維持性血液透析患者16例圍手術期管理

(監(jiān)利縣大垸醫(yī)院腎內科，湖北 監(jiān)利 433321) (長江大學第一臨床醫(yī)學院 荊州市第一人民醫(yī)院腎內科，湖北 荊州 434000)

尿毒癥維持性血液透析患者，一旦罹患必須手術治療的疾病，往往因手術風險大，并發(fā)癥多，有的放棄治療，以致患者長期帶病生存甚至死亡。筆者通過加強圍手術期管理，使16例患者順利度過圍手術期，從而改善其生活質量，延長生存時間。

1 資料與方法

1.1 一般資料

維持性血液透析期間必須行外科手術患者16例，男10例，女6例，年齡43～68歲，維持血液透析時間3月～7年。闌尾切除手術3例，痔瘡手術3例，卵巢囊腫破裂出血1例，股動靜脈瘺修補手術1例，白內障超聲乳化術5例，腰椎神經(jīng)鞘膜瘤手術1例，股骨頸骨折股骨頭置換術2例。

1.2 方法

1)與手術科室共同評價手術風險，充分評估患者預后，做好醫(yī)患溝通，同時對患者進行心理護理，消除恐懼心理，舒緩患者的緊張情緒，必要時對精神過于緊張患者予鎮(zhèn)靜藥物口服，保證良好睡眠。

2)盡可能擇期手術。在充分透析、加強基礎護理基礎上，控制并存疾病如糖尿病、高血壓等其他原發(fā)疾病，術前需積極監(jiān)測血糖、血壓，注意補液量及電解質變化，使患者全身功能處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，對于有心臟病及腦梗死患者及時行心電圖及頭顱CT檢查，充分做好患者的術前準備，提高對手術的耐受力。合理調整血液透析方案，對出血傾向者，行無肝素透析。

3) 根據(jù)患者情況選擇最佳麻醉方式，術中與手術麻醉醫(yī)生密切配合管理好患者，嚴格防止術中并發(fā)癥的產生。

4)術后密切觀察血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征變化，盡量減少輸液量，補液速度不宜過快，最好堅持3～5d再作術后第1次透析，以無肝素透析，常規(guī)使用腎毒性低藥物，防止出現(xiàn)急性心衰、肺水腫及電解質紊亂，必要時急診血液透析。

5)針對不同手術采取個性化治療護理措施，觀察手術切口出血，注意滲出、感染和愈合情況，適當延長拆線時間。白內障手術患者可作常規(guī)透析，避免超濾過量,以防發(fā)生惡心、嘔吐、抽搐等造成眼壓增高而引起眼部充血、創(chuàng)口裂開等并發(fā)癥。

2 結果

術前16例患者主要器官功能處于臨床相對穩(wěn)定狀態(tài)，血壓均控制在140/90mmHg,糖尿病患者空腹血糖控制在7.6mmol/L以下、血紅蛋白>80g/L,血漿蛋白>45g/L,干體重達標，無水、電解質及酸堿平衡紊亂，無明顯出血傾向，與麻醉科醫(yī)師評價患者具備所施手術的耐受力。

術中在嚴密監(jiān)護下行氣管內麻醉8例，骶椎麻醉2例，局部麻醉6例，無嚴重并發(fā)癥，按計劃完成手術。

術后第5天行無肝素血液透析4例，術后第2天因高鉀血癥行急診無肝素血液透析1例，第4天行常規(guī)血液透析11例，無出血，無感染，切口愈合良好，繼續(xù)以維持性血液透析生存至今。白內障術后裸眼視力恢復情況:0.8～0.6者3眼、0.5～0.4者2眼。

3 討論

近年來，各種病因所致慢性腎衰竭發(fā)病率增高，以維持性血液透析作腎替代治療患者不斷增加，血液凈化技術的進步延長了患者的生存時間，在長期依賴血液凈化生存的過程中，部分患者不可避免地要罹患或并發(fā)必須要手術治療的疾病。由于腎功能衰竭，機體代謝紊亂，影響到身體的各種組織和器官結構和功能，免疫功能低下，術中術后易感染，血液透析過程中抗凝所致的出血傾向及營養(yǎng)不良所致的傷口愈合障礙，圍手術期風險大，醫(yī)患雙方往往難以承擔風險，部分患者甚至延誤治療而失去手術機會而死亡，部分患者帶病生存，生活質量低下。因此，如何加強圍手術期管理，爭取手術時機，減少術中、術后并發(fā)癥，延長患者生存時間提高生活質量是腎內科血液凈化醫(yī)師、手術科醫(yī)師、麻醉師和護理師共同的課題。針對維持性血液透析患者接受手術治療的風險遠較普通患者大的問題，與手術科室共同評價手術風險，充分評估患者預后，做好醫(yī)患溝通，同時對患者進行心理護理消除恐懼心理，為手術實施創(chuàng)造最基本的條件。盡可能擇期手術，在24～36h內充分透析，干體重達標，血壓、血糖控制在穩(wěn)定水平，心功能Ⅱ級或Ⅱ級以上，維持電解質酸堿平衡，充分清除體內多余的水分，術中和下次透析前限制補液量，使患者避免過多水負荷，為術中、術后治療預留充分的空間。血液透析肝素化是增加術中、術后出血的獨立危險因素，術前36～24h的一次透析須用無肝素透析以防止術中、術后出血，手術后推遲部分患者的透析時間，平均于手術后3～5d開始行規(guī)律血液透析 ，有出血傾向者以無肝素或低分子肝素透析。16例患者術中、術后未發(fā)生嚴重出血傾向。盡可能使患者血壓控制在140/90mmHg,糖尿病患者空腹血糖控制在7.6mmol/L以下、血紅蛋白>80g/L、血漿蛋白>45g/L,對提高手術能力和術后恢復有十分重要意義。該組無出血，無感染及其他手術并發(fā)癥，切口愈合良好，繼續(xù)以維持性血液透析生存至今。說明對維持性血液透析患者嚴格掌握手術適應證，選擇恰當手術時機，充分做好圍手術期的管理，為患者爭取手術機會，能 提高其生活質量，延長生存時間。