快速康復(fù)外科理念在骨科開放性手術(shù)的應(yīng)用

張 巍

四川省達(dá)州市大竹縣人民醫(yī)院 骨科(達(dá)州 635102)

快速康復(fù)外科理念(fast track surgery,FTS)是多學(xué)科理論及技能綜合運(yùn)用于圍術(shù)期患者，有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，使患者術(shù)后盡早行康復(fù)鍛煉，減少長期臥床所產(chǎn)生并發(fā)癥的一種有效措施[1-3]。骨科手術(shù)以創(chuàng)傷居多，眾多手術(shù)需要開放性暴露骨折斷端，對患者機(jī)體能量及營養(yǎng)物質(zhì)消耗巨大。目前，高齡患者越來越多，骨質(zhì)疏松是導(dǎo)致骨折的主要原因，手術(shù)對患者的二次創(chuàng)傷也會可能加重患者原有疾病。故本研究觀察FTS在骨科運(yùn)用的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1-12月達(dá)州市大竹縣人民醫(yī)院骨科行手術(shù)治療的127例患者納入觀察，使用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分成試驗組(n=62)和對照組(n=65)。 納入觀察的手術(shù)類型：四肢創(chuàng)傷性骨折手術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、肩關(guān)節(jié)置換術(shù)和肘關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)前向試驗組患者告知將對其采用FTS，并取得患者及家屬同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：具有骨科開放性手術(shù)指征，獲得患者及家屬手同意；血壓、血糖(或經(jīng)治療后) 在正常范圍，無嚴(yán)重心、肺、腎、肝等功能不全病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前長期臥床者；術(shù)后因合并其他重大疾病長期臥床無法下地活動者；合并呼吸、血液循環(huán)、泌尿、消化、神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對照組管理 自患者入院后，不給予特殊處理，從疾病診斷到圍術(shù)期準(zhǔn)備、麻醉方式、手術(shù)治療、術(shù)后護(hù)理和術(shù)后康復(fù)鍛煉，其形式為常規(guī)處理，術(shù)后也只常規(guī)查房、換藥，告知患者及家屬何時能行康復(fù)鍛煉，并每日床邊指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉，待患者傷口愈合可，則安排出院。

1.3.2 試驗組管理 1)術(shù)前指導(dǎo)。2)術(shù)前宣教：術(shù)前向患者及家屬耐心告知手術(shù)方式及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，指導(dǎo)患者和家屬術(shù)后該如何行康復(fù)鍛煉，按照患者的情況制定個體化術(shù)后康復(fù)方案，爭取術(shù)前完全消除患者對于手術(shù)的恐懼感，對術(shù)后康復(fù)建立絕對信心。3)術(shù)前疾病調(diào)理：合并多種基礎(chǔ)疾病患者，應(yīng)內(nèi)科調(diào)理后行手術(shù)治療。合并高血壓的患者，血壓控制在160/100 mm Hg以下，術(shù)前當(dāng)天早上繼續(xù)服用高血壓藥物；合并糖尿病患者，給予糖尿病飲食護(hù)理，定期監(jiān)測血糖水平，按照外科圍術(shù)期血糖控制要求，給予胰島素控制，血糖控制在8 mmol/L以下，長期服用降糖藥的患者則繼續(xù)服用該藥物，尿糖控制在+～++；術(shù)前2周停止吸煙；糾正水、電解質(zhì)失衡、貧血、低蛋白血癥，術(shù)前血漿白蛋白<30 g/L，需要予以支持糾正，降低感染、傷口愈合延遲的發(fā)生率；術(shù)前7 d停用阿司匹林、華法林等抗血小板和抗凝血藥。4)胃腸道準(zhǔn)備：非全麻手術(shù)，術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h可進(jìn)少量水；術(shù)后2 h待意識清醒后，即可飲用少量水，術(shù)后6 h可先進(jìn)食少量粥類食物。全麻手術(shù)則適當(dāng)延長觀察時間再進(jìn)食。5)麻醉方式：適當(dāng)麻醉能有效幫助手術(shù)進(jìn)行及患者術(shù)后蘇醒、康復(fù)；上肢開放性手術(shù)選擇神經(jīng)叢阻滯麻醉；下肢開放性手術(shù)選擇腰硬聯(lián)合麻醉；根據(jù)患者骨折類型及身體情況適當(dāng)選擇靜吸復(fù)合全麻，嚴(yán)格控制麻醉時間及用藥，盡量選擇小劑量、高效的麻醉藥物，避免術(shù)后藥物產(chǎn)生的副作用。6)手術(shù)：均由科室高年資醫(yī)師帶組完成，選擇最適合患者的術(shù)式，盡量減少手術(shù)時間和降低手術(shù)對患者所產(chǎn)生的創(chuàng)傷。7)術(shù)后護(hù)理與康復(fù)鍛煉：常規(guī)生命體征監(jiān)測24 h；術(shù)后引流管、橡膠引流條、導(dǎo)尿管24 h內(nèi)拔出，減少感染風(fēng)險；手術(shù)切口在術(shù)后第1、2天換藥，密切觀察傷口變化，根據(jù)愈合情況決定拆線時間；骨科開放性手術(shù)，根據(jù)病人身體情況、精神狀態(tài)、麻醉方式，制定個體化進(jìn)食方案，非全麻患者術(shù)后若全身狀態(tài)良好，則可術(shù)后飲用少量水，進(jìn)食少量流質(zhì)飲食；術(shù)后為患者制定個體化康復(fù)鍛煉方案，以稍偏激進(jìn)的方式，鼓勵患者在疼痛能耐受的情況下，盡早行康復(fù)鍛煉，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生；常規(guī)復(fù)查生化檢查，對于低鉀血癥、低蛋白血癥、貧血的病人及時處理。出院后鼓勵患者繼續(xù)行長期康復(fù)鍛煉，定期復(fù)查，根據(jù)復(fù)查情況，制定下一階段康復(fù)計劃。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后第2天進(jìn)行視覺模擬評分(visual analyogue scale,VAS)；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括肺部感染、下肢深靜脈血栓形成、傷口感染等；平均住院時間；我院護(hù)理系統(tǒng)的患者滿意度調(diào)查評分表(滿分為100分)(圖1)。

圖1 VAS疼痛評分

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者的年齡、性別、手術(shù)類型、患有基礎(chǔ)疾病人數(shù)、術(shù)后輸血人數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者觀察指標(biāo)比較

試驗組術(shù)后第2天VAS評分、平均住院時間、患者對護(hù)理滿意度調(diào)查評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后出現(xiàn)傷口感染、肺部感染、下肢深靜脈血栓形成比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)比較

3 討論

FTS現(xiàn)運(yùn)用于多個外科科室，眾多學(xué)者[4-6]對其效果給予肯定。在骨科開放性手術(shù)中，運(yùn)用FTS能夠使患者術(shù)后早期下床，減少住院時間。外科醫(yī)生并不是都知道如何才能將術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)做好，盡管有FTS理念提出，但沒有一個明確標(biāo)準(zhǔn)，就僅針對骨科開放性手術(shù)而言，應(yīng)根據(jù)患者具體情況、手術(shù)方式等制定個體化計劃，在嚴(yán)格的護(hù)理監(jiān)管下，督促患者行手術(shù)治療[7]。

在臨床工作中，很多醫(yī)務(wù)人員忽視了圍術(shù)期護(hù)理及術(shù)前、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)鍛煉，但這些非手術(shù)因素卻是影響患者康復(fù)的主要原因之一[8]。多數(shù)患者在術(shù)前存在不同程度的恐慌與焦慮情緒，部分患者還會產(chǎn)生更為嚴(yán)重的負(fù)面情緒，進(jìn)一步產(chǎn)生不良的應(yīng)激反應(yīng)，阻礙手術(shù)順利進(jìn)行與術(shù)后康復(fù)。術(shù)前心理輔導(dǎo)，讓病人接受醫(yī)生制定的治療方案，并配合醫(yī)生完成治療計劃，為手術(shù)的成敗奠定了基礎(chǔ)；術(shù)后反復(fù)向患者及家屬告知注意事項及如何鍛煉，能夠鼓勵患者盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

術(shù)前麻醉準(zhǔn)備也是至關(guān)重要的，因為疼痛正是影響患者術(shù)后康復(fù)鍛煉主要原因之一[9]。糖皮質(zhì)激素術(shù)前的運(yùn)用、術(shù)中保溫、術(shù)中術(shù)后補(bǔ)液、術(shù)后早期進(jìn)食和術(shù)后留置管的正確運(yùn)用，都能有效減輕患者疼痛感，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。有學(xué)者[10]報道，糖皮質(zhì)激素具有抗炎鎮(zhèn)痛和增加部分麻醉藥物藥理作用，術(shù)前靜脈內(nèi)注射小劑量地塞米松能起到減輕患者手術(shù)后切口疼痛的作用。在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等術(shù)式中，更提倡使用雞尾酒療法，能夠有效緩解術(shù)后疼痛[11]。術(shù)中患者手術(shù)室溫度降低、體溫控制、液體控制、低血流狀態(tài)、麻醉可致代償性周圍血管收縮反應(yīng)喪失，誘發(fā)心律失常，切口感染發(fā)生率也可增加數(shù)倍，更嚴(yán)重者可致酸堿平衡失調(diào)[12]。對于骨科開放性手術(shù)，對胃腸道無影響者，可制定個體化康復(fù)方案，術(shù)中術(shù)后少量補(bǔ)液，讓患者早進(jìn)食進(jìn)水，恢復(fù)身體機(jī)能。外科書上傳統(tǒng)觀念是術(shù)前8 h開始禁食，術(shù)前4 h開始禁水，但2012年快速康復(fù)外科(ERAS)指南[13]提到：擇期直結(jié)腸患者術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h禁水，而骨科開放性手術(shù)不像胃腸外科手術(shù)對胃腸道的要求高，術(shù)前2 h適當(dāng)飲水進(jìn)食，能減緩患者緊張度，為手術(shù)的成功給予有力支持。術(shù)后24 h內(nèi)拔除導(dǎo)尿管和引流管，能有效提高患者肢體活動度，減少感染風(fēng)險[14]。術(shù)后為患者制定個體化康復(fù)鍛煉方案，以稍微偏激進(jìn)的方式，在醫(yī)生和家屬的陪同下，鼓勵患者在疼痛能耐受情況下，盡早行康復(fù)鍛煉，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[15]。有學(xué)者[16]報道，出院后的隨訪，也能促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，故醫(yī)護(hù)人員應(yīng)出院后長期隨訪，根據(jù)康復(fù)情況，指導(dǎo)患者行下一步康復(fù)鍛煉。

隨著我國老齡化進(jìn)程，高齡骨折患者越來越多，老年人對術(shù)后疼痛的敏感性、手術(shù)對身體機(jī)能的消耗、麻醉藥物的使用等多種因素均會阻礙患者術(shù)后早期性康復(fù)鍛煉。FTS的提出，為外科各科室醫(yī)生提供了一條有效措施，雖然沒有明確指標(biāo)，但個體化原則的存在，更能為患者提供優(yōu)質(zhì)方案，從最早運(yùn)用于胃腸外科，到現(xiàn)在廣泛運(yùn)用于外科各科室，F(xiàn)TS效果有目共睹。

綜上所述，本研究通過進(jìn)一步探察FTS在骨科開放性手術(shù)運(yùn)用的效果，結(jié)果表明，F(xiàn)TS的運(yùn)用能夠在一定程度上降低患者術(shù)后疼痛感，使患者術(shù)后盡早行康復(fù)鍛煉，縮短患者平均住院時間，提高患者對圍術(shù)期護(hù)理的滿意度，但不能有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究的不足在于觀察樣本量不夠，可能導(dǎo)致選擇偏倚，致使不能有效觀察到FTS在骨科開放性手術(shù)運(yùn)用的療效?？赡苄枰罅坎±M(jìn)行長期隨訪研究，得出更加全面的分析結(jié)果。