào)整胰島素泵入劑量。①胰島素泵入劑量≥5 μ/h 時監(jiān)測血糖1 次/h，＜5 μ/h 時每2h 監(jiān)測血糖1 次。以下情況加測血糖：初次靜脈使用胰島素或調(diào)整胰島素劑量后0.5h、 予腸內(nèi)營養(yǎng)或進食后0.5h 進行腸內(nèi)營養(yǎng)同時應用胰島素時、停用腸內(nèi)營養(yǎng)后0.5h?；颊呷朐旱?0 天抽查血糖值波動于7～8.8mmol/L，停用靜脈胰島素。繼續(xù)每日監(jiān)測清晨空腹血糖、夜間睡前血糖，日間腸內(nèi)營養(yǎng)過程中每4h 測血糖1 次。住院期間該例患者血糖平穩(wěn)下降至6.5～7.8mmol/L，未發(fā)生異常波動。

2.2 恢復期護理

2.2.1 個性化營養(yǎng)支持的多學科協(xié)作護理 由營養(yǎng)師、營養(yǎng)?？谱o士、消化專科護士組成營養(yǎng)支持協(xié)作組，營養(yǎng)師為患者進行營養(yǎng)狀況和需求評估，制定個性化營養(yǎng)支持方案，患者經(jīng)口進食后由營養(yǎng)專科護士負責營養(yǎng)評估和飲食指導，消化專科護士負責營養(yǎng)支持方案的落實。①該例患者急性期先行腸外營養(yǎng)支持，由靜脈補充人血白蛋白、鈉鉀鎂鈣葡萄糖液滿足機體需要，因血甘油三酯高禁用脂肪乳劑［16］；②為促進腸道蠕動，消化?？谱o士予患者生大黃灌腸每天2 次； ③入院第3 天患者腸鳴音每分鐘4～5 次、肛門有排氣排便，開始行腸內(nèi)營養(yǎng)。為改善患者因禁用脂肪乳而造成的機體能量不足，同時避免加重胰腺炎病情，營養(yǎng)制劑選擇短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液。起初先經(jīng)鼻腸管試喂養(yǎng)葡萄糖氯化鈉溶液20 mL/h，患者耐受良好，于次日由腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵經(jīng)鼻腸管持續(xù)勻速泵入腸內(nèi)營養(yǎng)液，泵入速度從20mL/h 起，并根據(jù)患者耐受情況進行調(diào)節(jié)，逐步上調(diào)至100mL/h。該例患者體質(zhì)量指數(shù)＞28 Kg/m2，體型肥胖，故選擇低熱卡營養(yǎng)方案：能量供給10kcal/kg/d，持續(xù)3d，以改善患者營養(yǎng)代謝、促進病情恢復［17］，第4 天起逐步增加喂養(yǎng)量至預估能量需求值2000kcal/d。腸內(nèi)營養(yǎng)期間患者未發(fā)生腹痛、服瀉或嘔吐等不耐受癥狀，喂養(yǎng)量基本滿足患者營養(yǎng)需求。開放飲食后，由營養(yǎng)?？谱o士計算醫(yī)院提供的胰腺炎低脂飲食所含熱卡約為1050Kcal，患者恢復期需要的總熱量約為2200 Kcal，根據(jù)差值繼續(xù)給予1000mL 的腸內(nèi)營養(yǎng)液，以補充經(jīng)口攝入不足的部分，滿足機體需要，改善營養(yǎng)狀況。

2.2.2 健康教育和出院指導 高脂血癥性急性胰腺炎發(fā)病與生活方式和飲食結構密切相關。該例患者此次因與朋友聚會時大量飲酒、 吃燒烤后誘發(fā)胰腺炎入院，營養(yǎng)?？谱o士進一步評估患者入院前飲食狀況得知其平素好食用鹵肉、豬肝、烤鴨等高脂食物，好飲白酒，家中主要妻子做飯。出院前，營養(yǎng)專科護士協(xié)助消化?？谱o士為患者及其妻子進行低脂飲食、食物烹調(diào)指導，指出其既往飲食不當之處，告知高脂飲食和飲酒均為急性胰腺炎發(fā)病的危險因素，并發(fā)放高脂血癥性胰腺炎患者健康教育三折頁以供患者及家屬出院后閱讀參考。出院后1 個月責任護士隨訪，患者居家低脂飲食依從性較好，已戒酒，體重未明顯改變；出院后3個月隨訪，患者體力恢復良好，已重返工作崗位；出院后6 個月門診隨訪，患者體重降至80Kg，血脂、血糖控制良好。

3 討論

該例患者入院時存在血容量不足，嚴重糖、脂代謝紊亂、酮癥酸中毒等問題，入院后繼發(fā)急性腎功能衰竭，病情復雜、死亡風險高。護理過程中，應重點關注液體復蘇期間的病情監(jiān)測、 疾病全程的血糖動態(tài)監(jiān)測及管理、 早期個性化營養(yǎng)支持等問題；連續(xù)性腎臟替代治療非消化專科技術，治療期間與血液凈化專科護士協(xié)作，進行病情觀察、預防并發(fā)癥發(fā)生，對患者進行連續(xù)性評估和管理，共同保障治療安全有效是護理的難點問題。

4 小結

HLAP 合并DKA 時，病情兇險、 治療措施復雜、護理難度大，醫(yī)護聯(lián)動的多學科協(xié)作為此類患者安全有效的急救、 康復提供了新的診療護理模式。多學科協(xié)作護理團隊為個案患者進行全面的護理評估，動態(tài)監(jiān)測病情變化，根據(jù)疾病需要給予階段性的多學科協(xié)作護理干預，急性期為患者行液體復蘇、連續(xù)性腎臟替代治療等搶救措施，迅速降糖降脂、減輕炎癥，控制危及生命和臟器功能的兇險病情?；謴推谟鑲€性化營養(yǎng)支持，在疾病全程動態(tài)監(jiān)測、管理血糖，從護理專業(yè)的角度為患者的診療質(zhì)量和安全保駕護航。