醫(yī)療行業(yè)相關(guān)利益者的矛盾分析及對(duì)策建議

□吳慧琴 賈婷妮 杜 甜

醫(yī)療改革的目的是公立醫(yī)院回歸醫(yī)療服務(wù)公益性，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平提升，逐步滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，真正緩解老百姓“看病難、看病貴”的問題。為了實(shí)行醫(yī)改目標(biāo)，國家出臺(tái)一系列相關(guān)政策及配套制度措施，這些政策和制度的落實(shí)，為推進(jìn)醫(yī)療改革發(fā)揮了重要作用。但在醫(yī)改過程中也出現(xiàn)了醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等相關(guān)部門之間各種矛盾疊加，導(dǎo)致了醫(yī)生、病人都產(chǎn)生一些不滿情緒，影響醫(yī)療行業(yè)健康發(fā)展。分析醫(yī)療行業(yè)各利益相關(guān)者的矛盾根源，實(shí)施有效措施，順利實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)，全面建設(shè)小康社會(huì)。

一、醫(yī)療行業(yè)相關(guān)利益者的矛盾分析

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的矛盾分析

1.醫(yī)保付費(fèi)制度引發(fā)的矛盾

醫(yī)保政策的合理性對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的引領(lǐng)作用非常明顯。病人現(xiàn)在門診看病除了慢性病按照一定比例報(bào)銷外，其余都是自費(fèi)，病人只有住了院才能享受醫(yī)保政策按照一定比例報(bào)銷。醫(yī)保政策不關(guān)注門診看病報(bào)銷問題，所以引發(fā)患者和醫(yī)生逆向選擇，小病大養(yǎng)，導(dǎo)致住院率大幅上升，引發(fā)了過度治療，同時(shí)也浪費(fèi)了有效寶貴的醫(yī)保經(jīng)費(fèi)，無論對(duì)患者還是醫(yī)保都產(chǎn)生了不利的影響。進(jìn)而導(dǎo)致三甲醫(yī)院住院床位緊張，出現(xiàn)“一床難求”的現(xiàn)象。

上述問題主要是醫(yī)保付費(fèi)制度導(dǎo)致的。醫(yī)保的管理從個(gè)人定額管理，到總額預(yù)付管理及現(xiàn)在開展的按病種付費(fèi)，即打包支付，超出部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)自負(fù)。其實(shí)這樣的管理雖然簡單、省事，有利于控制費(fèi)用，但不太科學(xué)，也是不切合實(shí)際的，實(shí)際效果并不好。

醫(yī)?？傤~預(yù)付制，是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在上一年度實(shí)際發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用總額，并在此基礎(chǔ)上來進(jìn)行增減，也就是說，上一年沒有用完，就意味著下一年度醫(yī)保的總額將會(huì)減少，這就促使醫(yī)?？傤~沒有用完的醫(yī)院，突擊使用醫(yī)保經(jīng)費(fèi)，以維持下一年度的醫(yī)保總額，這種付費(fèi)制度在一定程度上加劇了醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的不足。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)雙面管理引發(fā)的矛盾

醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門一方面限制醫(yī)保預(yù)算總額，另一方面又不準(zhǔn)推諉拒收病人，從而將醫(yī)保經(jīng)費(fèi)不足的矛盾，下放到醫(yī)院和醫(yī)生身上。每年年末，是一些醫(yī)院最難熬的時(shí)候，因?yàn)獒t(yī)保的預(yù)算總額用完了，如果超出預(yù)算總額醫(yī)保機(jī)構(gòu)是不會(huì)支付總額以外費(fèi)用的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要自己承擔(dān)這筆費(fèi)用。而不得不找各種理由，不收或者少收病人。面對(duì)病人有病不能住院，要住就只能自費(fèi)住院，勢必會(huì)引起投訴，因此，醫(yī)生只有選擇自己掏腰包首先給病人治病，長久以往，醫(yī)生也難以承受。

醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的不足和人民群眾對(duì)醫(yī)療需求日益增長的矛盾是問題的根源，我們深知，要管好醫(yī)保是一件不容易的事情，但是，如果管到病人有病不能住院，這也就暴露出醫(yī)保經(jīng)費(fèi)管理上的問題。

3.醫(yī)療保障發(fā)展不平衡和不充分引發(fā)的矛盾

目前醫(yī)保病人種類繁多，即：省醫(yī)保、市醫(yī)保、鐵路醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、公費(fèi)醫(yī)療等等，不僅全國醫(yī)保病人使用醫(yī)保目錄和病人報(bào)銷比例各不相同，一個(gè)省或一個(gè)市享受的醫(yī)保待遇也不同，醫(yī)療待遇分配不公，這就是不同制度之間、不同地區(qū)之間、不同人群之間，在保障范圍、保障水平、保障服務(wù)等方面依然存在不平衡、不充分的矛盾。病人產(chǎn)生一種不平衡心里。病人看病正常應(yīng)該“因病施治”，但現(xiàn)在醫(yī)保病人“因保施治”。進(jìn)而給醫(yī)生也帶來很大負(fù)擔(dān)，即醫(yī)生除了給病人看好病外、還要考慮病人種類、熟悉各種醫(yī)保目錄、病人用藥、檢查是否在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)、還要給醫(yī)保病人算賬確認(rèn)醫(yī)保病人是否有錢、醫(yī)保資金是否有結(jié)余等等。醫(yī)生、病人都產(chǎn)生一些不滿情緒。

4.醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在新的診療項(xiàng)目、新技術(shù)對(duì)接方面之間的矛盾

醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加了新的診療項(xiàng)目、新技術(shù)后通過向發(fā)改委、衛(wèi)生健康委員會(huì)進(jìn)行申報(bào)申批后就可以增加收費(fèi)代碼進(jìn)行收費(fèi)，但新的診療項(xiàng)目、新技術(shù)項(xiàng)目需要與醫(yī)保目錄對(duì)應(yīng)，但在對(duì)應(yīng)過程中有時(shí)會(huì)產(chǎn)生一些分歧，很長一段時(shí)間對(duì)應(yīng)不上，病人計(jì)不了費(fèi)影響出院，進(jìn)而病人產(chǎn)生不滿意情緒，投訴增加。

（二）政府部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的矛盾分析

1.醫(yī)療服務(wù)的“公益性”與財(cái)政政策支持不足之間的矛盾

一方面，政府醫(yī)改強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的“公益性”，讓公立醫(yī)院高舉“救死扶傷”旗幟為病人服務(wù)；另一方面，醫(yī)院在“救死扶傷”為病人進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)過程中，經(jīng)常會(huì)產(chǎn)生一些無名氏及一些特殊原因無人負(fù)擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)的情況，但公立醫(yī)院必要的財(cái)政支持始終沒能落實(shí)到位。

改革中推出的一系列舉措，如：取消藥品加成、醫(yī)院大型設(shè)備檢查降價(jià)、壓縮公立醫(yī)院中特需醫(yī)療的比例在10%以下、各醫(yī)院間檢驗(yàn)、影像檢查互認(rèn)、取消點(diǎn)名手術(shù)費(fèi)等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入由政府投入、藥品加成、醫(yī)療服務(wù)收入三條線變?yōu)檎度?、醫(yī)療服務(wù)收入兩條線。如果政府不同時(shí)增加投入，醫(yī)院為了生存仍要尋找新的補(bǔ)償途徑，為彌補(bǔ)降價(jià)造成的經(jīng)濟(jì)損失而選擇增加數(shù)量，其結(jié)果會(huì)使醫(yī)院經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償不足的矛盾更加激化，不僅會(huì)挫傷公立醫(yī)院發(fā)展的積極性，更難以解決百姓看病貴和看病難的問題，還會(huì)削弱已經(jīng)形成并日益增長的高端醫(yī)療消費(fèi)市場，致使更多的公眾對(duì)公立醫(yī)院和政府不滿。

系列醫(yī)改措施顯現(xiàn)歷史積淀深層次矛盾。大型公立醫(yī)院現(xiàn)有大批陳舊甚至是破舊的房屋、設(shè)備需要維修、更新，高水平人才的待遇難以維持，一些大醫(yī)院背負(fù)著大量貸款和債務(wù)等，這些問題都需要在經(jīng)費(fèi)不斷增長的同時(shí)逐步加以解決，如果沒有適當(dāng)增加財(cái)政投入，醫(yī)院內(nèi)部穩(wěn)定將成為最大的問題。

2.公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目政府指導(dǎo)價(jià)與醫(yī)院購買消耗品市場定價(jià)之間的矛盾

社會(huì)上的各種服務(wù)收費(fèi)價(jià)格、人員工資等，都在隨著市場變化、價(jià)格指數(shù)變化、GDP 增長等方面不斷進(jìn)行調(diào)整，但公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格實(shí)行的是政府指導(dǎo)價(jià)，山西省級(jí)公立醫(yī)院現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格執(zhí)行的是山西省省級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格（2017 版）。山西省從2005年至2017年醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整了一次，調(diào)整遲緩。2017年主要取消藥品加成后進(jìn)行的調(diào)整，調(diào)整原則是“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”，即把取消藥品加成的部分通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來進(jìn)行補(bǔ)償。醫(yī)院購進(jìn)的藥品、耗材等各種消耗成本實(shí)行的是市場定價(jià)。

公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格實(shí)行的是政府指導(dǎo)價(jià)與醫(yī)院購買的藥品、耗材等各種消耗成本實(shí)行的是市場定價(jià)之間的矛盾，導(dǎo)致醫(yī)療收入與醫(yī)療支出不配比，出現(xiàn)倒掛現(xiàn)象。

（三）主管部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的矛盾分析

隨著人社部發(fā)［2017］15 號(hào)《人力資源社會(huì)保障部關(guān)于印發(fā)〈國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2017年版）〉的通知》和晉人社廳發(fā)［2017］23 號(hào)≤關(guān)于將36 種藥品納入國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄乙類范圍的通知≥≤關(guān)于規(guī)范部分價(jià)格昂貴醫(yī)保藥品使用管理的通知≥的發(fā)布，醫(yī)保部門把36 種高價(jià)藥品納入了醫(yī)保報(bào)銷，門診大額疾?。ㄩT診慢性病）實(shí)行門診、藥店定點(diǎn)供藥管理。這是許多大病患者翹首以盼的大好事，醫(yī)保給病人帶來了福音，現(xiàn)在門診慢性病人不斷增加使門診藥費(fèi)增加，藥占比增加，這與國家衛(wèi)生計(jì)生委要求藥占比控制在30%以下作為醫(yī)改重要的考核指標(biāo)發(fā)生矛盾。許多地區(qū)的衛(wèi)生部門對(duì)醫(yī)院“藥占比”控制立下了軍令狀，如果哪家醫(yī)院的“藥占比”控制不到30%以下，醫(yī)院就要通報(bào)、醫(yī)院院長要進(jìn)行問責(zé)。在這種情況下，最后把矛盾都指向醫(yī)院，醫(yī)院處于舉步維艱的地步。

1.考核藥占比與合理用藥引發(fā)的矛盾

藥占比30%作為醫(yī)改重要的考核指標(biāo)，藥占比考核目的是控制醫(yī)院用藥，出發(fā)點(diǎn)是好的?，F(xiàn)在實(shí)行分級(jí)診療后三甲醫(yī)院主要收治急危重、疑難病人，所以不同醫(yī)院一刀切30%不合理，應(yīng)該區(qū)分不同等級(jí)醫(yī)院分類制定。許多醫(yī)院簡單粗暴考核科室，藥占比考核引發(fā)了合理用藥的問題。由于藥占比計(jì)算只扣除了中草藥，衛(wèi)材沒有扣除，各地的醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格定價(jià)也不一致，導(dǎo)致醫(yī)生為了降低藥占比，多開檢查，多做治療，讓患者到藥店取藥，導(dǎo)致患者投訴增加，患者個(gè)人自付比例下降，但個(gè)人自付的絕對(duì)值提高了，所以患者真正醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)并沒有有效降低。

2.考核耗材比與醫(yī)療質(zhì)量引發(fā)的矛盾

百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料費(fèi)用控制在20 元以下，初期醫(yī)改在考核藥占比時(shí)，沒有扣除耗材，刺激了使用科室多用價(jià)格高的耗材降低藥占比，導(dǎo)致了藥占比下去了，耗材比上來了，摁下葫蘆起了瓢，目前加大了耗材比考核力度，出現(xiàn)了為了控制耗材比，各家醫(yī)院采取了很多措施，但是引發(fā)了醫(yī)生的不滿，擔(dān)心醫(yī)療質(zhì)量安全，出現(xiàn)推諉病人現(xiàn)象，關(guān)鍵是沒有解決醫(yī)務(wù)人員正向價(jià)值補(bǔ)償。

3.考核耗材比與新技術(shù)項(xiàng)目引發(fā)的矛盾

2017年11月10日國家發(fā)展改革委公布《關(guān)于全面深化價(jià)格機(jī)制改革的意見》，對(duì)未來三年價(jià)格改革進(jìn)行了系統(tǒng)謀劃和全面部署。意見中提出要“鞏固取消藥品加成成果，進(jìn)一步取消醫(yī)用耗材加成，優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”。加快新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目受理審核，促進(jìn)醫(yī)療新技術(shù)研發(fā)應(yīng)用。由于技術(shù)進(jìn)步、衛(wèi)生材料產(chǎn)品升級(jí)、進(jìn)口衛(wèi)材份額加大，人民對(duì)醫(yī)療質(zhì)量需求提高等多種因素導(dǎo)致耗材供給旺盛。三級(jí)甲等醫(yī)院重、危病人多更需要新技術(shù)、新的進(jìn)口衛(wèi)材份額加大，所以考核醫(yī)院耗材比與新技術(shù)項(xiàng)目之間產(chǎn)生了矛盾。

4.醫(yī)療收入增長限額與國家有關(guān)政策不諧調(diào)引發(fā)的矛盾

每年主管部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核的醫(yī)療收入增長不能大于10%，但是國家要提高醫(yī)務(wù)人員的待遇多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，二者產(chǎn)生矛盾。

國家考核醫(yī)院要求醫(yī)療收入增長指標(biāo)不能超過10%，但醫(yī)療收入增長有許多原因，上級(jí)主管部門在考核時(shí)要區(qū)分醫(yī)療收入增長大于10%的原因，是工作量增加還是工作量沒有增加而收入增加，不能一刀切來對(duì)待。

醫(yī)院是經(jīng)濟(jì)體，是差額事業(yè)單位，財(cái)政補(bǔ)助占醫(yī)院收入很少一部分。因?yàn)殡S著醫(yī)療環(huán)境的改善，醫(yī)療科技的進(jìn)步，醫(yī)務(wù)人員待遇的提高，醫(yī)院的成本消化壓力巨大，原來的三個(gè)收入渠道，變成兩個(gè)收入渠道，即醫(yī)療收入和財(cái)政補(bǔ)助收入，醫(yī)?？刭M(fèi)，醫(yī)院收入遇到“天花板”，財(cái)政補(bǔ)助不能足額彌補(bǔ)，更加速了對(duì)收入的驅(qū)動(dòng)。

二、解決醫(yī)療行業(yè)矛盾的對(duì)策建議

順利實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)，要從大醫(yī)改與大健康來構(gòu)想。醫(yī)改必須首先跳出“與疾病無休止的抗?fàn)帯边@個(gè)誤區(qū)，不能僅僅停留在醫(yī)療（治?。┬l(wèi)生體制的改革，而應(yīng)該從大醫(yī)改與大健康來構(gòu)想，放大醫(yī)改的范圍，并從大處著眼，從戰(zhàn)略的高度對(duì)現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)模式和目標(biāo)方向進(jìn)行反思，重新考量保健養(yǎng)生、醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)德厚生在醫(yī)改中各自的地位和重要性，構(gòu)建包括環(huán)境健康、飲食健康、精神心里健康以及優(yōu)生優(yōu)育和健康行為等在內(nèi)的“大健康”保證系統(tǒng)或民生服務(wù)體系。在大醫(yī)改與大健康構(gòu)想的指導(dǎo)下，采取具體實(shí)施措施。

（一）政府部門發(fā)揮引導(dǎo)作用

一是政府部門充分認(rèn)識(shí)到政府是改革的主導(dǎo)者，在進(jìn)行醫(yī)改時(shí)，指導(dǎo)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，相互銜接，不要把矛盾最后都指向醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二是理清醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系，引導(dǎo)醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方擁有合同執(zhí)行的公平起點(diǎn)。三是政府要健全公立醫(yī)院相關(guān)的必要的財(cái)政支持政策，發(fā)揮公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的“公益性”，為全面建設(shè)小康社會(huì)奠定基礎(chǔ)。

（二）全面建立醫(yī)療保障體系

把解決這些不平衡、不充分的矛盾，作為全面建成醫(yī)療保障體系的著力點(diǎn)和工作重心。把基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體與多層次醫(yī)療保障協(xié)調(diào)發(fā)展起來，真正形成一個(gè)具有立體性、多層次性、有機(jī)性的醫(yī)療保障體系，健全完善統(tǒng)一的醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺(tái)，為人民群眾提供更加公平、便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務(wù)，而不僅僅是一個(gè)“單打獨(dú)斗”“孤立無援”的基本保障制度。

（三）醫(yī)保政策結(jié)合實(shí)際并適當(dāng)調(diào)整

各項(xiàng)醫(yī)改政策制定，要深入調(diào)查研究，多聽醫(yī)院管理一線的建議，醫(yī)院管理者積極主動(dòng)參與，結(jié)合不同醫(yī)院類別，制定差異性的藥占比、耗占比，使各項(xiàng)指標(biāo)制定更加科學(xué)合理；不斷提高新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床中的應(yīng)用，更好的滿足人民群眾對(duì)日益增長醫(yī)療服務(wù)的需求；上級(jí)主管部門在考核時(shí)要區(qū)分醫(yī)療收入增長大于10%的原因，是工作量增加還是工作量沒有增加而收入增加，不能一刀切來對(duì)待；在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下對(duì)合理用藥進(jìn)行考核更科學(xué)合理。

醫(yī)保政策在報(bào)銷方面應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況有所調(diào)整，即從住院報(bào)銷的思維，轉(zhuǎn)化為向門診傾斜，將門診就診費(fèi)用報(bào)銷與住院趨同，這樣就可以大大引導(dǎo)患者門診就醫(yī)，通過患者的選擇對(duì)引導(dǎo)住院進(jìn)行有效的約束。緩解三甲醫(yī)院“住院難”的問題。這樣一方面有利于解決“住院難”的問題，另一方面也有利于控制醫(yī)療費(fèi)用過度增長即“看病貴”的問題。

（四）合理控制與調(diào)整醫(yī)療服務(wù)行為

一是動(dòng)態(tài)調(diào)整公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)所為而不是動(dòng)態(tài)提價(jià)，主要從“三個(gè)方面進(jìn)行，即項(xiàng)目調(diào)整、定價(jià)形式調(diào)整、定價(jià)方式進(jìn)行調(diào)整”。但價(jià)格仍然制約醫(yī)院的發(fā)展，國家可以考慮根據(jù)價(jià)格指數(shù)變化對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，把價(jià)格調(diào)整也列入到發(fā)改委的動(dòng)態(tài)調(diào)整中去。二是源頭上控制藥品價(jià)格及耗材價(jià)格。藥品價(jià)格及耗材價(jià)格，醫(yī)院作為終端，雖然醫(yī)生具有壟斷促銷作用，但是價(jià)格問題并不是醫(yī)院所能控制的，都是政府部門制定的，所以為了把控醫(yī)療費(fèi)用，國家應(yīng)該從源頭上控制藥品價(jià)格及耗材價(jià)格。