頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)圍手術(shù)期腦、頸動(dòng)脈超聲的綜合評(píng)估

符策銳，許環(huán)清，蔣順娜

腦卒中臨床常見病因?yàn)轭i動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄以及閉塞，相關(guān)調(diào)查[1-2]指出，約30%缺血性腦卒中疾病是頸動(dòng)脈病變所致。頸動(dòng)脈重度狹窄通常由動(dòng)脈硬化斑塊引起，好發(fā)于中老年群體。頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy，CEA)屬于預(yù)防腦卒中常用手術(shù)方式，術(shù)中取出頸部血管之中的斑塊，解除因?yàn)榘邏K引起的血管狹窄，有效緩解腦缺血癥狀。為了減小手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，改善病人術(shù)后，需準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)與評(píng)估其腦血流動(dòng)力學(xué)。多項(xiàng)研究[3-4]表明，在超聲診斷技術(shù)快速發(fā)展背景下，其已經(jīng)在腦血流動(dòng)力學(xué)檢查方面得到成熟且廣泛應(yīng)用。本文以60例接受CEA治療病人為研究對(duì)象，探討CEA圍手術(shù)期經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial Doppler，TCD)與頸動(dòng)脈超聲的綜合評(píng)估?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年2月至2018年3月收治的60例接受CEA治療病人作為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前1周內(nèi)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查顯示為頸動(dòng)脈狹窄；(2)參照北美癥狀性頸動(dòng)脈切除試驗(yàn)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，病人頸動(dòng)脈狹窄率>70%或者具有癥狀者狹窄率<70%[5]；(3)接受TCD+頸動(dòng)脈超聲檢查后同意行CEA治療；(4)簽署本次研究知情同意書；(5)研究符合倫理委員會(huì)制定的審批標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴隨其他腦損傷疾病或者心肝腎功能障礙；(2)伴隨神經(jīng)系統(tǒng)疾病或者嚴(yán)重感染性疾??；(3)具有DSA或者TCD、頸動(dòng)脈超聲檢查禁忌證；(4)由于勁動(dòng)脈狹窄所處位置較高或者體質(zhì)原因不適合給予全身麻醉，不宜實(shí)施CEA治療方法。男43例，女17例，年齡42～78歲；有吸煙史36例，有飲酒史25例；并發(fā)癥情況：高血壓38例，高血脂癥21例，冠心病12例，糖尿病20例。

1.2 方法 術(shù)前DSA 檢查：選擇腹股溝韌帶下2 cm左右部位經(jīng)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，并在動(dòng)脈最明顯處予以局部麻醉，在血管之中插入導(dǎo)絲，采用造影機(jī)監(jiān)視確保導(dǎo)管位置正確，實(shí)施選擇性頸動(dòng)脈成像操作。造影期間，全程密切監(jiān)測(cè)病人各項(xiàng)生命體征，如果發(fā)生異常，必須及時(shí)處理。

術(shù)前TCD+頸動(dòng)脈超聲檢查：使用經(jīng)顱多普勒超聲儀(型號(hào)：德力凱EMS-9A)，采取脈沖波多普勒探頭(設(shè)置為1.6～2.0 MHz)，術(shù)前檢測(cè)病人兩側(cè)大腦半球動(dòng)脈具體血流動(dòng)力學(xué)變化情況，記錄收縮期峰值流速(PSV)、舒張期末流速(EDV)、平均速度(MV)以及脈動(dòng)指數(shù)(PI)。首先確定病人患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端、相應(yīng)分支沒有重度狹窄或閉塞現(xiàn)象，防止影響手術(shù)治療效果；檢查是否發(fā)生狹窄后低搏動(dòng)，深入分析側(cè)支循環(huán)具體開放支數(shù)以及潛在側(cè)支。利用頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)評(píng)估術(shù)側(cè)頸動(dòng)脈夾閉處理后，病人大腦中動(dòng)脈流速改變情況，并將術(shù)側(cè)大腦中動(dòng)脈MV降低40%作為臨界值，判定術(shù)中是否必須放置轉(zhuǎn)流管。采用彩超診斷儀(型號(hào)：日立二郎神)，其中探頭頻率設(shè)置為7～13 MHz。指導(dǎo)病人處于仰臥位，通過探頭掃查其頸總動(dòng)脈，仔細(xì)測(cè)量狹窄部位內(nèi)徑以及狹窄率。

術(shù)中TCD+頸動(dòng)脈超聲檢查：在全麻前，采取頭架將監(jiān)護(hù)探頭有效固定于病人雙側(cè)顳窗，當(dāng)發(fā)現(xiàn)清晰大腦中動(dòng)脈信號(hào)后，利用頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)，進(jìn)一步確認(rèn)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈為大腦中動(dòng)脈，將麻醉后5～10 min病人術(shù)側(cè)大腦中動(dòng)脈MV作為參考標(biāo)準(zhǔn)，仔細(xì)觀察狹窄近端頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈夾閉、開放以及轉(zhuǎn)流前后、完成手術(shù)之后血流參數(shù)，并采取微栓子檢測(cè)軟件進(jìn)行微栓子監(jiān)測(cè)，避免低灌注、高灌注或者微栓子脫落引起腦缺血或腦出血事件。

術(shù)后TCD+頸動(dòng)脈超聲檢查：術(shù)后1周采用TCD+頸動(dòng)脈超聲檢查方式檢測(cè)病人血流參數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前以DSA為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析頸動(dòng)脈超聲檢查頸動(dòng)脈狹窄率的準(zhǔn)確性，比較DSA與TCD對(duì)側(cè)支循環(huán)開放檢出率；比較病人術(shù)前、頸動(dòng)脈開放時(shí)、術(shù)后1周頸動(dòng)脈超聲檢查術(shù)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄部位內(nèi)徑與相關(guān)血流參數(shù)[PSV、EDV以及頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄段PSV/頸總動(dòng)脈PSV比值(PSVICA/PSVCCA)]，麻醉后5～10 min、頸動(dòng)脈開放時(shí)、術(shù)后1周TCD檢查術(shù)側(cè)與對(duì)側(cè)血流參數(shù)(PSV、EDV、MV、PI)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、 Kappa一致性檢驗(yàn)(Kappa值>0.4為具有一致性)、方差分析和q檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 頸動(dòng)脈超聲檢查頸動(dòng)脈狹窄率的準(zhǔn)確性 頸動(dòng)脈超聲檢查50%～69%狹窄率靈敏度66.67%(6/9)，特異度100.00%(51/51)，準(zhǔn)確性95.00%(57/60)(Kappa值=0.77)(見表1)。

2.2 DSA與TCD對(duì)側(cè)支循環(huán)開放檢出率比較 TCD對(duì)前交通動(dòng)脈開放檢出率為91.07%，后交通動(dòng)脈開放檢出率為85.96%，頸內(nèi)-頸外動(dòng)脈開放檢出率為87.50%(見表2)。

表1 頸動(dòng)脈超聲檢查頸動(dòng)脈狹窄率的準(zhǔn)確性(n)

表2 DSA與TCD對(duì)側(cè)支循環(huán)開放檢出率比較[n；百分率(%)]

2.3 圍手術(shù)期頸動(dòng)脈超聲檢查術(shù)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄部位內(nèi)徑與相關(guān)血流參數(shù)比較 術(shù)前頸動(dòng)脈超聲顯示狹窄部位管徑明顯變窄，并且血流速度較正常者升高，手術(shù)解除狹窄后通過頸動(dòng)脈超聲檢查發(fā)現(xiàn)術(shù)側(cè)血管狹窄有效解除，同時(shí)上下切緣內(nèi)膜獲得良好固定效果，管腔之中無內(nèi)膜漂浮等異常，血流通暢。頸動(dòng)脈開放時(shí)與術(shù)后1周PSV、EDV、PSVICA/PSVCCA均明顯低于術(shù)前(P<0.01)，狹窄部位內(nèi)徑明顯大于術(shù)前(P<0.01)(見表3)。

2.4 圍手術(shù)期TCD檢查術(shù)側(cè)與對(duì)側(cè)血流參數(shù)比較 病人頸動(dòng)脈開放時(shí)與術(shù)后1周患側(cè)PSV、EDV、MV、PI均明顯高于麻醉后5～10 min(P<0.01)(見表4)，且均恢復(fù)至正常水平；其中2例大腦中動(dòng)脈血流速度在基礎(chǔ)水平200%以上，為避免過度灌注，對(duì)狹窄近端頸總動(dòng)脈進(jìn)行重新夾閉，減小血壓值10～30 min，最后流速恢復(fù)。

表3 圍手術(shù)期頸動(dòng)脈超聲檢查術(shù)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄部位內(nèi)徑與相關(guān)血流參數(shù)比較

表4 圍手術(shù)期TCD檢查術(shù)側(cè)與對(duì)側(cè)不同時(shí)間點(diǎn)血流參數(shù)比較

3 討論

頸動(dòng)脈狹窄屬于臨床高發(fā)心血管疾病，通常和缺血性腦卒中發(fā)生存在密切聯(lián)系。頸動(dòng)脈狹窄可以影響病人全身系統(tǒng)，如果未及時(shí)接受治療，后果非常嚴(yán)重。CEA 主要為針對(duì)腦梗塞的一種預(yù)防性治療對(duì)策，為頸動(dòng)脈狹窄(主要指頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度>70%，或<70%但是會(huì)頻繁產(chǎn)生短暫性腦缺血癥狀或存在腦梗死疾病高危因素)、預(yù)防缺血性腦卒中以及恢復(fù)腦血供應(yīng)水平最有效治療方法[6-7]。術(shù)前評(píng)估能讓醫(yī)生了解病人頸動(dòng)脈病變程度，術(shù)中評(píng)估則能提高手術(shù)療效，并為術(shù)后預(yù)后準(zhǔn)確評(píng)估提供依據(jù)。故如何選擇便捷與可靠評(píng)估方式對(duì)病人臨床治療具有重要意義。頸動(dòng)脈血管病變檢測(cè)“金標(biāo)準(zhǔn)”為DSA，但其具有一定創(chuàng)傷性，比較容易引起血管痙攣以及斑塊脫落等各種并發(fā)癥，病人接受度較低[8-9]。

術(shù)前使用頸動(dòng)脈超聲，可了解血管狹窄所處部位與范圍，準(zhǔn)確評(píng)估狹窄程度。本組研究顯示，以DSA為“金標(biāo)準(zhǔn)”，頸動(dòng)脈超聲檢查50%～69%狹窄率靈敏度66.67%，特異度100.00%，準(zhǔn)確性95.00%，Kappa值>0.4，與賈凌云等[10]研究結(jié)論一致。說明術(shù)前采用頸動(dòng)脈超聲診斷頸動(dòng)脈狹窄率具有較高準(zhǔn)確性，與DSA檢查結(jié)果具有一致性。然而，如果頸動(dòng)脈廣泛狹窄、有鈣化斑塊遮擋、對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄或者呈心源性高血流表現(xiàn)，將使二維超聲檢查結(jié)果與實(shí)際流速不符，同時(shí)也有可能由于心排血量減少致狹窄部位血流速增加不明顯，最終對(duì)血管狹窄程度評(píng)估造成影響，這時(shí)候應(yīng)該重視PSVICA/PSVCCA，不能僅關(guān)注流速值，主要因?yàn)?PSVICA/PSVCCA能夠排除上述因素產(chǎn)生的影響[11-12]。反之，如果頸動(dòng)脈重度狹窄幾乎閉塞，由于流速已無法真實(shí)反映頸動(dòng)脈狹窄程度，必須重點(diǎn)參考狹窄管徑變化情況。本組研究中，頸動(dòng)脈超聲顯示，頸動(dòng)脈開放時(shí)與術(shù)后1周PSV、EDV、PSVICA/PSVCCA均明顯低于術(shù)前，狹窄部位內(nèi)徑明顯大于術(shù)前，提示CEA圍手術(shù)期使用頸動(dòng)脈超聲，可有效評(píng)估病人術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后患側(cè)狹窄處內(nèi)徑改變與血流參數(shù)恢復(fù)情況。有報(bào)道[13-14]指出，TCD檢查對(duì)行CEA治療病人具有重要價(jià)值及意義，其主要通過評(píng)估雙側(cè)半球具體血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)，同時(shí)與頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)結(jié)果相結(jié)合，了解顱內(nèi)側(cè)支血液循環(huán)狀態(tài)以及交通支開放情況。本組研究顯示，TCD對(duì)前交通動(dòng)脈開放檢出率高達(dá)91.07%，后交通動(dòng)脈開放檢出率高達(dá)85.96%，頸內(nèi)-頸外動(dòng)脈開放檢出率高達(dá)87.50%，表明術(shù)前TCD檢查可有效檢出病人側(cè)支循環(huán)開放情況。有研究表明，頸動(dòng)脈狹窄率處于70%～99%范圍的病人CEA治療后腦血流速率與術(shù)前相比明顯改善，從而證實(shí)CEA屬于預(yù)防腦缺血有效手段[15]。然而，因?yàn)轭i動(dòng)脈重度狹窄能夠?qū)е履X血管長(zhǎng)時(shí)間處于低灌注狀態(tài)，故開放已經(jīng)夾閉的頸動(dòng)脈，有的病人常會(huì)產(chǎn)生過度灌注現(xiàn)象，術(shù)中有效監(jiān)測(cè)對(duì)過度灌注預(yù)防具有重要意義。本組研究中，TCD檢查顯示，病人頸動(dòng)脈開放時(shí)與術(shù)后1周患側(cè)PSV、EDV、MV、PI均明顯高于麻醉后5～10 min，且均恢復(fù)至正常水平，與陳景云等[16]研究結(jié)論一致；60例病人中，2例術(shù)中大腦中動(dòng)脈血流速率嚴(yán)重高出基礎(chǔ)水平，為避免過度灌注，對(duì)狹窄近端頸總動(dòng)脈進(jìn)行重新夾閉，病人血流速率最終恢復(fù)。圍手術(shù)期TCD的應(yīng)用可有效評(píng)估病人血流參數(shù)情況，術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)能夠預(yù)防過度灌注事件，且為病人預(yù)后評(píng)估提供重要參考。

綜上，CEA圍手術(shù)期采取TCD+頸動(dòng)脈超聲檢查方式，能夠準(zhǔn)確評(píng)估病人術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后狹窄處內(nèi)徑改變與血流情況，為術(shù)后預(yù)后評(píng)估提供可靠依據(jù)，具有重要應(yīng)用價(jià)值。