破解失能人員護(hù)理難題 促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展
——記嘉興市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度構(gòu)建及探索

陳 賢 本刊記者

近日，民政部發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步擴(kuò)大養(yǎng)老服務(wù)供給 促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)消費(fèi)的實(shí)施意見》，明確擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，鼓勵發(fā)展商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品，建立完善多層次保障體系，滿足多元化照護(hù)需求。早在2016年6月，人力資源社會保障部就發(fā)布《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，探索建立以社會互助共濟(jì)的方式為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供資金或服務(wù)保障的社會保險(xiǎn)制度。該指導(dǎo)意見提出的試點(diǎn)目標(biāo)是利用1至2年試點(diǎn)時(shí)間積累經(jīng)驗(yàn)，力爭在“十三五”期間基本形成適應(yīng)我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度政策框架。如今三年過去了，長期護(hù)理險(xiǎn)運(yùn)行情況如何，是否已經(jīng)試點(diǎn)出可復(fù)制、可借鑒、可推廣的經(jīng)驗(yàn)？記者近日走訪了浙江省嘉興市長期護(hù)理保險(xiǎn)的全流程運(yùn)營主體。

一、應(yīng)對老齡化，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合推動長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)

作為應(yīng)對人口老齡化、健全社會保障體系的重要制度安排，長期護(hù)理保險(xiǎn)最初在上海、江西上饒、浙江寧波等15個(gè)城市開展試點(diǎn)。據(jù)嘉興市醫(yī)保局副局長王保國介紹，嘉興既不是全國的試點(diǎn)，也不是浙江的試點(diǎn)，而是自加壓力、自告奮勇地探索開展這一制度。

據(jù)了解，2016年底，嘉興市60歲以上人口88.25萬，占全部戶籍人口的25%，80歲以上人口約12.5萬。2018年底，嘉興市60歲以上人口占比上升到26.4%，而同期全國的這一比例是17.9%，嘉興高出了近9個(gè)百分點(diǎn)。2016年6月，民政部與原國家衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于確定第一批國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位的通知》，嘉興市被列為首批全國50個(gè)國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位之一。通過醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)來推動完善養(yǎng)老服務(wù)體系，于是，探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度就自然而然成為嘉興市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)的重點(diǎn)任務(wù)。

2017年6月嘉興市政府發(fā)布的《嘉興市長期護(hù)理保險(xiǎn)暫行辦法》定義其長護(hù)險(xiǎn)是“以社會互助共濟(jì)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的方式籌集資金，對經(jīng)評估達(dá)到一定護(hù)理需求等級的長期失能人員，為其基本生活護(hù)理和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供基本保障的社會保險(xiǎn)制度”。長期護(hù)理保險(xiǎn)參保人員按照規(guī)定辦理參保繳費(fèi)后，自享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇起，同時(shí)享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。經(jīng)核準(zhǔn)的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)可選擇長期24小時(shí)連續(xù)護(hù)理、定期上門居家護(hù)理的方式開展服務(wù)。在失能等級評定方面，嘉興市根據(jù)國內(nèi)外通行的巴氏量表、卡式評分、老年人能力評估標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理分級標(biāo)準(zhǔn)等，結(jié)合生理學(xué)、病理學(xué)、康復(fù)學(xué)制定當(dāng)?shù)厥艿燃壴u定標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也建立了失能等級評定專家?guī)?，組建了專業(yè)化的評估團(tuán)隊(duì)，失能等級標(biāo)準(zhǔn)由評定專家采集臨床數(shù)據(jù)，并納入系統(tǒng)自動生成，經(jīng)公示無異議后作為長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的享受依據(jù)。

截至2019年8月31日，嘉興市共有400萬人參保長期護(hù)理保險(xiǎn)，其中職工231萬人，城鄉(xiāng)居民169萬人；申請失能評定的共有15508人，在完成評定的14151人中，重度失能人員11118人，占評定人數(shù)的78.5%。目前已有9505名重度失能人員開始享受長期護(hù)理保險(xiǎn)給付，其中在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及殘疾人托養(yǎng)機(jī)構(gòu)等定點(diǎn)機(jī)構(gòu)接受服務(wù)的2670人，居家護(hù)理的6835人，選擇居家護(hù)理的占比71.9%。王保國介紹稱，以服務(wù)全覆蓋為目標(biāo)，按照每個(gè)鎮(zhèn)（街道）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)各一家的布局要求，目前全市已確定177家定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，包括醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、殘疾人托養(yǎng)機(jī)構(gòu)，還有一些上門護(hù)理機(jī)構(gòu)，可以做到全市養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)同城互認(rèn)，極大地便利了市民需求。

二、參保全民化，給付方式可按需選擇

考慮到城鄉(xiāng)均衡發(fā)展，嘉興市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度主張參保全民化。而且，所有參保人員戶籍不分城鄉(xiāng)、年齡不分長幼，在籌資和給付上實(shí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前其籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年120元，其中個(gè)人繳30元，另外90元由醫(yī)保統(tǒng)籌基金和財(cái)政來補(bǔ)充。給付金額或接受護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容則依據(jù)參保人被評定的失能等級而定，其中護(hù)理服務(wù)根據(jù)護(hù)理需求設(shè)定了基本服務(wù)項(xiàng)目，涵蓋飲食起居、日常照料、護(hù)理活動等，同時(shí)也為下一步的精細(xì)化管理做鋪墊。

王保國介紹稱，長期護(hù)理保險(xiǎn)設(shè)計(jì)的初衷是以勞務(wù)形式提供服務(wù)，在具體落實(shí)中也結(jié)合了實(shí)際，以勞務(wù)為主、貨幣為輔、實(shí)物為補(bǔ)充。嘉興市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度則三種兼而有之，促進(jìn)養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)的發(fā)展，培育護(hù)理服務(wù)力量，同時(shí)滿足不同狀態(tài)失能人員及其家庭的需要。比如，失能人員若在家里接受護(hù)理服務(wù)，長護(hù)險(xiǎn)的給付方式為“勞務(wù)+實(shí)物+貨幣”，其中貨幣用購買第三方服務(wù)；結(jié)合失能人員的需求，若選擇由專業(yè)護(hù)理人員上門護(hù)理的同時(shí)，由其家屬提供護(hù)理服務(wù)，給付方式則可以采取“實(shí)物+貨幣”，原本用于購買第三方服務(wù)的那部分金額則支付給家屬。

若選擇入住定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，包括養(yǎng)老院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等，由醫(yī)保部門跟機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，失能人員把超出長護(hù)險(xiǎn)給付限額的需自己負(fù)擔(dān)的部分支付給入住機(jī)構(gòu)即可。目前的給付標(biāo)準(zhǔn)，對于需長期24小時(shí)連續(xù)護(hù)理的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為2400元/月，定點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和殘疾人托養(yǎng)機(jī)構(gòu)為3000元/月；定期上門居家護(hù)理為1200元/月，其中600元上門服務(wù)、300元護(hù)理耗材，還有300元給近親屬作為其勞務(wù)報(bào)酬。

長護(hù)險(xiǎn)制度作為增進(jìn)民生福祉、讓失能人員生活更有尊嚴(yán)的根本任務(wù)，應(yīng)該把群眾的滿意作為最基本的評判標(biāo)準(zhǔn)，回應(yīng)群眾的呼聲，解決群眾的需求。采訪過程中記者了解到，嘉興市醫(yī)保局堅(jiān)持在操作層面把握一個(gè)“活”字，適當(dāng)?shù)卦诓僮髦凶鲆恍┪⒄{(diào)，比如居家護(hù)理給付中的護(hù)理耗材部分的300元，制度設(shè)計(jì)之初是以實(shí)物形式發(fā)放，現(xiàn)階段在實(shí)踐中是用貨幣形式發(fā)放，自行購買，解決了政府統(tǒng)一采購與實(shí)際使用者的需求不匹配的矛盾。

三、護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化，有力促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展

截至目前的運(yùn)行情況顯示，嘉興市長護(hù)險(xiǎn)制度有效緩解了失能人員家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)了群眾獲得感、幸福感，同時(shí)有力促進(jìn)了當(dāng)?shù)鼐蛹易o(hù)理產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。在申領(lǐng)長期護(hù)理保險(xiǎn)給付的重度失能人員中，有70%以上的失能人員是居家護(hù)理的。嘉興市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹稱，在長護(hù)險(xiǎn)制度建立之前，當(dāng)?shù)靥峁┥祥T服務(wù)的專業(yè)機(jī)構(gòu)、專門人員領(lǐng)域幾乎是空白。就嘉興市本級的護(hù)理力量來看，居家機(jī)構(gòu)護(hù)工從2018年0人到2019年的157人，護(hù)理隊(duì)伍在政策引導(dǎo)下已初具規(guī)模，積極推動了當(dāng)?shù)仞B(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展。

以2018年7月成立的嘉興福壽康醫(yī)養(yǎng)健康管理有限公司為例，該公司是福壽康（上海）醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)有限公司投資的全資子公司，沿用其總公司的經(jīng)營模式和運(yùn)營方式，與嘉興長期護(hù)理險(xiǎn)的服務(wù)要求相結(jié)合，目前是嘉興市長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、嘉興市本地長護(hù)險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)培訓(xùn)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。截至今年6月底，嘉興福壽康服務(wù)長護(hù)險(xiǎn)客戶已經(jīng)超過500人，累計(jì)服務(wù)37500人次。

當(dāng)?shù)貙τ谏祥T護(hù)理模式非常認(rèn)可。一位因腦梗導(dǎo)致失能的83歲老人，平時(shí)由同樣年邁的妻子照顧。老人自2019年2月通過失能等級評定申請享受長期護(hù)理險(xiǎn)待遇以來，由定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)派護(hù)理員一周兩次上門護(hù)理。因老人認(rèn)知能力較差，且長期臥床導(dǎo)致肌肉萎縮，護(hù)理員根據(jù)護(hù)理計(jì)劃和實(shí)際情況，對老人進(jìn)行肌肉練習(xí)、關(guān)節(jié)活動度練習(xí)、生活自理能力訓(xùn)練，延緩其失能狀態(tài)惡化。同時(shí)，專業(yè)康復(fù)師會針對護(hù)理機(jī)構(gòu)派出的護(hù)理員的工作情況進(jìn)行回訪和指導(dǎo)，確保服務(wù)到位、準(zhǔn)確，真正做到“精準(zhǔn)、個(gè)性化、專業(yè)”的護(hù)理服務(wù)。家屬對護(hù)理服務(wù)公司和護(hù)理員都非常滿意。

四、醫(yī)保商保分工協(xié)作，不斷優(yōu)化完善長護(hù)險(xiǎn)制度

目前，嘉興市長期護(hù)理保險(xiǎn)采用醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)分工協(xié)作的工作模式。嘉興市醫(yī)保部門負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查和管理考核等工作，并為保險(xiǎn)公司提供必要的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)。保險(xiǎn)公司按照政策開展失能人員申請受理、失能等級評定、待遇支付結(jié)算及協(xié)助當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)定期、不定期進(jìn)行稽核檢查，與此同時(shí)，配合醫(yī)保部門推動長期護(hù)理保險(xiǎn)落地，提升機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，開發(fā)長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)平臺，為參保人及基層機(jī)構(gòu)提供線上申請、線上結(jié)算等服務(wù)。

據(jù)了解，嘉興市長期護(hù)理保險(xiǎn)全部采用泰康“泰照護(hù)”系統(tǒng)進(jìn)行業(yè)務(wù)處理及風(fēng)險(xiǎn)控制，每位參保人的護(hù)理情況由各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)通過長護(hù)險(xiǎn)專業(yè)系統(tǒng)進(jìn)行登記記錄，待遇結(jié)算，確保參保人待遇享受的及時(shí)性。其間由專業(yè)稽核人員采用定期和不定期的方式對定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)、參保人員家庭實(shí)地巡查，通過巡查發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)一步規(guī)范機(jī)構(gòu)服務(wù)，提升機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量。

目前運(yùn)行的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度中，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的矛盾還難以有效調(diào)和?？陀^來看，重度失能人員中大部分是由疾病導(dǎo)致的，在享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇之后疾病仍在身，仍然需要依賴醫(yī)療。王保國指出，醫(yī)保局作為管理者，要做到的最理想狀態(tài)是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，但又怕醫(yī)養(yǎng)不分，很難兩全其美，這是制度本身的矛盾。

2019年，李克強(qiáng)總理的政府工作報(bào)告和國務(wù)院辦公廳3月發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展意見》中明確提出了加快實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的要求，要推動這項(xiàng)工作，除了推動形成基本制度框架以外，還要建立完善養(yǎng)老服務(wù)的行業(yè)規(guī)范、行業(yè)監(jiān)管、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、職業(yè)技能等方面的配套政策制度。若長期護(hù)理保險(xiǎn)要更加深入實(shí)施，這些行業(yè)規(guī)范、行業(yè)監(jiān)管、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、職業(yè)培訓(xùn)等相關(guān)的建章建制工作都必須協(xié)同起來。目前，學(xué)界、業(yè)界對長期護(hù)理保險(xiǎn)仍處在研討與探索之中。作為新生事物，長期護(hù)理保險(xiǎn)制度需要在實(shí)踐中不斷地優(yōu)化、進(jìn)一步完善。