兒童癌痛管理的研究進(jìn)展*

朱思穎，葉 茂 綜述 ，徐 穎 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院麻醉科/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400014)

在環(huán)境問題突出的今天，兒童的患癌率呈現(xiàn)逐年上升。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展和醫(yī)療體系的完善，患癌兒童生存率明顯升高，其5年存活率大約在80% 左右[1]。病程中，幾乎癌癥患兒都會(huì)有疼痛,其中 70%以上患兒會(huì)有重度疼痛的經(jīng)歷[2]。雖然目前兒童癌癥的治療效果好，但患兒帶癌生存期也延長，癌痛帶給患兒多方面不良影響，控制兒童癌癥疼痛刻不容緩。本文將國內(nèi)外兒童癌痛管理綜述如下。

1 兒童癌痛管理現(xiàn)狀

全球每百萬14歲以下兒童的癌癥年發(fā)病率達(dá)140例，癌癥是導(dǎo)致兒童死亡的第二大原因[3]。兒童癌癥好發(fā)種類與成人不同：白血病居第一位，占兒童癌癥病例的近1/3；中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤居第2位，占1/5；淋巴瘤約占1/10[4]。帶癌生存的患兒最恐懼的是癌痛，慢性癌痛常引起睡眠障礙、焦慮、情緒低落、抑郁等伴隨癥狀[5]。因此，在患兒帶癌存活期內(nèi)，除了癌癥及相關(guān)并發(fā)癥的治療外，對于癌痛的治療顯得尤為重要。

評價(jià)國家或地區(qū)的癌痛治療情況常使用國際人均嗎啡消耗量。經(jīng)聯(lián)合國國際麻醉品管制局(INCB)統(tǒng)計(jì)，全球嗎啡使用起步水平為人均1 mg[6]。2015年我國嗎啡消耗1.6噸，人均稍高于起步水平，排列全球第88位。由此可見，我國癌痛的控制現(xiàn)狀并不樂觀，相對于成人而言，兒童對于疼痛的描述不準(zhǔn)確，醫(yī)生及家長對于癌癥患兒的疼痛未予以關(guān)注，因此兒童癌痛治療更易被忽視。

由于對兒童癌痛認(rèn)知的失誤，導(dǎo)致兒童癌痛管理的發(fā)展較成人明顯落后[7]。長期以來人們限于以下誤區(qū)：大多數(shù)家長認(rèn)為患兒對疼痛的感知較弱，未引起重視；客觀上，患兒特別是低齡患兒對于疼痛的描述不準(zhǔn)確，醫(yī)生不能準(zhǔn)確評估；醫(yī)務(wù)人員及家屬對于阿片類藥物的“成癮性”有一定擔(dān)憂，有調(diào)查發(fā)現(xiàn)50%以上醫(yī)生在患兒疼痛時(shí)使用安慰劑，如維生素C等；兒童使用阿片類藥物尚不成熟，適用于兒童的鎮(zhèn)痛藥物劑型缺乏[8]，市場上的可供選擇種類較少[9-11]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)是“生物-心理-社會(huì)”的醫(yī)學(xué)模式，醫(yī)務(wù)人員在治療患兒原發(fā)病的同時(shí)，也需要兼顧患兒的生存質(zhì)量，做好疼痛管理工作。

2 評估疼痛的方法

準(zhǔn)確評估疼痛的程度是規(guī)范化治療癌痛的首要條件，國內(nèi)大多使用患者自述評估。由于患兒表達(dá)能力有限，癌癥患兒的疼痛評估難度較大。其次，醫(yī)務(wù)人員對于癌癥患兒的重視主要體現(xiàn)在癌癥及相關(guān)并發(fā)癥的治療上，而對患兒疼痛的重視相對不足，評估疼痛的準(zhǔn)確性欠佳。

經(jīng)典的評估方法有：(1)一維量表。語言描述量表(verbal rating scale，VRS)、數(shù)字評分量表(numerical rating scale，NRS)、視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)，一維評估方法具有普適性，對能理解評分方式的患者均適用，是最常使用的癌痛評估方法[12]。(2)多維量表。簡明疼痛量表(brief pain inventory，BPI)，McGill疼痛問卷(McGill pain questionaire，MPQ)、疼痛評估卡片(memorial pain assessment card，MPAC)。多維量表能全面地評估癌痛，可用于癌痛、神經(jīng)病理性疼痛的評估，但不能全面地評估復(fù)雜疼痛[13-14]。國外研究提出針對兒童患者的評估量化方式：年齡小于3歲或不能進(jìn)行自我評價(jià)的患兒，主要由醫(yī)護(hù)人員及患兒家屬完成評估，采用Flacc量表法或者嬰兒面部量表;≥3～<7歲患兒采用Wong-Baker面部表情疼痛分級量表;≥7歲患兒可采用NSR或VRS等評估法[15]。近年來，癌癥兒童復(fù)合式疼痛自我報(bào)告評估系統(tǒng)也逐漸運(yùn)用于大于8歲患兒的癌痛評估[1]。除了疼痛程度，疼痛對患兒的日常生活影響也需要醫(yī)務(wù)人員關(guān)注，多使用PedsQLTM3.0小兒癌癥模塊生活質(zhì)量評估量表進(jìn)行評估[16]。

患兒所感受的疼痛并非一成不變，因此需要?jiǎng)討B(tài)評估癌痛。國外疼痛專科醫(yī)生建議在治療過程中可每日評估面部/表情量表3次，每周進(jìn)行1次小兒癌癥模塊生活質(zhì)量評估[17]。兒童處于生長發(fā)育時(shí)期，由此個(gè)體化評估對于兒童更重要。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)結(jié)合臨床觀察，經(jīng)過綜合性的評估才能更準(zhǔn)確的指導(dǎo)癌痛的管理工作。

3 兒童癌痛的臨床治療

兒童癌痛藥物治療主要由非阿片類藥物、阿片類藥物、輔助及鎮(zhèn)靜藥物組成。傳統(tǒng)非阿片類鎮(zhèn)痛藥物常常通過抑制腫瘤炎性反應(yīng)，達(dá)到止痛效果，包括阿司匹林、乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥(NSAIDS)等；新型非阿片類鎮(zhèn)痛藥物，如地諾單抗、咖啡因、皮質(zhì)類固醇、氯胺酮等在臨床的應(yīng)用也逐漸增加；阿片類鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛是通過抑制疼痛物質(zhì)釋放，提高痛閾等方式，包括可待因、曲馬多、嗎啡、羥考酮、芬太尼、美沙酮、氫嗎啡酮等[18-19]。慢性疼痛患者常存在并發(fā)癥，且鎮(zhèn)痛藥物具有不良反應(yīng)，在控制疼痛的同時(shí)，需輔助用藥，如三環(huán)類抗抑郁藥、抗驚厥藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、雙磷酸鹽類藥物、局麻藥等。世界衛(wèi)生組織(WHO)所推行的癌痛三階梯治療原則在我國已使用30多年，但規(guī)律的三階梯止痛主要應(yīng)用在成人患者[20]。《癌癥疼痛診療規(guī)范指南》對癌痛的治療明確提出應(yīng)遵循“口服給藥、按階梯用藥、按時(shí)用藥、個(gè)體化給藥、注意具體細(xì)節(jié)”的原則[21]。一級階梯常用藥物為非阿片類鎮(zhèn)痛藥；二級階梯常在一級階梯的基礎(chǔ)上加用弱阿片類藥物；三級階梯則主要使用強(qiáng)阿片類藥物。有研究提出，癌痛三階梯治療原則同樣適用于兒童患者[22]，目前我國對此也在推廣、使用中。在藥物治療的基礎(chǔ)上，非藥物治療在兒童癌痛的臨床治療中也有著很大作用。有研究表明，非藥物治療通過提高痛閾，減輕患兒疼痛程度，從而提高疼痛治療的效果[23]。(1)支持療法：給予患兒良好的心理關(guān)懷。以家庭為中心,父母可以給患兒以支持和照顧。醫(yī)務(wù)人員要給予患兒及家長治療的信心，有義務(wù)指導(dǎo)他們進(jìn)行支持療法。(2)認(rèn)知療法：通過影響患兒的思想和想象達(dá)到減輕疼痛目的的方法，轉(zhuǎn)移患兒的注意力,使癌痛患兒的精神集中在疼痛之外的其他地方。這適用于年齡偏大的患兒，包括幫助患兒想象或回憶一些愉快有趣的情景而忘記疼痛?；蛴檬婢徏皽睾偷恼Z言將患兒對疼痛的注意力減弱。(3)行為療法：讓患兒自我調(diào)控減輕疼痛的簡便方法，這類放松療法常配合以暗示或深呼吸,以緩解患兒的焦慮情緒，減少惡心、嘔吐等。(4)物理療法：指利用電磁神經(jīng)刺激療法緩解慢性疼痛：經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)、經(jīng)顱直流電刺激(TDCS)、經(jīng)顱微電流刺激療法(CES)、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)、脊髓刺激(SCS)和運(yùn)動(dòng)皮層刺激(MCS)等[24-26]。(5)神經(jīng)阻滯治療：區(qū)域神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)阻滯、神經(jīng)毀損等[27]；這些方法既能緩解疼痛，也能抑制腫瘤的生長。

隨著疼痛學(xué)科的發(fā)展，越來越多的鎮(zhèn)痛方式使用于臨床，患者自控止痛泵(PCA)是一種新型給藥方式,適用于靜脈、皮下或椎管內(nèi)給藥。醫(yī)務(wù)人員將鎮(zhèn)痛藥物注入泵裝置，可緩慢持續(xù)地向患者注入鎮(zhèn)痛藥物?；颊呋蜥t(yī)務(wù)人員可通過泵裝置追加鎮(zhèn)痛藥物,必須在特定時(shí)間段之后才能再次進(jìn)行藥物追加使用[28]。癌痛患兒可在疼痛發(fā)作時(shí)通過按鈕來自行給予止痛劑量。目前晚期癌癥成人患者運(yùn)用鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛以控制疼痛發(fā)展較成熟[29]，但運(yùn)用于兒童的個(gè)案極少。

4 家庭寧養(yǎng)治療

寧養(yǎng)治療是指為不能治愈的患者提供積極全面的照顧，有效地控制疼痛及其他癥狀，給予心理疏導(dǎo)，協(xié)助患者積極地生活到生命終點(diǎn)。晚期癌癥患兒是醫(yī)務(wù)工作者不容忽視的一大群體。目前專業(yè)的兒童癌痛治療病房的設(shè)立尚不足，且由于家庭經(jīng)濟(jì)條件等原因，大部分癌痛患兒，特別是晚期癌痛患兒無法入院規(guī)律控制癌痛。家庭寧養(yǎng)治療則為這類特殊患兒帶來希望，可以在家接受癌痛治療，同時(shí)擁有家人的陪伴，患兒日常生活的照料更令人放心[3]。

當(dāng)代網(wǎng)絡(luò)發(fā)展帶給人們生活的便利，家庭寧養(yǎng)治療的患兒也可以利用網(wǎng)絡(luò)工具和醫(yī)務(wù)人員溝通交流。有文獻(xiàn)報(bào)道，國外已開展家庭鎮(zhèn)靜來幫助生命即將結(jié)束的癌癥患兒。在“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式中，不僅僅強(qiáng)調(diào)對疾病的抗?fàn)?，也更加關(guān)注患者心理狀態(tài)。目前兒童癌痛病房未普及開展，家庭寧養(yǎng)模式治療是門診、住院治療模式的有效補(bǔ)充，并能明顯改善患兒的社會(huì)生活質(zhì)量。

5 總結(jié)及建議

總的來說，兒童癌癥患者的存活率高，為抗擊癌癥所付出的治療強(qiáng)度大，隨之而來的癌痛發(fā)生率也高。目前對于兒童癌痛治療的重要性已逐漸被人們所重視。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)癌痛的評估，根據(jù)患兒的不同，個(gè)體化制訂鎮(zhèn)痛方案[30]。目前研究表明，成人使用的鎮(zhèn)痛藥可應(yīng)用于兒童，但由于兒童代謝、藥物清除率相比成人有差異，兒童用藥應(yīng)簡單化，合理進(jìn)行鎮(zhèn)痛藥物與輔助藥物的聯(lián)合使用[31]。我國兒科醫(yī)生短缺，專業(yè)兒童癌痛病房設(shè)立欠缺，在將來，家庭寧養(yǎng)治療對于晚期癌痛患兒是可取的選擇。

人們對于兒童癌痛的關(guān)注越來越多，但兒童癌痛管理上仍存在一些不足。在兒童癌痛的管理上，醫(yī)務(wù)人員需做到：(1)制訂適用于不同年齡階段的癌痛患兒的疼痛評估方法，加強(qiáng)對評估人員及家屬的培訓(xùn)，力求評估準(zhǔn)確。(2)進(jìn)一步加強(qiáng)多模式控制癌痛及個(gè)體化方案的研究，爭取最大程度減輕患兒疼痛，產(chǎn)生最小的不良反應(yīng)。(3)規(guī)范的癌痛管理需要多專業(yè)共同努力，未來癌痛管理組將成為主體，在這個(gè)癌痛管理組的構(gòu)建由兒科醫(yī)生、疼痛科醫(yī)生、藥學(xué)醫(yī)師、心理醫(yī)生、專業(yè)護(hù)理人員組成。(4)加強(qiáng)對于癌痛及鎮(zhèn)痛治療的普及教育[32]，提高患兒及家屬的依從性，以期在未來的臨床兒童癌痛管理中達(dá)到滿意的治療效果。