四川省新生兒篩查中心新生兒先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥篩查分析*

胡 琦，歐明才，張 鈺，周婧瑤，陳雪蓮，楊麗涓，蘇星月

四川省婦幼保健院 新生兒篩查科(成都 610045)

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(congenital adrenalhyperplasia，CAH)為常染色體隱性遺傳代謝病，由于類固醇激素在形成過程中，如21-羥化酶、11-羥化酶等先天性缺陷，使腎上腺皮質(zhì)的作用減退，一些患兒還附帶有電解質(zhì)紊亂及性腺發(fā)育異常的癥狀[1]。21-羥化酶缺乏癥(21-hydroxylase deficiency，21-OHD)是CAH里面較為常見的致病因子，在所有CAH中占90%以上[2]。21-OHD引起腎上腺皮質(zhì)激素生物合成過程的代謝中前體17-羥孕酮(17-hydroxyprogesterone,17-OHP)升高，因此通過對血17-OHP含量的檢測，可以作為診斷CAH的重要參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

四川省新篩中心2015年1月至2018年12月共對篩查片區(qū)接生單位271 283例活產(chǎn)新生兒進(jìn)行了CAH篩查。

1.2 標(biāo)本采集

標(biāo)本采集嚴(yán)格遵守《新生兒疾病篩查采血技術(shù)規(guī)范》，在新生兒出生72 h以后，確保充分哺乳，然后從足跟內(nèi)或外側(cè)進(jìn)行血液采集, 并將采集的血液滴于&903專用的采血濾紙之中，制作成干血斑。合格的干血斑每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)為直徑≥8 mm, 兩面滲透。血斑在自然通風(fēng)的條件下晾干,及時(shí)回收，并放置塑料袋內(nèi)進(jìn)行密封,隨即放入4 ℃冰箱進(jìn)行保存?zhèn)溆?同時(shí)必須確保樣本在5個(gè)工作日內(nèi)送檢。

1.3 檢測方法

芬蘭雷博BioTek FLX-800熒光測定儀，17-OHP試劑盒(芬蘭，雷博)。采用熒光酶免疫分析方法進(jìn)行17-OHP濃度檢測。實(shí)驗(yàn)操作過程按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4 質(zhì)量控制

每批實(shí)驗(yàn)每塊檢測板均設(shè)標(biāo)準(zhǔn)曲線和低值、高值質(zhì)控，保證檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。每月上報(bào)衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，每年參加3次臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評活動(dòng)，成績均合格。

1.5 結(jié)果判斷

采用試劑盒廠家提供的17-OHP切值，正常體重足月兒(≥37 周)同一標(biāo)本兩次檢測結(jié)果均≥30 nmol/L,早產(chǎn)兒(37 周)和低體重兒(2 500 g)初次結(jié)果≥30 nmol/L，召回重新采血，復(fù)查17-OHP，結(jié)果仍≥30 nmol/L，通知患兒抽血做生化及激素檢測，必要時(shí)結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行超聲檢查和基因診斷便于確診。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，17-OHP水平呈偏態(tài)分布，17-OHP濃度水平以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)描述，切值用99%位數(shù)法確定，組間比較用非參數(shù)多獨(dú)立樣本Kruskal Wallis檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α除特殊說明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 篩查情況

2015年1月至2018年12月，四川省新生兒篩查中心共開展CAH篩查271 283例， 因17-OHP陽性召回并確診的患兒16例，其中失鹽型14例，單純男性化型2例(表1)。

表1 2015-2018年四川省新生兒CAH篩查情況

2.2 召回流程的優(yōu)化

剔除16例確診新生兒，本研究將篩查樣本中的早產(chǎn)兒和低體重兒的17-OHP濃度與正常體重足月新生兒的17-OHP濃度進(jìn)行了比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。為了減少因新生兒早產(chǎn)和低體重引起的假陽性過高的問題，對于初次篩查結(jié)果17-OHP≥30 nmol/L的早產(chǎn)兒和低體重兒，取消原始血片復(fù)查環(huán)節(jié)，等糾正胎齡至足月，體重達(dá)到正常出生體重要求后再召回復(fù)查(表2)。

表2 早產(chǎn)兒、低體重兒和正常體重足月兒17-OHP濃度比較(nmol/L)

3 討論

我院于2001年開展新生兒疾病篩查工作，對本院和本省部分地區(qū)出生的新生兒進(jìn)行先天性甲狀腺功能低下癥和苯丙酮尿癥的兩病篩查，2005年1月四川省新生兒疾病篩查中心成立，我院即著手在全省范圍內(nèi)開展了新生兒的疾病篩查工作，并先后在全省范圍內(nèi)新建7個(gè)新篩分中心，截止2018年年底，全省的兩病篩查率已達(dá)到95%。2015年我中心在省內(nèi)率先開展了CAH的篩查，2015年1月至2018年12月已累計(jì)篩查CAH 271 283例，確診16例。和傳統(tǒng)兩病篩查相比，目前CAH的篩查率僅有60%，主要原因是某些地區(qū)新篩管理機(jī)構(gòu)篩查意識(shí)較弱和部分新篩分中心診療能力不足所致。在今后工作中會(huì)加強(qiáng)新生兒家長的健康教育，提高新篩分中心實(shí)驗(yàn)室檢測和陽性兒的診療能力，早日提高篩查率。

新生兒17-OHP水平易受多種因素影響，多項(xiàng)研究[3-4]顯示，早產(chǎn)和低體重是其中最重要的兩個(gè)影響因素。早產(chǎn)兒和低體重兒因腎上腺皮質(zhì)發(fā)育不成熟，導(dǎo)致17-OHP水平異常升高，而非酶的先天性缺陷[5]。本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒17-OHP濃度99%分位數(shù)為82 nmol/L，低體重兒17-OHP濃度99%分位數(shù)為40 nmol/L，均遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于試劑盒規(guī)定的30 nmol/L的切值。如果實(shí)驗(yàn)室使用單一的17-OHP≥30nmol/L者就召回復(fù)查的方法勢必導(dǎo)致假陽性的增加。為了減少新生兒家長的擔(dān)憂和試劑成本的浪費(fèi)，本研究對早產(chǎn)兒和低體重兒減少了原始血片復(fù)查的環(huán)節(jié)，告知采血機(jī)構(gòu)待足月和達(dá)到正常體重之后再采血復(fù)查。召回的早產(chǎn)兒和低體重兒17-OHP水平均降至正常，確診的16例陽性兒均為足月正常體重新生兒。

21-OHD可以劃分為典型與非典型兩類，典型21-OHD又可以細(xì)分為失鹽型與單純男性化型。本項(xiàng)研究確診的16例CAH患兒都屬于經(jīng)典型，其中包括14例的失鹽型及2例單純男性化型，未篩查出非典型，這可能與目前應(yīng)用的篩查技術(shù)有關(guān)。相關(guān)報(bào)道[6]稱，通過檢測血片中17-OHP濃度篩查CAH只能檢測出約70%的經(jīng)典型21-OHD，對非典型21-OHD不敏感，有條件的實(shí)驗(yàn)室可以開展二級篩查技術(shù)，有可能提高篩查的特異性和陽性預(yù)測值，降低假陽性。

據(jù)報(bào)道[7-8]，CAH發(fā)病率有明顯的種族和地區(qū)差別，日本的發(fā)病率為1∶15 000，歐洲為1∶14 000～1∶10 000，北美為1∶15 000，我國上海發(fā)病率為1∶20 000，其發(fā)病率介于日本人和北美人之間。本項(xiàng)研究共計(jì)篩查新生兒271 283例，確診CAH 16例，CAH發(fā)病率為1∶16 955。失鹽型的21-OHD因?yàn)?1-羥化酶的完全缺乏，患兒一般出生1～4周后發(fā)病，具體表現(xiàn)為脫水、嘔吐和電解質(zhì)絮亂，如果治療不及時(shí)，極易死亡[9]。確診的14例失鹽型21-OHD中，有4例因嚴(yán)重的腎上腺危象合并其他先天性疾病，父母放棄治療而死亡，其余均在治療隨訪中，治療效果良好。單純男性化型21-OHD主要表現(xiàn)為雄激素升高，女性外生殖器男性化，因保留了部分酶活性，沒有失鹽癥狀[10]。確診的1例單純男性化型21-OHD的患兒已對外生殖器進(jìn)行了矯形治療，目前在隨訪中。

新生兒疾病篩查最重要的目的是在患兒出現(xiàn)臨床癥狀前就進(jìn)行確診和治療，最大程度減少疾病對患兒生長發(fā)育造成的影響。對新生兒進(jìn)行CAH篩查，可以在發(fā)生嚴(yán)重的腎上腺危象之前就對確診的患兒治療，有效降低死亡率，是一項(xiàng)值得大力推廣的新生兒疾病篩查項(xiàng)目。在努力提高四川省的CAH篩查率同時(shí)，CAH的患兒需要終身治療和隨訪，治療和管理都有較大的難度和挑戰(zhàn)，提高實(shí)驗(yàn)室檢測技術(shù)水平，積累數(shù)據(jù)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，才能更好地為廣大新生兒服務(wù)。