導尿管球囊擴張術輔助電刺激治療環(huán)咽肌失弛緩癥的效果研究

王宏濤，胡 娜，高 光

1.山東省耳鼻喉醫(yī)院 山東大學附屬山東省耳鼻喉醫(yī)院(濟南 250012)；2.山東省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院(濟南 250014)

環(huán)咽肌失弛緩癥是環(huán)咽肌常見疾病，其病因包含鼻咽部腫瘤、病毒性腦炎、顱腦外傷、腦血管意外等，具體表現(xiàn)為食物反流鼻腔、口腔，頻繁嗆咳，無法吞咽等[1-3]?；颊咭壮霈F(xiàn)抵抗力下降、營養(yǎng)不良、電解質紊亂、吸入性肺炎、脫水等多種并發(fā)癥，從而嚴重影響患者的生活質量及身體健康[2]。既往對于環(huán)咽肌失弛緩癥多給予電刺激治療，但臨床療效不佳[3]。導尿管球囊擴張術是一種創(chuàng)新性治療環(huán)咽肌失弛緩癥的方法，據報道[4-6]，電刺激聯(lián)合導尿管球囊擴張術治療環(huán)咽肌失弛緩癥的臨床療效顯著，為進一步證實環(huán)咽肌失弛緩癥使用導尿管球囊擴張術輔助電刺激治療的臨床療效，本研究將山東省耳鼻喉醫(yī)院收治的68例環(huán)咽肌失弛緩癥患者分為兩組，對比兩組臨床療效，取得滿意結果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取山東省耳鼻喉醫(yī)院2016年9月至2018年9月收治的環(huán)咽肌失弛緩癥患者68例。納入標準[1,7]：1)無嚴重認知、視聽障礙及精神疾病，意識清楚；2)所有入選患者均符合環(huán)咽肌失弛緩癥的診斷標準；3)患者咽喉部無金屬異物、出血傾向及惡性腫瘤；4)所有患者均無心肺、肝臟、腎臟等嚴重并發(fā)癥，生命體征平穩(wěn)；5)所有患者均對本研究知情并簽署知情同意書。排除標準[1,7]：1)食管、口咽既往存在器質性病變者；2)重要臟器伴隨嚴重的功能衰竭及病情非常嚴重者；3)具有溝通、感覺、視覺等障礙以及有嚴重失語癥者。將患者隨機分為觀察組(n=36)和對照組(n=32)。觀察組女14例，男22例；年齡33～64(49.87±10.12)歲；病程為0.4～10.0(4.96±1.62)個月；其中自發(fā)性腦出血4例，腦外傷6例，雙側大腦梗死并發(fā)小腦梗死10例，腦干梗死13例，其他3例。對照組女13例，男19例；年齡32～67(50.26±9.79)歲；病程為0.5～10.2(5.14±1.71)個月；其中自發(fā)性腦出血3例，腦外傷6例，雙側大腦梗死并發(fā)小腦梗死9例，腦干梗死11例，其他3例?；颊咭话闩R床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組：給予電刺激治療。采用Vitalstim神經肌肉低頻電刺激儀(美國,Chattanooga公司)。參數(shù)：雙向方波，振幅刺激強度10 mA，頻率范圍30～80 Hz，波寬度700 ms。電極擺放位置：沿患者頸部中間部位自上而下放置電極片4個，第1個電極片放置于舌骨上方，剩余3個電極片需向下依次放置，第4個電極片高于環(huán)狀軟骨。治療0.5 h/次， 2次/d，治療5周。

觀察組：給予導尿管球囊擴張術輔助電刺激治療。電刺激治療方式與對照組相同，導尿管球囊擴張術治療方法：1)治療人員：護士1名、治療師1名、醫(yī)師1名。2)器械準備：16號乳膠雙腔球囊導尿管(廣州佳譽醫(yī)療器械有限公司)1根，250 mL 0.9%生理鹽水1瓶，一次性注射器2支(10 mL/支)，利多卡因噴霧劑(上海信誼藥廠有限公司，批號：國藥準字H10451218)1支，石蠟油，紗布、紙巾若干。3)治療方法：患者進食前2 h，先通過注射器使生理鹽水注入導尿管內，以確認導尿管完整。采用多卡因噴霧劑對患者鼻腔進行局部麻醉，然后在鼻腔內插入16號乳膠雙腔球囊導尿管，穿過環(huán)咽肌，若患者未出現(xiàn)咳嗽等癥狀，且能夠發(fā)聲，則向乳膠管內注入5～8 mL生理鹽水，以將球囊擴充，需將球囊擴充至直徑為20～25 mm，在此過程中要避免生理鹽水逆流；自下而上將導尿管緩緩拉出，直至被卡住拉不動時，將此位置標記，以作為參照點；根據患者情況將生理鹽水抽出2～3 mL以確保球囊從患者的環(huán)咽肌經過時僅有輕微的阻力，然后輕輕反復提拉導尿管，并告知患者重復主動吞咽的動作，當感到有落空感時，立即將球囊內的生理鹽水抽出，以避免不良后果發(fā)生，接著從口腔將16號乳膠雙腔導尿管輕緩插入患者食管中。以上動作8～10次為1組，每次間隔3 min，2組/d，每次操作較上一次生理鹽水增加0.5～1.0 mL，但<15 mL，每天第1組治療后，需對患者咽喉部進行毫米波及超短波的照射治療，用于減輕治療所產生的水腫。所有患者均治療5周。

X線片透視下吞咽造影檢查(VFSS)：由于患者可能存在語言、運動障礙，在檢查時需有家屬、治療師及醫(yī)師陪同，檢查前放射科醫(yī)生需向患者及家屬講解本次檢查的目的和過程，并訓練檢查時患者需做的動作。使用西門子生產的多功能數(shù)字胃腸機，讓患者吞咽60%硫酸鋇或100 mL：30 g碘海醇對比劑、及其包含對比劑的蛋糕食物、酸奶等物質，觀察X線片透視下于左、右前斜位、側位、前后立位、頭側旋轉45°前后立位的表現(xiàn)，通過透視下連續(xù)攝影，動態(tài)觀察造影劑及食物在上述體位下通過口咽部、喉咽部以及頸段食管的下行過程，觀察咽部喉谷、梨狀隱窩、環(huán)咽肌區(qū)的形態(tài)及其舒張收縮度、活動度等結構或功能性異常。在觀察梨狀窩時，通過對比劑在左、右側梨狀隱窩停留的多少，或左右側隱窩結構功能是否對稱、一致，對梨狀隱窩的優(yōu)勢方進行診斷，或左右結構功能均對稱、一致。每種形態(tài)的食物觀察時間約10 min，通過檢查醫(yī)生進行綜合判斷，得出環(huán)咽肌開放良好、環(huán)咽肌部分開放、不開放等X線片檢查結果(圖1)。

圖1 食物經過口腔、口咽部、食道以及食道的梨狀窩、會厭部、環(huán)咽肌的X線片透視圖

注：A：右側梨狀窩優(yōu)勢，雙側梨狀窩不對稱，右側良好，左側食物殘留； B： 左側梨狀窩優(yōu)勢，雙側梨狀窩不對稱，左側食物殘留少，排空良好，右側食物殘留多； C：環(huán)咽肌開放不全，示食物流線中斷； D：環(huán)咽肌不開放，食物滯留會厭谷；E：環(huán)咽肌不開放，食物滯留會厭谷； F：同一患者導管球囊擴張治療5周后，環(huán)咽肌開放良好，食物順利進入食道

1.3 觀察指標

比較兩組患者治療后臨床療效、吞咽功能情況，治療前后VFSS咽部通過時間、吞咽功能評分情況及X線片情況。

吞咽功能評分[1,8]：通過VFSS檢查結果對患者的吞咽功能進行分級評價，其中0分為吞咽功能重度異常，2～5分為吞咽功能中度異常，6～9分為輕度異常，10分為正常。

1.4 療效評定

采用才藤氏吞咽障礙7級評定法對患者的吞咽功能進行評價[1,9-10]。其中1級表示唾液誤咽，有必要持續(xù)進行靜脈營養(yǎng)；2級表示進食誤咽，改變食物性狀無效果，營養(yǎng)和水基本由靜脈通道供給；3級表示患者在吞咽水時產生誤咽，采取誤咽防止法亦無法阻止誤咽的發(fā)生，改變食物性狀有一定療效，但患者攝取能量不充分；4級表示機會誤咽，經過姿勢調整或一口量的調整和咽下代償后可基本阻止誤咽發(fā)生，但使用一般方法攝食吞咽會有誤咽的情況發(fā)生；5級表示吞咽口腔期有重度或中度障礙，患者的咀嚼形態(tài)需作一定改善，口腔內殘存食物增加，患者吃飯時間延長，在進行攝食吞咽時需他人提示；6級表示攝食咽下有微小問題，患者在攝食時食物形態(tài)需作一定改變，口腔內殘存食物較少，無誤咽；7級表示吞咽功能完全正常，患者攝食吞咽無困難。

顯效：患者臨床癥狀改善效果顯著，吞咽功能提高到7級，可正常攝食咽下；有效：患者臨床癥狀有一定改善，吞咽功能為3～6級，但未達到7級；無效：患者臨床癥狀無改善或者惡化，吞咽功能為1～2級。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者治療后臨床療效比較情況

對照組顯效率37.50%(12/32)，低于觀察組顯效率58.33%(21/36)；對照組患者治療后總有效率<顯效+有效>65.63%(21/32)低于觀察組總有效率91.66%(33/36)，觀察組中的無效例數(shù)3例，兩組總有效率差異有統(tǒng)計學意義(P=0.027)(表1)。

表1 兩組患者治療后臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療前后VFSS咽部通過時間、吞咽功能評分比較

治療前，兩組患者咽部通過時間、吞咽功能評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與治療前相比，兩組治療咽后部通過時間均減少，且觀察組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組吞咽功能評分均提高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者治療前后VFSS咽部通過時間、吞咽功能評分比較

注：與治療前相比，*P<0.05，與對照組相比，&P<0.05，&&P<0.01

2.3 兩組患者治療后吞咽功能比較

治療5周后，觀察組可進固體、糊狀、流質食物、水的患者均多于于對照組(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者治療后吞咽功能比較 [n(%)]

3 討論

環(huán)咽肌失弛緩癥是環(huán)咽肌不能完全松弛所致的常見疾病，其原因可能與腦損傷(外傷、缺氧)，腦干部位的腦卒中，頭、頸部惡性腫瘤，繼發(fā)于放射及手術的瘢痕形成等有關[3,10-11]。環(huán)咽肌受迷走神經和交感神經雙重支配，與這兩種功能相反的自主神經從中樞到環(huán)咽肌末端的傳導路徑上的器質性或功能損害均可能造成吞咽困難，其病理特征是環(huán)咽肌不協(xié)調，或者不能松弛[8-12]。既往研究[3-5]提示，環(huán)咽肌失弛緩癥多給予電刺激治療，但臨床療效不佳；導尿管球囊擴張術是一種創(chuàng)新性治療環(huán)咽肌失弛緩癥的方法，研究電刺激聯(lián)合導尿管球囊擴張術治療環(huán)咽肌失弛緩癥的臨床療效，具有重要意義。

本研究對比電刺激聯(lián)合導尿管球囊擴張術治療與單獨電刺激治療環(huán)咽肌失弛緩癥的效果，比較兩組患者治療前、后吞咽障礙，特別是食管期以及咽期發(fā)生吞咽障礙的金標準——VFSS咽部通過時間、吞咽功能評分情況及X線片結果，及吞咽功能情況。從兩組患者治療后的效果看，對照組總有效率(65.63%)低于觀察組總有效率(91.66%)，這與文獻[12-13]結果一致。咽部通過時間能對患者咽部肌肉活動能力、協(xié)調性、順應性進行綜合反應[13]，從兩組患者咽部通過時間、吞咽功能評分看，與治療前相比，兩組咽部通過時間均減少，且觀察組優(yōu)于對照組，兩組吞咽功能評分均提高，且觀察組高于對照組，這與前期研究[14-16]結果一致。本研究提示，治療5周后給予導尿管球囊擴張術輔助電刺激治療的36例患者中有25例可進固體食物，28例可進糊狀食物，34例可進流質食物，30例可進水，其所占比例均高于單獨給予電刺激治療患者，這提示導尿管球囊擴張術輔助電刺激治療環(huán)咽肌失弛緩癥可顯著改善患者吞咽功能，提升咽部通過時間。上述結果提示，導尿管球囊擴張術治療環(huán)咽肌失弛緩癥為有效的方法之一[4-6]。其可能原因為：經過注入生理鹽水的球囊直接對患者的環(huán)咽肌部位進行作用，醫(yī)生機械擴張和牽拉球囊促使患者被動進行吞咽活動，使環(huán)咽肌產生一定機械擴張運動，以達到鍛煉肌肉收縮功能；在治療過程中通過醫(yī)患配合，能夠反應到吞咽中樞和大腦皮質，以強化吞咽中樞調控，激發(fā)神經網絡，促進吞咽功能[16-17]。

綜上所述，給予環(huán)咽肌失弛緩癥患者導尿管球囊擴張術輔助電刺激治療臨床療效顯著，可有效提高患者吞咽功能；但本研究樣本量較少，隨訪的時間較短，且相關機制尚未涉及，下一步有待進行深入研究以驗證本研究結果。