陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)對產(chǎn)后盆底功能的影響及康復(fù)治療的效果評價(jià)?

彭曉梅,陳 霞,吳曉蘭

(四川省成都市第五人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 611130)

隨著我國二孩政策全面放開，高齡產(chǎn)婦比例增加，與之伴隨的產(chǎn)婦盆底功能障礙(PFD)發(fā)病率也有所升高，據(jù)相關(guān)報(bào)道，國內(nèi)患PFD的產(chǎn)婦高達(dá)38.1%～46.2%[1-2]。產(chǎn)鉗術(shù)是臨床常用的助產(chǎn)方式之一，可縮短產(chǎn)程，降低剖宮產(chǎn)率，保證母嬰安全。目前較公認(rèn)的觀點(diǎn)是，陰道助產(chǎn)更易引起盆底損傷，導(dǎo)致各種PFD[3-4]。但其對盆底肌力的具體影響及治療效果評判未見詳盡闡述。本研究選擇本院分娩的初產(chǎn)婦88例為研究對象，分析產(chǎn)鉗助產(chǎn)對產(chǎn)后盆底肌力的影響，評價(jià)盆底肌肉鍛煉、生物反饋及電刺激療法的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年5月至2017年8月在本院分娩的初產(chǎn)婦88例,分經(jīng)陰道分娩組和產(chǎn)鉗助產(chǎn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～48歲；(2)單胎，初產(chǎn)婦，分娩孕周37～42周；(3)能有效完成縮肛運(yùn)動(dòng)；(4)無尿失禁癥狀；(5)無腎臟疾病和泌尿系統(tǒng)感染；(6)產(chǎn)后6～10周接受檢查；(7)對本研究知情，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠前伴有盆腔手術(shù)史、PFD疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、盆底損傷史、便秘者；(2)妊娠期糖尿病、高血壓者；(3)羊水過少或過多；(4)前置胎盤。其中經(jīng)陰道分娩組44例，年齡19～41歲，平均(28.31±3.31)歲；BMI 23～32 kg/m2，平均(27.28±3.31)kg/m2；新生兒體質(zhì)量2.5～3.8 kg，平均(3.28±0.24)kg。產(chǎn)鉗助產(chǎn)組44例，所有對象均采用低位出口產(chǎn)鉗助產(chǎn)，產(chǎn)時(shí)檢查伴會(huì)陰陰道撕裂者。年齡20～42歲，平均(28.33±3.31)歲；BMI 22～33 kg/m2，平均(27.29±3.31)kg/m2；新生兒體質(zhì)量2.5～3.7 kg，平均(3.30±0.25)kg。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。兩組產(chǎn)婦年齡、BMI、新生兒體質(zhì)量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1盆底肌力評估 使用加拿大TT公司的盆底肌電生物反饋儀主機(jī)(SA9800)和南京偉思瑞翼電子科技有限公司的盆底肌電生物反饋儀工作臺(tái)評估盆底肌力。將適量的陰道潤滑劑涂抹于陰道電極探頭上，將其置于受檢者陰道內(nèi)，以盆底肌電生物反饋儀中Glazer評估程序?qū)κ茉囌吲璧准‰娀顒?dòng)信號進(jìn)行描述，共包括5個(gè)階段：(1)完全放松狀態(tài)下的前靜息階段。受試者將陰道肌肉完全放松，對前基線進(jìn)行1 min描記，記錄前靜息平均肌電值。(2)盆底快肌階段。根據(jù)屏幕顯示的波形或反饋儀發(fā)出的指令受試者快速對陰道肌肉收縮，并立即放松，連續(xù)測試5次，取平均值，兩次間隔10 s，記錄快肌最大肌電值。(3)盆底混合肌階段。叮囑受試者迅速收縮陰道，并保持10 s后放松，連續(xù)測試5次，取平均值，兩次間隔10 s，記錄混合肌平均肌電值。(4)盆底慢肌階段。叮囑受試者收縮陰道肌肉，保持60 s后放松，記錄慢肌平均肌電值。(5)經(jīng)上述檢查后，待受試者陰道肌肉處于完全放松狀態(tài)下，對后基線進(jìn)行1 min描記，記錄后靜息平均肌電值。盆底肌力評估標(biāo)準(zhǔn)：前靜息平均肌電值2～4 uV，快肌最大肌電值35～45 uV，混合肌平均肌電值30～40 uV，慢肌平均肌電值25～35 uV，后靜息平均肌電值2～4 uV。

1.2.2康復(fù)治療方法 兩組均于產(chǎn)后12周內(nèi)，惡露干凈時(shí)開始接受治療。(1)生物反饋電刺激療法，具體如下：采用南京偉思瑞翼電子科技有限公司的盆底肌電生物反饋儀進(jìn)行盆底功能康復(fù)訓(xùn)練，主要為生物反饋和電刺激，生物反饋包括膀胱生物反饋、肌肉生物反饋、A3反射及場景反射等。首先選擇壓力性尿失禁的模式，在受試者下腹部及陰道放置電極片及盆底肌肉治療頭，根據(jù)個(gè)體差異精確設(shè)定電流(0.5～100.0 mA)和脈寬(50～300 μs)，通過治療儀產(chǎn)生生物電流，對整個(gè)盆底肌群進(jìn)行治療，并指導(dǎo)其按照治療儀顯示器上描記的肌肉收縮波形做持續(xù)收縮或放松陰道。一般治療時(shí)間為20～30分鐘/次，2次/周，8周為1個(gè)療程。(2)盆底功能康復(fù)訓(xùn)練，由本院盆底康復(fù)中心的康復(fù)師對產(chǎn)婦進(jìn)行健康宣教及Kegel運(yùn)動(dòng)實(shí)施盆底功能訓(xùn)練的指導(dǎo)。具體方法如下：①對PFD的利弊、盆底功能恢復(fù)的好處及盆底功能鍛煉的方法和作用進(jìn)行全面介紹，讓產(chǎn)婦自愿加入治療并且積極主動(dòng)地接受和配合治療。②每次盆底康復(fù)訓(xùn)練結(jié)束以后，囑其返家后繼續(xù)行Kegel運(yùn)動(dòng)(有意識(shí)地收縮尿道、肛門和會(huì)陰5～10 s后放松，間隔5～10 s重復(fù)上述動(dòng)作),兩組對象療程結(jié)束后繼續(xù)堅(jiān)持自行Kegel運(yùn)動(dòng)。

表1 治療前兩組產(chǎn)婦盆底肌力比較

表2 治療后兩組產(chǎn)婦盆底肌力比較

2 結(jié) 果

2.1兩組產(chǎn)婦盆底肌力比較 治療前經(jīng)陰道分娩組前靜息平均肌電值、快肌最大肌電值、混合肌平均肌電值、慢肌平均肌電值、后靜息平均肌電值均高于產(chǎn)鉗助產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后兩組間各項(xiàng)肌力均有提高，但產(chǎn)鉗助產(chǎn)組混合肌及慢肌平均肌電值較經(jīng)陰道分娩組恢復(fù)慢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1、2。

表3 治療前兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.2子宮脫垂、陰道壁膨隆、腰骶痛、尿失禁發(fā)生率比較 治療后兩組產(chǎn)婦各類情況總體發(fā)生率較治療前明顯下降。且康復(fù)治療對產(chǎn)鉗助產(chǎn)組子宮脫垂的療效更為明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3、4。

表4 治療后兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

盆底支持組織的損傷、退化所致的松弛，易引發(fā)PFD，病因多樣。妊娠是盆底損傷的主要危險(xiǎn)因素之一，子宮的體積和質(zhì)量隨妊娠不斷增大，位置逐漸變?yōu)榇怪蔽?，增加對盆底支持組織的作用力，不斷加重盆底肌肉負(fù)荷，致使盆底肌纖維代償性肥大，當(dāng)盆底肌肉超出其所承受的代償范圍，可損傷肌細(xì)胞、使其纖維化，進(jìn)而降低肛提肌增厚率，導(dǎo)致肌肉收縮功能障礙[5-6]。妊娠期間長期壓迫會(huì)造成盆底神經(jīng)缺氧、缺血，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)肌肉接頭撕脫，盆底組織出現(xiàn)“去神經(jīng)”化，繼發(fā)肌肉變薄、萎縮，阻礙盆底壓力傳導(dǎo)，降低支持功能，促使孕婦產(chǎn)后發(fā)生盆腔器官脫垂和壓力性尿失禁[7-8]。

分娩是PFD發(fā)生的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分娩的方式、撕裂長度、縫合技術(shù)等任何1個(gè)環(huán)節(jié)與孕婦產(chǎn)后盆底肌的功能均有密切關(guān)系[9]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道分娩與陰道助產(chǎn)術(shù)相比，對孕婦盆底功能和結(jié)構(gòu)均可起到一定的保護(hù)作用。盆底肌群能經(jīng)纖維交叉，協(xié)同臟器括約肌完成分娩、排便、排尿等功能，其功能狀態(tài)與整個(gè)盆底功能狀態(tài)存在密切關(guān)系[10]。本研究中，經(jīng)陰道分娩組前靜息平均肌電值、快肌最大肌電值、混合肌平均肌電值、慢肌平均肌電值、后靜息平均肌電值均高于產(chǎn)鉗助產(chǎn)組，說明經(jīng)陰道分娩對盆底肌力的影響小于產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)。經(jīng)陰道分娩時(shí)，胎頭下降會(huì)機(jī)械性地牽張和壓迫陰部神經(jīng)和盆底肌肉，與未生產(chǎn)相比，生產(chǎn)中肛提拉伸長度約高3.3倍，神經(jīng)拉伸約高33%[11]。分娩時(shí)會(huì)陰切開或陰道裂傷會(huì)使神經(jīng)和肌肉損傷。經(jīng)歷了產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦的陰部神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間會(huì)明顯延長。此外，經(jīng)陰道分娩過程中盆底支持組織承受的缺血-再灌注損傷及直接損傷，會(huì)造成彈性纖維、膠原纖維等變性、減弱甚至斷裂，進(jìn)而減弱盆底臟器支持力，使發(fā)生PFD的危險(xiǎn)性增加[12]。陰道分娩過程中難產(chǎn)、產(chǎn)程過長、胎兒過大及器械助產(chǎn)等，可引起膀胱移位和尿道、盆底周圍組織的損傷、尿道閉合壓力降低。本研究結(jié)論與HANDA等[13]研究相符，其研究中位時(shí)間為7.5年，產(chǎn)鉗助產(chǎn)和會(huì)陰多處裂傷顯著增加了產(chǎn)后盆底臟器脫垂的概率。與經(jīng)陰道分娩相比，產(chǎn)鉗助產(chǎn)對產(chǎn)后早期盆底肌力的損傷及盆底結(jié)構(gòu)與功能的影響較大。

產(chǎn)后盆底肌肉功能減弱可致產(chǎn)婦發(fā)生子宮脫垂、陰道壁膨隆、腰骶痛、尿失禁、性功能障礙等并發(fā)癥。1963年法國CALDWELL博士首創(chuàng)“電刺激生物反饋”，該療法可修復(fù)盆底已損傷的神經(jīng)組織的興奮性，以激活神經(jīng)為基礎(chǔ)促進(jìn)了尿道外括約肌的收縮能力，使盆底肌肉的強(qiáng)度和彈性逐步增強(qiáng)，并提高尿道關(guān)閉壓改善控尿功能。同時(shí)通過抑制副交感神經(jīng)的興奮性加強(qiáng)了膀胱的儲(chǔ)尿性能[7-8]。而Kegel運(yùn)動(dòng)是以洛杉磯醫(yī)生ARNOLD KEGEL的名字命名，其目的是加強(qiáng)訓(xùn)練以恥尾肌為主的盆腔底部肌肉，讓產(chǎn)婦有意識(shí)、節(jié)律性地收縮尿道、陰道及肛門的組織，使肌肉得以鍛煉，改善盆底肌肉組織的供血，提高肌纖維肌力[11-12]。但臨床中發(fā)現(xiàn)大部分產(chǎn)后婦女缺乏進(jìn)行盆底肌力評估及康復(fù)治療的意識(shí)，因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)后早期盆底康復(fù)治療知識(shí)的宣傳與普及[14]。本研究中兩組產(chǎn)婦均接受生物反饋生物電刺激及盆底功能康復(fù)訓(xùn)練治療，其盆底肌力均有明顯改善，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且產(chǎn)婦子宮脫垂、陰道壁膨隆、腰骶痛、尿失禁等發(fā)生率均明顯減少。但產(chǎn)鉗助產(chǎn)組混合肌及慢肌平均肌電值比經(jīng)陰道分娩組恢復(fù)較慢，可能原因?yàn)樾挟a(chǎn)鉗助產(chǎn)時(shí)盆底肌肉及筋膜受到的刺激及神經(jīng)損傷比經(jīng)陰道分娩更為直接和巨大，神經(jīng)肌肉被過度牽拉，肛提肌在巨大的剪切力作用下功能受到嚴(yán)重破壞，超出生理改變所能承受的范圍，從而出現(xiàn)真性壓力性尿失禁及陰道脫垂等并發(fā)癥。而早期盆底的康復(fù)治療使大腦中樞受到來自損傷肌肉的負(fù)反饋進(jìn)而支配陰部神經(jīng)及肌肉調(diào)節(jié)并恢復(fù)，所以效果更為明顯[15-16]。

本研究仍存在不足，如納入樣本量較少，僅收集初產(chǎn)婦產(chǎn)后6～10周的盆底數(shù)據(jù)，未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，未設(shè)立正常孕婦對照組等，后期仍需進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，與經(jīng)陰道分娩相比，產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)對產(chǎn)后早期盆底肌力的損傷以及對盆底結(jié)構(gòu)與功能的影響較大。而產(chǎn)后積極的盆底康復(fù)治療不但可以明顯改善產(chǎn)婦壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂、腰骶部疼痛等臨床癥狀，還可以穩(wěn)定產(chǎn)婦的情緒，改善其生活質(zhì)量，而且安全無創(chuàng)、簡便易行。