醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通傾向性評(píng)價(jià)

宋榮維 ，傅 華 ，彭偉霞

（1.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室，上海200032；2.上海市普陀區(qū)疾病預(yù)防控制中心，上海200333）

一、研究背景

近年來我國(guó)醫(yī)患矛盾十分突出。對(duì)全國(guó)16個(gè)省、3個(gè)自治區(qū)及2個(gè)直轄市的59所醫(yī)院的調(diào)查顯示，僅有26.67%的被調(diào)查者對(duì)當(dāng)下醫(yī)患溝通工作滿意[1]。不良的醫(yī)患溝通是導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的重要原因。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)某醫(yī)院十年間的醫(yī)患糾紛分析后發(fā)現(xiàn)由醫(yī)患溝通不暢引起的糾紛占42.4%[2]。良好的溝通不僅可以改善患者的就診體驗(yàn)提高滿意度，而且可以通過加強(qiáng)醫(yī)患間的信任，切實(shí)提高診斷的準(zhǔn)確性、增加醫(yī)療資源的合理利用，甚至改變患者的生活行為方式從而達(dá)到更好的治療效果[3]。近年來的研究表明：以患者為中心的溝通（Patient-Centered Communication，PCC）理念，有助于促進(jìn)良好醫(yī)患關(guān)系的形成。該理念最早由美國(guó)心理學(xué)家Rogers提出的以客戶為中心的治療方法（client-centered therapy）這一概念演化而來[4]。由Krupat等人制定的醫(yī)患導(dǎo)向量表（PPOS：Patient-Practitioner Orientation Scale）是近年來測(cè)量醫(yī)患溝通模式傾向性的經(jīng)典量表[5]。目前，國(guó)外對(duì)PPOS應(yīng)用和評(píng)價(jià)的研究相對(duì)較多，如 Krupat、Moore、Shaw[5-7]等就對(duì) PPOS在相應(yīng)地區(qū)、人群中的應(yīng)用進(jìn)行了評(píng)價(jià)；而在國(guó)內(nèi)基于該量表的研究還比較有限[8]。

醫(yī)學(xué)生是未來的醫(yī)生，其所接受的教育在很大程度上會(huì)影響將來醫(yī)患溝通的模式，并很可能進(jìn)一步影響到醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)學(xué)生在校就讀期間是其理論體系和醫(yī)學(xué)價(jià)值觀的重要形成期，是提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的絕佳時(shí)期，其在醫(yī)患溝通中的傾向性尤為重要。此外，健康促進(jìn)是臨床預(yù)防服務(wù)的重要內(nèi)容，也是良好易患溝通期望達(dá)到的目標(biāo)之一，需要進(jìn)一步評(píng)估。復(fù)旦大學(xué)國(guó)家級(jí)精品課程“預(yù)防醫(yī)學(xué)”一直強(qiáng)調(diào)提升醫(yī)學(xué)生在實(shí)際工作中開展臨床預(yù)防服務(wù)的基本技能和人文素養(yǎng)，從2003年起，該課程就為臨床醫(yī)學(xué)生在實(shí)踐課程中加入了以患者為中心的行為咨詢干預(yù)技能的學(xué)習(xí)。因此，本研究以“預(yù)防醫(yī)學(xué)”課程臨床實(shí)習(xí)學(xué)生作為研究對(duì)象，制定醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通傾向性量表，以了解和評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生在醫(yī)患溝通中的傾向性，以此作為促進(jìn)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通教育改善的依據(jù)。

二、研究對(duì)象與方法

（一）研究對(duì)象

調(diào)查對(duì)象為2015—2017年復(fù)旦大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)參加“預(yù)防醫(yī)學(xué)”實(shí)習(xí)的五、六年級(jí)學(xué)生，已接受完整的通識(shí)教育、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程與臨床醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)，理論知識(shí)體系已基本構(gòu)建。在本次調(diào)查的477人中，男性204名，女性273名；五、六年級(jí)的學(xué)生分別有277和200人；在具體專業(yè)方面，五年制學(xué)生有159名，八年制學(xué)生有318名。

（二）研究方法

1.問卷制定

PPOS是目前國(guó)際上應(yīng)用較多的評(píng)價(jià)醫(yī)患導(dǎo)向性的量表，整個(gè)量表包括18個(gè)條目，分為關(guān)心（Caring）及分享（Sharing）兩個(gè)維度。其設(shè)計(jì)之初的目的是評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生的“以患者為中心”的理念及其對(duì)醫(yī)學(xué)生職業(yè)傾向性的影響[5]。但PPOS始創(chuàng)距今已有近20年，在很多問題的看法和觀點(diǎn)認(rèn)知上，學(xué)術(shù)界都有了更新與不同理解。本研究對(duì)原始問卷漢化后，經(jīng)與相關(guān)專家學(xué)者討論，在關(guān)心和分享兩個(gè)維度上共篩選出10個(gè)條目；此外，根據(jù)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)和特色加入了健康促進(jìn)維度，最終形成包含三個(gè)維度15個(gè)條目的《醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通傾向性量表》（簡(jiǎn)稱《量表》）。每個(gè)條目按“完全不同意”“比較不同意”“不太同意”“基本同意”“比較同意”“完全同意”六級(jí)評(píng)分，其中健康促進(jìn)維度從1到6分進(jìn)行評(píng)分，而關(guān)心和分享維度則采用反向評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高越偏向于PCC。

2.調(diào)查方法

通過問卷形式實(shí)施調(diào)查。首先，選取2015年329名“預(yù)防醫(yī)學(xué)”教學(xué)及實(shí)習(xí)班學(xué)生進(jìn)行首次調(diào)查，其中教學(xué)班學(xué)生160名，實(shí)習(xí)班學(xué)生169名，并檢驗(yàn)問卷的信效度；然后，在確定問卷信效度良好的基礎(chǔ)上，完成對(duì)剩余研究對(duì)象的調(diào)查。評(píng)估對(duì)象為2015—2017三年中參加“預(yù)防醫(yī)學(xué)”實(shí)習(xí)課程的臨床醫(yī)學(xué)生，在每年臨床實(shí)習(xí)課程結(jié)束后集中進(jìn)行問卷調(diào)查。

（1）《量表》的內(nèi)部一致性信度檢驗(yàn)

通過預(yù)調(diào)查329名學(xué)生檢驗(yàn)了《量表》的信效度。結(jié)果顯示，關(guān)心、分享、健康促進(jìn)三個(gè)維度的克朗巴赫系數(shù)（Cronbach’sα）分別為 0.629、0.759、0.774，表明《量表》具有良好的內(nèi)部一致性。

（2）《量表》的結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)

按照內(nèi)部一致性信度分析結(jié)果，分別對(duì)關(guān)心、分享與健康促進(jìn)三個(gè)維度下的各條目進(jìn)行探索性因子分析以確定其結(jié)構(gòu)效度。其KMO系數(shù)為0.81，Bartlett球形檢驗(yàn)X2=1156.47（p＜0.001），適合進(jìn)行因子分析。按照特征根大于1.0的原則抽取前3位的公因子，包括關(guān)心、分享和健康促進(jìn)，特征根分別為3.73、2.11及1.75，累積貢獻(xiàn)率為50.60%。

（3）《量表》的重測(cè)信度

在被調(diào)查者中隨機(jī)選取了51名進(jìn)行《量表》的重測(cè)，與初測(cè)的時(shí)間間隔為三周，分別測(cè)量被調(diào)查者在總體及三個(gè)維度得分下前后兩次得分的皮爾遜相關(guān)性系數(shù)，分別為 0.44（p=0.05）、0.26（p＜0.01）、0.64（p＜0.01）和 0.60（p＜0.01），表明該《量表》的重測(cè)信度在可以接受的范圍內(nèi)。

3.數(shù)據(jù)錄入及分析

采用EpiData 3.1軟件進(jìn)行雙錄入，用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

三、研究結(jié)果

（一）整體得分情況

研究對(duì)象醫(yī)患溝通傾向性總體得分為4.23±0.59。關(guān)心、分享和健康促進(jìn)三個(gè)維度中，健康促進(jìn)得分最高，其次是關(guān)心和分享，三個(gè)維度得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）；而且，分享各條目得分均低于關(guān)心和健康促進(jìn)各條目得分（見表1）。在健康促進(jìn)維度上，各條目得分相對(duì)較均衡，其中“醫(yī)生應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的不同情況向其推薦健康的運(yùn)動(dòng)及飲食方式”和“醫(yī)生應(yīng)向病人指出其存在的健康危險(xiǎn)行為（如吸煙、酗酒等）”兩項(xiàng)認(rèn)可度最高，得分均在5.0分以上。在關(guān)心維度上，研究對(duì)象在“如果醫(yī)生的診療水平足夠高超，他與患者的溝通方式就不那么重要了”上得分最高，也就是更加不認(rèn)同這一觀點(diǎn)。在分享維度上，研究對(duì)象對(duì)“診療過程中，如果患者不認(rèn)同醫(yī)生的意見，意味著醫(yī)生沒有得到患者的尊重和信任”得分最高，認(rèn)可度最低；而對(duì)“患者自行地搜索醫(yī)學(xué)信息往往幫助不大，反而會(huì)使他們更加困擾”得分最低，認(rèn)可度最高。

（二）醫(yī)患溝通傾向性問卷各維度得分在研究對(duì)象中的分布情況

如表2所示，女生在總分及分享維度上得分高于男生，更偏好PCC，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在不同學(xué)制的學(xué)生中，五年制學(xué)生在總體及分享維度上得分高于八年制學(xué)生，更偏好PCC；而在關(guān)心及健康促進(jìn)兩個(gè)維度上則未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。年級(jí)方面，低年級(jí)學(xué)生較高年級(jí)學(xué)生在總體得分及分享和健康促進(jìn)兩個(gè)維度上得分更高，更偏好PCC，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而在關(guān)心維度上兩個(gè)年級(jí)未顯示出明顯差異。

四、討論

醫(yī)學(xué)生是將來醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的主力軍，新形勢(shì)下合格的醫(yī)學(xué)生不僅要掌握預(yù)防醫(yī)學(xué)的基本知識(shí)、樹立預(yù)防為主的思想，還必須具有正確的預(yù)防醫(yī)學(xué)思維、良好的醫(yī)患溝通技能，以便在臨床實(shí)踐中更好地促進(jìn)患者健康。以患者為中心的醫(yī)學(xué)理念，有助于促進(jìn)良好醫(yī)患關(guān)系的形成，緩解目前緊張的醫(yī)患關(guān)系。因此，本研究在PPOS的基礎(chǔ)上，針對(duì)我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)生的特點(diǎn)編制了《醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通傾向性量表》。

表1《量表》各維度及各條目得分情況

表2 不同調(diào)查對(duì)象在《量表》各維度上的得分情況（N=477）

（一）醫(yī)患導(dǎo)向量表（PPOS）

PPOS是目前國(guó)際上應(yīng)用較多的評(píng)價(jià)醫(yī)患導(dǎo)向性的量表，同時(shí)也作為評(píng)價(jià)“以患者為中心”理念的工具被多次應(yīng)用[6,9-10]。目前的研究，并未在不同人群尤其是亞洲人群中驗(yàn)證PPOS使用的信效度。而一項(xiàng)在德國(guó)將PPOS本地化的研究顯示，應(yīng)用簡(jiǎn)化修正版的PPOS-D12更加合適[11]。在本研究中，前期研究和文獻(xiàn)查閱均顯示，直接應(yīng)用漢化后的PPOS測(cè)量我國(guó)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通傾向性并不合適，各條目?jī)?nèi)部一致性并不好，如“日常診療過程中最重要的部分是體格檢查”等條目，在目前醫(yī)學(xué)認(rèn)知領(lǐng)域與原量表存在歧義。此外，健康促進(jìn)是我國(guó)醫(yī)學(xué)生教育的一項(xiàng)重要內(nèi)容，為貫徹“上醫(yī)治未病”的精神，在醫(yī)學(xué)教育中，推廣健康促進(jìn)相關(guān)內(nèi)容，對(duì)良好醫(yī)療環(huán)境的形成具有十分重要的作用。因此，本研究對(duì)原始PPOS問卷進(jìn)行了簡(jiǎn)化和修改，縮減了原始問卷關(guān)心和分享兩個(gè)維度的內(nèi)容，增加健康促進(jìn)維度內(nèi)容，形成了新的醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通傾向性量表。相對(duì)于原始PPOS問卷，《量表》條目縮減、維度增加，這一方面增強(qiáng)了量表使用的便捷性，減少了量表填寫時(shí)間；另一方面，擴(kuò)展了量表的測(cè)量范圍，使其內(nèi)容更豐富全面。經(jīng)檢驗(yàn)《量表》各維度內(nèi)部一致性良好，克朗巴赫系數(shù)均大于0.6；且其結(jié)構(gòu)效度和重測(cè)信度均處于可接受的范圍內(nèi)。

（二）臨床醫(yī)學(xué)生PCC傾向評(píng)估

整體而言，在《量表》三個(gè)維度中，醫(yī)學(xué)生在健康促進(jìn)和對(duì)病人的關(guān)心上均有較高的認(rèn)知，較傾向于PCC；而在分享層面則較為欠缺。例如：就《量表》的具體條目，我們可以看出在提供個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)和飲食方式、指出健康危險(xiǎn)行為方面，絕大多數(shù)研究對(duì)象表示認(rèn)同或十分認(rèn)同，其整體平均分更是達(dá)到了5.0以上（滿分6.0）；而在患者主動(dòng)獲取自身疾病或健康知識(shí)等的分享維度條目上，醫(yī)學(xué)生的認(rèn)同度則較低。一方面，醫(yī)學(xué)知識(shí)本身具有高度的專業(yè)性和復(fù)雜性，很多問題很難在短時(shí)間內(nèi)給出明確的解釋，而由于醫(yī)療資源緊張，醫(yī)務(wù)工作人員，尤其是在門診時(shí)，與患者及其家屬面對(duì)面的交流時(shí)間十分有限，因此很多時(shí)候無法對(duì)患者的病情進(jìn)行詳細(xì)的解釋；另一方面，在面對(duì)一些特殊患者，如癌癥患者等，醫(yī)務(wù)人員往往擔(dān)心患者無法正確認(rèn)識(shí)疾病或者無法接受疾病現(xiàn)實(shí)而影響患者的治療，因此往往不會(huì)直接與患者溝通病情。此外，目前網(wǎng)絡(luò)上信息真假難辨，甚至很多時(shí)候我們通過網(wǎng)絡(luò)或者其他途徑獲知的醫(yī)療信息都是被商業(yè)包裝過或經(jīng)多次傳播已經(jīng)失真的信息；而因?yàn)檎`信虛假醫(yī)療信息而耽誤病情的實(shí)例更是不勝枚舉。所以，醫(yī)學(xué)生對(duì)患者通過各種途徑主動(dòng)尋求醫(yī)療信息存在負(fù)性認(rèn)知也就可以理解了。因此，要改善醫(yī)學(xué)生對(duì)于信息分享的看法，除了在醫(yī)學(xué)教育中加強(qiáng)其對(duì)信息分享的理解和認(rèn)知外，改善醫(yī)學(xué)信息環(huán)境，促進(jìn)健康知識(shí)及醫(yī)療信息的良性傳播也是我們需要共同努力的方向。

女性在醫(yī)患溝通中更傾向于PCC，該結(jié)果與國(guó)內(nèi)外研究相一致[5,12]。研究表明，女性對(duì)醫(yī)患溝通持有更積極的態(tài)度，且在醫(yī)患溝通技能學(xué)習(xí)中積極性更高[13-15]。此外，本研究顯示：高年級(jí)較低年級(jí)、臨床八年制較臨床五年制學(xué)生更加遠(yuǎn)離PCC。在Krupat 2005—2006學(xué)年對(duì)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)生的調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)過了一年的以醫(yī)院為基礎(chǔ)的臨床課程學(xué)習(xí)后，傳統(tǒng)方式學(xué)習(xí)的學(xué)生對(duì)于患者的態(tài)度會(huì)明顯惡化[16]。此外，在一項(xiàng)關(guān)于護(hù)理學(xué)生和護(hù)士之間的調(diào)查顯示，護(hù)士在PPOS問卷及關(guān)心和分享兩個(gè)維度上得分均更低[17]。于醫(yī)務(wù)人員而言，工作負(fù)荷過高與醫(yī)療資源缺乏使其很難做到PCC；而較高的專業(yè)壁壘也是促使醫(yī)學(xué)生逐漸偏離PCC的一個(gè)重要原因。因此，實(shí)際的臨床接觸與深入的醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)，可能事與愿違地促使醫(yī)學(xué)生偏向了以醫(yī)生或疾病為中心的醫(yī)患溝通。

五、結(jié)論及建議

綜上所述，本研究制定的《醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通傾向性量表》信效度良好，適用于分析我國(guó)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通傾向性。關(guān)心、分享和健康促進(jìn)三個(gè)維度中，對(duì)于醫(yī)學(xué)及疾病相關(guān)知識(shí)的分享是醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通中的薄弱環(huán)節(jié)。醫(yī)學(xué)生中女性和臨床五年制學(xué)生在總體傾向性及分享維度上更傾向于PCC，低年級(jí)學(xué)生在總體傾向性及分享和健康促進(jìn)兩個(gè)維度上較高年級(jí)學(xué)生更傾向于PCC。醫(yī)學(xué)生在以患者為中心的醫(yī)患溝通，尤其是在信息分享上的教育仍需要加強(qiáng)。醫(yī)療資源緊張的情況下如何促進(jìn)PCC仍是我們需要解決的問題；而促進(jìn)健康知識(shí)及醫(yī)療信息的良性傳播是醫(yī)學(xué)生教育需要努力的方向。建議在以后的醫(yī)學(xué)生教育中增加對(duì)PCC重要性的強(qiáng)調(diào)，結(jié)合醫(yī)學(xué)實(shí)踐幫助醫(yī)學(xué)生樹立以人為本、醫(yī)技與關(guān)懷并舉的醫(yī)學(xué)觀念。