全麻沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防措施概述*

陶宇章，陳 虹，黃 偉

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 骨科(重慶 400016)

經(jīng)過數(shù)十年發(fā)展，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)逐漸成為運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中解決肩部疾患的首要方式。沙灘椅位因具有簡(jiǎn)易的擺放方式、良好的手術(shù)視野、較少的臂叢牽拉傷等優(yōu)勢(shì)成為醫(yī)生首選。沙灘椅位手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)中需控制性降壓以維持術(shù)野清晰，現(xiàn)主要采用全身麻醉。全麻沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡在獲得良好手術(shù)效果的同時(shí)，越來越多相關(guān)并發(fā)癥如神經(jīng)損傷、腦缺血、栓塞事件逐漸進(jìn)入人們視野，盡管發(fā)生率低，但后果通常極其嚴(yán)重。醫(yī)生只有采取積極有效的并發(fā)癥預(yù)防措施，才能提高手術(shù)患者的總體滿意度?，F(xiàn)就全麻沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)防措施作一綜述。

1 全麻下沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡簡(jiǎn)介

1.1 肩關(guān)節(jié)鏡的發(fā)展及意義

現(xiàn)代社會(huì)有大量運(yùn)動(dòng)員、勞動(dòng)者、老年人群飽受肩部疾病的困擾。自70年代Lanny Johnson開展現(xiàn)代肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)[1]以來，該方法憑借便捷、創(chuàng)傷小、快速康復(fù)等優(yōu)勢(shì)，在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中逐漸取代傳統(tǒng)的開放性手術(shù)，目前被肩關(guān)節(jié)外科醫(yī)生廣泛使用，成為了治療肩部疾患的一大利器。關(guān)節(jié)內(nèi)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)證包括：肱二頭肌長(zhǎng)頭腱損傷、盂唇撕裂、肩胛下肌腱撕裂、軟骨損傷、退行性變、游離體、凍結(jié)肩和肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)；肩峰下間隙肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)證包括：肩袖損傷、肩峰下撞擊(滑囊炎)、肩鎖關(guān)節(jié)退變。

1.2 沙灘椅位的優(yōu)勢(shì)

在20世紀(jì)80年代[2]，因側(cè)臥位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)存在臂叢神經(jīng)牽拉損傷等并發(fā)癥，沙灘椅位作為一種替代體位首次被提出。沙灘椅位具有以下優(yōu)勢(shì)：1)更直觀的視野：患者上半身趨近于直立位，能讓手術(shù)者輕易地判斷肩關(guān)節(jié)內(nèi)部與外部的解剖結(jié)構(gòu)，減少了術(shù)者方向感異常的發(fā)生率[3]。2)更廣泛的術(shù)中肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：相對(duì)于側(cè)臥位，由于缺少牽引的作用，沙灘椅位能讓術(shù)者輕易轉(zhuǎn)動(dòng)肩關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)前方的肩胛下肌腱、后上方肩袖組織、肩峰下間隙及盂肱關(guān)節(jié)本身等術(shù)野區(qū)域良好顯露，同時(shí)也使肩袖縫合、SLAP損傷修復(fù)等操作更加容易[4]；術(shù)者也能輕易固定肩胛骨，評(píng)估患者麻醉狀態(tài)下的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。3)減少術(shù)中出血：豎直的上半身使肩部高于心臟，讓肩部周圍血管的平均動(dòng)脈壓減小，從而控制術(shù)中出血。4)方便中轉(zhuǎn)開放手術(shù)[2]：當(dāng)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作不成功或效率低下時(shí)，在沙灘椅體位下可直接轉(zhuǎn)換為開放手術(shù)，節(jié)約了轉(zhuǎn)換體位需要的手術(shù)時(shí)間。

1.3 全麻與神經(jīng)阻滯結(jié)合的麻醉方式

由于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)間通常較長(zhǎng)，單獨(dú)使用局部麻醉效果欠佳，成功率不能保證。研究[5]報(bào)道，失敗率約為8.7%～13%，且難以調(diào)控血壓，對(duì)于無禁忌證患者，全身麻醉是肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)首選的麻醉方式。全身麻醉存在以下優(yōu)勢(shì)：1)控制性降壓提升術(shù)區(qū)可視度：Morrison等[6]研究表明，動(dòng)脈壓與關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力差小于49 mm Hg時(shí)可減少出血，以保證術(shù)野清晰；而全麻藥物控制性降壓可有效縮小該壓力差，使術(shù)者獲得開闊視野，進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間，有效提升手術(shù)效率與質(zhì)量[7]。2)并發(fā)癥低：在現(xiàn)代技術(shù)條件下，全身麻醉是一項(xiàng)安全的麻醉技術(shù)，麻醉相關(guān)死亡率僅為1/30萬[8]，全麻也避免了單獨(dú)使用局部麻醉可能造成的周圍神經(jīng)損傷。3)更好管理患者：由于肩關(guān)節(jié)與頭部接近，局麻手術(shù)操作可能讓清醒的患者感到緊張，鋪巾也可引起幽閉恐懼等不適[9]，從而造成手術(shù)不便管理。全麻的深度鎮(zhèn)靜可使患者免除心理因素困擾，方便術(shù)中體位擺放、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的評(píng)估。但單獨(dú)使用全身麻醉可導(dǎo)致痛閾降低，使患者術(shù)后疼痛評(píng)分升高[10]，故目前肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)主流的麻醉方式為：全身麻醉+輔助性神經(jīng)阻滯(肩胛上神經(jīng)/腋神經(jīng)/肌間溝神經(jīng)阻滯等)，合理運(yùn)用兩種方式可有效減輕術(shù)后疼痛，加速康復(fù)。

2 全麻沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥

2.1 沙灘椅位體位擺放相關(guān)并發(fā)癥

沙灘椅位體位擺放涉及將手術(shù)床上半部分抬起至45°～ 90°，此時(shí)患者上半身為非水平狀態(tài)，受重力影響，肩部以上區(qū)域不穩(wěn)定。此時(shí)若頭部的擺放、固定欠佳，未處于人體中立位，術(shù)中肩關(guān)節(jié)的牽拉可致頭頸部向一側(cè)偏斜或旋轉(zhuǎn)，造成頭頸部周圍神經(jīng)損傷。若頸部呈過屈固定，此時(shí)椎動(dòng)脈血供可受到影響，導(dǎo)致頸脊髓、腦部缺血，Wilder[11]通過病例回顧分析，認(rèn)為頸部過屈會(huì)減弱脊髓血供的自體調(diào)節(jié)功能，從而增大脊髓梗死的風(fēng)險(xiǎn)。由于沙灘椅位時(shí)上半身的重力作用及周圍固定裝置的擠壓作用，若頭部、四肢周圍襯墊擺放不足，可造成手術(shù)床/周圍固定裝置對(duì)皮膚、神經(jīng)的直接壓迫。Park等[12]報(bào)道了3例因壓迫造成頸叢皮神經(jīng)分支機(jī)能性麻痹(其中包括枕小神經(jīng)與耳大神經(jīng))的病例。Rains[13]與Rhee等[14]分別報(bào)道了沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后舌下神經(jīng)麻痹的病例，并認(rèn)為與術(shù)中頭頸部位置改變加重了周圍器械對(duì)皮膚的壓迫相關(guān)。當(dāng)四肢襯墊擺放不足時(shí)，尺神經(jīng)與腓總神經(jīng)等骨質(zhì)突出部位最易受到損傷, Holtzman等[15]甚至還報(bào)道了沙灘椅位引起股外側(cè)皮神經(jīng)受損的病例。

2.2 肩關(guān)節(jié)鏡通路相關(guān)神經(jīng)損傷

肩關(guān)節(jié)通路周圍存在大量神經(jīng)，加大了其術(shù)中醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。其中，腋神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)、肌皮神經(jīng)最易受到直接損傷。在前方通路、下方通路、更靠外的后方通路、更靠肢體遠(yuǎn)端的側(cè)方通路中，腋神經(jīng)受傷的風(fēng)險(xiǎn)較大[16]。由于腋神經(jīng)位于肩胛盂下方，在一些前下方、后下方關(guān)節(jié)囊松解的操作中，腋神經(jīng)也同樣存在損傷可能[17]。進(jìn)行一些特殊手術(shù)時(shí)，如處理肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的傳統(tǒng)操作“穿肩胛盂盲鉆”，肩胛上神經(jīng)存在被損傷風(fēng)險(xiǎn)[18]。標(biāo)準(zhǔn)的前方通道位于喙突與尖峰前外側(cè)角連線的中點(diǎn)，當(dāng)此通道存在不當(dāng)?shù)膬?nèi)下方向移位時(shí)，肌皮神經(jīng)受損的風(fēng)險(xiǎn)增大[19]。

2.3 腦缺血事件(CDEs)

沙灘椅位時(shí)，患者上半身幾乎垂直，因頭部與心臟存在水平高度差，腦部的血供會(huì)受到不同程度的影響，此時(shí)再合并全麻藥物與控制性降壓對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的多重作用，便會(huì)造成一種特有的并發(fā)癥：腦缺血事件(cerebral desaturation events,CDEs)。其定義為：腦部基線血壓水平降低20%并持續(xù)15 s以上[20]。CDEs的發(fā)生會(huì)增加神經(jīng)認(rèn)知功能受損風(fēng)險(xiǎn)，帶來嚴(yán)重后果。沙灘椅體位與CDEs發(fā)生密切相關(guān)[21-22]：由于豎直體位下的重力作用，垂直方向上每升高1 cm，血管的平均動(dòng)脈壓(MAP)降低0.77 mm Hg[23]，以致頭部血管的血壓顯著低于心臟水平的血壓。人體在非麻醉狀態(tài)下從平臥位轉(zhuǎn)為坐位時(shí)，由于交感神經(jīng)作用，全身血管阻力增加合并心輸出量增大，使腦部平均動(dòng)脈壓得以維持[24]，但在全麻狀態(tài)下，因靜脈/吸入麻醉藥的自主神經(jīng)抑制作用，鎮(zhèn)靜狀態(tài)下的沙灘椅位手術(shù)患者全身血容量主要聚集于下肢[25]，每搏輸出量及心率的下降導(dǎo)致心輸出量的降低，讓坐位患者的腦部血壓顯著低于非麻醉狀態(tài)[20]。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中廣泛使用的控制性降壓技術(shù)，也加大了對(duì)術(shù)中腦部灌注壓的影響[26-27]。對(duì)于行無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的全麻病人，監(jiān)測(cè)袖帶通常放置于上臂平行于心臟處，顯示的血壓大于腦部灌注壓，麻醉醫(yī)生若錯(cuò)誤地將其作為腦部灌注壓，控制性降壓則會(huì)使腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[20]。Murphy等[21]通過近紅外光譜分析技術(shù)，對(duì)比沙灘椅位與側(cè)臥位行肩關(guān)節(jié)鏡時(shí)術(shù)中腦缺血事件情況，發(fā)現(xiàn)沙灘椅位的CDEs發(fā)生率遠(yuǎn)大于側(cè)臥位(80% vs. 0%)。Pohl等[28]報(bào)道了4例全麻下沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后腦梗死的病例，通過評(píng)估，所有患者為健康中年患者，且術(shù)前均不存在卒中相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，但術(shù)中經(jīng)歷了28%～42%不等的血管收縮壓降低，筆者認(rèn)為腦梗死與沙灘椅位合并控制性降壓導(dǎo)致的低腦部灌注壓存在關(guān)聯(lián)。Salazar等[29]通過近紅外光譜前瞻性的統(tǒng)計(jì)了50例肩關(guān)節(jié)鏡患者的術(shù)中CDEs情況，并對(duì)病人圍術(shù)期特點(diǎn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)中CDEs的發(fā)生與身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)存在正相關(guān)，BMI>34患者的CDEs發(fā)生率遠(yuǎn)大于其他人(78% vs. 21%)。Koh等[30]應(yīng)用近紅外光譜對(duì)比了全麻與單獨(dú)局麻(神經(jīng)阻滯)下CDEs的發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)全麻患者CDEs發(fā)生率遠(yuǎn)大于局麻患者(56.7% vs. 0%)。Drummond等[31]對(duì)1例沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后右側(cè)偏癱的患者影像學(xué)檢查進(jìn)行分析，頭顱MRA提示腦血管存在先天非對(duì)稱性“Willis環(huán)”，其存在會(huì)減少左腦前、中葉血供，他們認(rèn)為一些相對(duì)常見的腦部血管畸形是肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中頭部低血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Salazar等[32]對(duì)肩關(guān)節(jié)術(shù)中CDEs進(jìn)行文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，不同條件下CDEs的發(fā)生率不同，CDEs繼發(fā)的神經(jīng)認(rèn)知功能障礙雖然少見[33]，但一旦發(fā)生，將帶來毀滅性的后果(腦梗死、癱瘓)[34]，極大影響患者預(yù)后。

2.4 氣體進(jìn)入術(shù)區(qū)引起的相關(guān)并發(fā)癥

Calvisi等[35]報(bào)道了沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中/術(shù)后發(fā)生的廣泛性皮下氣腫、縱膈氣腫、張力性氣胸的病例。其認(rèn)為磨鉆與吸引器的使用使肩峰下間隙壓力逐漸減小，低于環(huán)境壓力而導(dǎo)致氣體的進(jìn)入。關(guān)閉負(fù)壓吸引后正壓水流也可將空氣帶入形成皮下氣腫，嚴(yán)重者氣體隨腋鞘進(jìn)入氣管/食管周圍的椎前間隙導(dǎo)致縱膈氣腫，吸氣后縱膈壓的升高可能引起胸膜破裂發(fā)生氣胸。

2.5 術(shù)后感染

肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后感染為非常少見的并發(fā)癥，深部感染的概率為0%～3.4%[36-37]。引起肩部手術(shù)感染的病原菌中以痤瘡丙酸桿菌最為常見[38]。其是一種侵襲力低，起病隱匿的病原桿菌[39]，相對(duì)較長(zhǎng)的細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)間(通常需2周)也加大了其診治的困難。

2.6 血栓栓塞事件

肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓/肺栓塞的情況是罕見的[37]，其危險(xiǎn)因素基本與其余疾病大同小異：高齡、肥胖、糖尿病、先天性易栓癥、惡性腫瘤等，且Jameson等[40]通過大樣本分析得出：藥物性預(yù)防措施不能降低肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后血栓栓塞事件的發(fā)生率。

3 預(yù)防措施

3.1 良好的體位擺放

推起沙灘椅靠背前，根據(jù)患者身高調(diào)整頭部支撐架位置。推起靠背后，保證頭部始終處于中立位，避免過度屈伸、旋轉(zhuǎn)。檢查頭部支撐架的穩(wěn)定性，確保對(duì)頸部以上部位的完全包裹。加強(qiáng)耳部、頸部、下肢骨性凸起部位的襯墊保護(hù)[41]，避免手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致的皮膚損傷及相關(guān)神經(jīng)卡壓。注意眼部情況，避免周圍物品對(duì)雙眼的直接壓迫。輕度屈曲髖膝關(guān)節(jié)以降低腰骶部壓力并防止坐骨神經(jīng)牽拉。術(shù)中應(yīng)與麻醉師反復(fù)確認(rèn)頭部位置，以防牽拉肢體造成頭頸部受壓。Mazzon等[42]認(rèn)為，沙灘椅傾斜角度<45°可減小CDEs發(fā)生的可能。

3.2 手術(shù)通路位置與內(nèi)置物的正確放置

后方通路入口應(yīng)位于肩峰后外側(cè)角的向內(nèi)/向下2 cm，距腋神經(jīng)>2～3 cm。距肩峰側(cè)緣3 cm之內(nèi)的區(qū)域?yàn)榘踩珔^(qū)[43]，無腋神經(jīng)走行，側(cè)方通路應(yīng)放置其內(nèi)。前方通路中，通道應(yīng)置于喙突外上側(cè)，避免偏下的放置，術(shù)者可運(yùn)用“直視下空針定位法”或“由內(nèi)到外通路構(gòu)建法”來減少神經(jīng)損傷。進(jìn)行關(guān)節(jié)囊縫合時(shí)，鉚釘/縫線的放置避免超過盂唇緣外側(cè)1 cm[44]。

3.3 準(zhǔn)確、嚴(yán)密的血壓管理

建議使用有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)[45]，將換能器置于腦部水平，可以動(dòng)態(tài)觀察腦部灌注壓的變化情況。若使用無創(chuàng)血壓系統(tǒng)，袖帶捆綁位置應(yīng)盡量靠近頭部，避免綁在下肢造成腦部灌注壓的錯(cuò)誤估計(jì)。Woo等[46]建議術(shù)中可使用加壓彈力襪，以減少低血壓的發(fā)生率。若條件允許，可運(yùn)用近紅外光譜儀對(duì)術(shù)中腦氧飽和度進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。實(shí)時(shí)腦電監(jiān)測(cè)[47]也能及時(shí)判斷術(shù)中腦部供氧水平變化。術(shù)中應(yīng)積極維持收縮壓≥90 mm Hg，或保證平均動(dòng)脈壓降低的程度不超過日常血壓的20%[48]。Gillespie等[7]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究顯示，術(shù)中的動(dòng)脈收縮壓、平均動(dòng)脈壓在短時(shí)間內(nèi)分別降低35%與42%，并不會(huì)造成腦電圖的改變，他們認(rèn)為：接受全麻沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者對(duì)低壓的耐受程度較現(xiàn)有指南標(biāo)準(zhǔn)(動(dòng)脈壓90 mm Hg)更大，及時(shí)地糾正術(shù)中一過性低血壓可減小CDEs的發(fā)生概率。

3.4 科學(xué)的感染預(yù)防

Saltzman等[49]通過對(duì)比3種不同成分消毒液對(duì)肩關(guān)節(jié)術(shù)前皮膚消毒的有效性，發(fā)現(xiàn)使用了含有“洗必泰”與“酒精”成分的一組細(xì)菌陽(yáng)性培養(yǎng)率最低。Randelli等[37]通過對(duì)比術(shù)后感染率，發(fā)現(xiàn)術(shù)后預(yù)防性使用抗生素可顯著降低肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后感染發(fā)生率。

4 總結(jié)

目前肩關(guān)節(jié)鏡已作為一種骨科常規(guī)治療手段在我國(guó)廣泛開展。傳統(tǒng)的肩關(guān)節(jié)手術(shù)因過程繁瑣、效果不穩(wěn)定等缺點(diǎn)飽受詬病。近年來，憑著“全麻”、“沙灘椅位”兩種法寶，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)逐步朝著快速、微創(chuàng)、安全的方向飛速發(fā)展，讓成千上萬的肩痛患者得到快速康復(fù)。但隨著手術(shù)量的增加，不可避免伴隨罕見并發(fā)癥出現(xiàn)，如體位性壓迫、神經(jīng)損傷、腦缺血事件等，其中一些甚至威脅著患者生命安全(如腦梗死)，極大損害了醫(yī)護(hù)雙方利益。為進(jìn)一步保證手術(shù)安全、有效，尋求避免相關(guān)并發(fā)癥的有效方法值得探索。本綜述從體位擺放、通路放置、血壓監(jiān)測(cè)、預(yù)防感染等方面，介紹了針對(duì)相關(guān)并發(fā)癥的解決辦法，為“如何提升肩關(guān)節(jié)鏡患者滿意度”提供了新思路。思考如何降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生概率，是術(shù)者當(dāng)仁不讓的義務(wù)與責(zé)任，只有對(duì)遇到的并發(fā)癥仔細(xì)甄別、謹(jǐn)慎處理、定期總結(jié)，全麻沙灘椅位肩關(guān)節(jié)鏡才能成為真正安全的手術(shù)方式。