術(shù)后低劑量丙泊酚維持麻醉對(duì)聲帶息肉摘除術(shù)病人血流動(dòng)力學(xué)及蘇醒期躁動(dòng)影響

李 真，祁 云

蘇醒期躁動(dòng)是全麻病人蘇醒期常見(jiàn)的問(wèn)題之一，躁動(dòng)機(jī)制目前尚未有定論，但多認(rèn)為與麻醉藥的劑量以及種類(lèi)有關(guān)[1-2]。蘇醒期躁動(dòng)不僅影響臨床工作的進(jìn)行，而且不利于病人傷口愈合，對(duì)于部分特殊部位的傷口，躁動(dòng)可能引起傷口出血，影響病人生命安全[3]。聲帶息肉是五官科常見(jiàn)的手術(shù)，雖然其手術(shù)時(shí)間并不長(zhǎng)，但需要與術(shù)者共用同一氣道，因此對(duì)麻醉的術(shù)中以及蘇醒期的管理要求較高[4]。丙泊酚是臨床常用的鎮(zhèn)靜藥物之一，相比于其他鎮(zhèn)靜藥物，丙泊酚具有起效快、代謝快、鎮(zhèn)靜作用確切的優(yōu)點(diǎn)。有學(xué)者[5-6]將丙泊酚應(yīng)用于全麻病人，發(fā)現(xiàn)其低劑量輸注能有效降低全麻蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生。為此，我們對(duì)100例聲帶息肉病人進(jìn)行研究，探討低劑量丙泊酚維持麻醉對(duì)聲帶息肉摘除術(shù)病人血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)及蘇醒期躁動(dòng)的影響，現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2016年2月收治的100例需行聲帶息肉摘除術(shù)的病人，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各50例。年齡22～52歲，體質(zhì)量53～75 kg，病程1～5年，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。2組病人性別、年齡、身高、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)，具有可比性。以上100例病人是由122例病人中篩選而來(lái)，其中15例病人不同意本研究，其余7例病人因在研究進(jìn)行過(guò)程中發(fā)生大出血、藥物過(guò)敏、中轉(zhuǎn)局麻等原因排除。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人及家屬知情并同意本研究。

表1 2組病人一般資料比較

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 體質(zhì)量50～80 kg；在我院喉鏡檢查確診為聲帶息肉；聲帶息肉未造成病人呼吸困難；未合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病；無(wú)藥物濫用史；無(wú)嚴(yán)重傳染性疾??；未合并嚴(yán)重呼吸及循環(huán)系統(tǒng)疾??；無(wú)酒精成癮史；紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)1或2級(jí)[7]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并哮喘或者上呼吸道慢性炎癥者；伴有呼吸系統(tǒng)的急性感染或者含有其他系統(tǒng)的感染者；對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者；術(shù)前1周服用精神刺激類(lèi)藥物；各種原因引起的凝血功能障礙者；中轉(zhuǎn)局麻者；圍手術(shù)期出現(xiàn)癲癇發(fā)作者；術(shù)中出現(xiàn)頑固性低血壓者；因各種原因無(wú)法完成本研究包含測(cè)評(píng)表者。

1.4 方法 對(duì)照組病人采用常規(guī)麻醉方案，麻醉誘導(dǎo)均為咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、丙泊酚1.0 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、維庫(kù)溴銨0.15 mg/kg，麻醉維持均采用七氟烷和丙泊酚復(fù)合麻醉，術(shù)中使用BIS監(jiān)測(cè)，并指導(dǎo)調(diào)控麻醉深度，BIS值控制在40～60之間。術(shù)中肌松藥根據(jù)TOF指數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)，手術(shù)結(jié)束前5 min停止藥物輸注，待病人達(dá)到拔管指征后后進(jìn)行拔管并監(jiān)測(cè)30 min后送入病房，密切監(jiān)測(cè)病人生命體征。觀察組病人術(shù)中麻醉過(guò)程與對(duì)照組相同，病人手術(shù)結(jié)束后緩慢給予靜脈注射丙泊酚0.5 mg/kg，待病人達(dá)到拔管指征后進(jìn)行拔管并送入病房。

1.5 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察并記錄2組病人性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血等一般資料、術(shù)前、術(shù)畢、拔管時(shí)、拔管后30 min心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)、后躁動(dòng)評(píng)分、蘇醒期恢復(fù)情況(包括自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼、拔管、躁動(dòng)發(fā)生率)。蘇醒期躁動(dòng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：3分：嚴(yán)重全身性動(dòng)作，需要藥物控制；2分：不自主全身性動(dòng)作，持續(xù)5～10 min；1分：無(wú)意識(shí)的肢體屈曲抬頭等動(dòng)作；0分：無(wú)任何動(dòng)作。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、q檢驗(yàn)和方差分析。

2 結(jié)果

2.1 2組病人治療前后HR、MAP、SpO2比較 2組病人術(shù)畢時(shí)HR、MAP均較術(shù)前明顯下降(P<0.01)，拔管時(shí)HR、MAP較術(shù)畢時(shí)顯著升高(P<0.01)，觀察組拔管時(shí)HR、MAP顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，2組病人HR、MAP拔管后30 min均較術(shù)前降低(P<0.01)；2組病人拔管時(shí)SpO2顯著降低(P<0.01)，拔管后30 min較拔管時(shí)恢復(fù)(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

2.2 2組病人手術(shù)后躁動(dòng)評(píng)分 手術(shù)后不同時(shí)刻，觀察組病人躁動(dòng)評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05～P<0.01)；2組內(nèi)術(shù)后不同時(shí)刻躁動(dòng)評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，拔管時(shí)躁動(dòng)評(píng)分顯著高于蘇醒時(shí)和拔管后30 min(P<0.01)(見(jiàn)表3)。

2.3 2組病人蘇醒期恢復(fù)情況比較 2組病人拔管時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組病人自主呼吸恢復(fù)時(shí)間及睜眼時(shí)間顯著大于對(duì)照組(P<0.01)，觀察組間躁動(dòng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01)(見(jiàn)表4)。

表2 2組病人HR、MAP、SpO2比較

q檢驗(yàn)：與術(shù)前比較**P<0.01；與術(shù)畢比較##P<0.01；與拔管時(shí)比較▲▲P<0.01

表3 2組病人手術(shù)后躁動(dòng)評(píng)分分)

表4 2組病人蘇醒期恢復(fù)情況比較分)

3 討論

蘇醒期躁動(dòng)是病人麻醉蘇醒期常見(jiàn)的癥狀之一，目前對(duì)于蘇醒期躁動(dòng)的研究較多，但其形成的機(jī)制尚未有定論[8-9]。蘇醒期麻醉藥物濃度及種類(lèi)、手術(shù)切口疼痛刺激、阿片類(lèi)藥物使用后病人痛覺(jué)敏感度上調(diào)、氣管插管刺激等都是引起病人蘇醒期躁動(dòng)的主要因素，其中多數(shù)學(xué)者認(rèn)為刺激以及氣管導(dǎo)管不耐受是最重要的原因之一。有學(xué)者[10]將鎮(zhèn)痛藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)地佐辛以及非甾體類(lèi)等術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用能有效降低病人蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率。然而我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)，地佐辛及非甾體類(lèi)藥物的使用會(huì)因?yàn)樾g(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生而受到限制，尤其是老年病人，非甾體類(lèi)藥物的使用可能會(huì)引起病人術(shù)后胃部不適的發(fā)生。研究[11]表明，麻醉藥物停止輸注后病人體內(nèi)藥物濃度雖然有所下降，不足以使病人耐受氣管插管的刺激，但其仍未完全代謝。故此時(shí)若能給予小劑量的鎮(zhèn)靜藥物可能有助于增加藥物之間的協(xié)同效應(yīng)，減輕病人疼痛刺激。丙泊酚是臨床最常用的麻醉藥物，由于起效快、代謝快、無(wú)殘留等優(yōu)點(diǎn)，其在麻醉的誘導(dǎo)和維持中具有廣泛的應(yīng)用。臨床研究[12]表明，低劑量丙泊酚術(shù)后輸注能有效減少病人蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，但并不影響顯著增加病人血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)。為此，我們將其應(yīng)用于聲帶息肉摘除術(shù)病人，望探究其對(duì)蘇醒期躁動(dòng)的影響。

2組病人性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組病人治療前后SpO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組病人拔管時(shí)HR、MAP較對(duì)照組波動(dòng)更小，此結(jié)果表明，術(shù)后低劑量丙泊酚輸注能有效減少病人拔管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，NECIB等[13]也在研究中發(fā)現(xiàn)丙泊酚能有效改善病人拔管時(shí)血壓波動(dòng)，可能與丙泊酚的輸注增加了病人鎮(zhèn)靜狀態(tài)，提高了病人對(duì)氣管導(dǎo)管的耐受能力有關(guān)。2組病人手術(shù)后躁動(dòng)評(píng)分差異明顯,2組病人蘇醒時(shí)躁動(dòng)評(píng)分較有所升高，拔管后有所降低，但觀察組病人躁動(dòng)評(píng)分明顯低于對(duì)照組，2組病人拔管時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組病人自主呼吸恢復(fù)時(shí)間及睜眼時(shí)間明顯大于對(duì)照組，而躁動(dòng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。此結(jié)果表明，術(shù)后低劑量丙泊酚輸注能有效減輕病人蘇醒期躁動(dòng)，雖然會(huì)增加術(shù)后睜眼時(shí)間及自主呼吸恢復(fù)時(shí)間，但均控制在10 min以?xún)?nèi)。而朱夢(mèng)莉等[14]在研究中發(fā)現(xiàn)丙泊酚并不增加病人術(shù)后睜眼以及自主呼吸恢復(fù)時(shí)間，可能與用藥時(shí)間以及方式不同有關(guān)。

綜上所述，術(shù)后低劑量丙泊酚維持麻醉能有效減少聲帶息肉摘除術(shù)病人血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)及蘇醒期躁動(dòng)，而病人呼吸恢復(fù)時(shí)間及睜眼時(shí)間有所增加。