止血帶聯(lián)合子宮下段環(huán)形蝶式縫合在兇險性前置胎盤手術(shù)中的應(yīng)用

郅玲玲，高萬里，王會芝，高海英，賀笑茜，宋風(fēng)麗

(首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 102600)

前置胎盤是產(chǎn)后出血的原因之一，兇險性前置胎盤是一種特殊類型的前置胎盤，指前次有剖宮產(chǎn)史、此次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于原手術(shù)瘢痕部分，發(fā)生胎盤植入的危險約為50%[1]。一旦發(fā)生胎盤植入，產(chǎn)后出血的發(fā)生率將大大增加。該病術(shù)中出血急驟且異常兇險，術(shù)中失血量大、造成子宮切除率高。如何處置其術(shù)中大出血是目前我國產(chǎn)科醫(yī)師面臨的難題之一。在藥物、介入治療輔助下，手術(shù)是最經(jīng)濟、有效的止血方法。目前文獻報道的子宮縫合術(shù)式繁多，本研究采取止血帶聯(lián)合子宮下段環(huán)形蝶式縫合治療應(yīng)用于兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者，臨床預(yù)后較為滿意，現(xiàn)報道如下。

一、資料與方法

1.研究對象：收集2016年1月至2018年12年于首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院行剖宮產(chǎn)分娩的兇險性前置胎盤患者，選擇其中合并胎盤植入、術(shù)中經(jīng)使用促宮縮藥物等常規(guī)處理仍有活動性出血，行子宮下段環(huán)形蝶式縫合的14例患者納入本研究。

2.納入標準：既往有剖宮產(chǎn)史或子宮肌瘤剔除史，此次妊娠為前置胎盤，本次妊娠晚期超聲提示胎盤附著于子宮下段瘢痕處，胎盤下緣完全覆蓋或部分覆蓋宮頸內(nèi)口，伴有胎盤植入。同時術(shù)中證實胎盤在子宮瘢痕處，伴有不同程度的胎盤植入。

3.手術(shù)方法：(1)手術(shù)切口選擇：于原剖宮產(chǎn)手術(shù)切口進腹，探查盆腔，有粘連者予以松解，盡量暴露子宮下段，以便取出胎兒后迅速于子宮下段放置止血帶；(2)子宮切口選擇：盡量避開胎盤，術(shù)者通過手觸選擇子宮下段最薄處切開子宮肌層，如胎盤完全覆蓋子宮前壁，避不開胎盤則胎盤打洞快速娩出新生兒，盡量將臍血擠向新生兒體內(nèi)；(3)立即子宮肌層內(nèi)注射縮宮素20 U及卡前列氨丁三醇250 μg，迅速將子宮置于腹腔外，將止血帶自后向前置于子宮切口下方，止血帶盡量靠下，盡量向上提拉子宮，將骨盆漏斗韌帶和子宮動靜脈捆扎在子宮切口下方。然后行人工剝離胎盤，對有胎盤粘連或植入者需輕柔剝離。(4)觀察胎盤剝離面出血情況，有活動出血者給予子宮下段環(huán)形蝶式縫扎。視情況行子宮前壁漿膜面或?qū)m腔內(nèi)反折加固。具體操作：1 號可吸收線自子宮右后側(cè)肌壁向前貫穿進針，在宮腔內(nèi)跨過子宮前壁的薄弱區(qū)出針，下次進針后退至上次出針點一半距離處，每次進針選擇子宮前壁肌層較厚處，均跨過薄弱區(qū)出針，反復(fù)數(shù)針直至前壁重疊效果滿意，最后一針在子宮左側(cè)壁肌層由前向后出針，在子宮后壁打結(jié)。松開止血帶觀察，如仍有出血，可再次縫扎。觀察15 min，如無滲血、陰道無出血，留置盆腔引流管逐層關(guān)腹。如繼續(xù)出血，可行雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎、宮腔內(nèi)球囊填塞術(shù)或全子宮切除術(shù)。

4.監(jiān)測指標：術(shù)中出血量、輸血量、子宮切除率、手術(shù)時間、產(chǎn)褥感染率、術(shù)后住院時間。術(shù)中出血量估計：每塊大紗布吸血約50 ml，根據(jù)術(shù)中吸引器桶中血量及紗布塊數(shù)目及術(shù)后陰道清理出的出血量為術(shù)中出血量。

5.統(tǒng)計學(xué)方法：記錄并觀察14例患者術(shù)前、術(shù)中的一般狀況，包括年齡、孕產(chǎn)次數(shù)、分娩孕周、平均出血量及術(shù)后住院天數(shù)等。

二、結(jié)果

1.術(shù)前一般情況：14例患者中10例為完全性前置胎盤，4例為部分性前置胎盤，年齡24～41歲，平均年齡(33.5±4.8)歲，平均孕次(3.2±0.7)次，既往剖宮產(chǎn)1～2次，分娩孕周33～38周，平均(36.1±1.2)周。8例早產(chǎn)，所有新生兒預(yù)后良好。術(shù)前血紅蛋白平均值(110.3±7.8)g/L。

2.術(shù)中情況：14例患者中，胎盤粘連者2例，胎盤植入者10例，胎盤穿透達子宮漿膜層者2例。術(shù)中平均出血量為(1 384.6±486.2)ml，最多者為2 500 ml最少者為800 ml。其中胎盤穿透者均為完全性前置胎盤，分別出血2 500 ml、2 000 ml，輸血紅細胞10 U、8 U，輸血漿均800 ml。14例患者中均無子宮切除者。平均手術(shù)時間(73.5±23.2)min，輸血紅細胞(4.6±2.6)U，血漿(476.9±370.0)ml，所有患者術(shù)中未出現(xiàn)周圍器官損傷等手術(shù)并發(fā)癥。

3.術(shù)后情況：術(shù)后住院4～8 d，平均住院(5.7±1.0)d，均無產(chǎn)褥感染。術(shù)后血紅蛋白平均值(111.8±8.2)g/L。14例患者隨訪均恢復(fù)良好，產(chǎn)后42 d復(fù)查血HCG水平均正常；彩超檢查未見明顯異常。隨訪術(shù)后均無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

三、討論

1.兇險性前置胎盤的治療現(xiàn)狀：Chattopadhyay等[2]于1993年首次提出兇險性前置胎盤的概念。其在國內(nèi)報道的發(fā)生率約為0.31%～0.89%，較2008年的0.091%明顯上升，且53.3%的患者并發(fā)胎盤植入[3]；有研究證明完全性前置胎盤、合并胎盤植入或胎盤粘連者及前次剖宮產(chǎn)史的前置胎盤患者更容易發(fā)生產(chǎn)后出血[4]。兇險性前置胎盤在終止妊娠時，常常在極短的時間內(nèi)大量出血。難治性產(chǎn)后出血、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)是造成子宮切除的重要原因，目前隨著強有力的宮縮劑出現(xiàn)及新技術(shù)的應(yīng)用，因?qū)m縮乏力導(dǎo)致的子宮切除者減少；而因胎盤因素引起的，尤其是前置胎盤、胎盤植入導(dǎo)致的行子宮切除的患者逐漸增多[5]。治療上強調(diào)多學(xué)科協(xié)作和個體化治療的手術(shù)方案，術(shù)前充分評估，對于剖宮產(chǎn)次數(shù)較多(≥2次)、胎盤植入程度較嚴重(穿透性植入)的患者，胎盤位置作為子宮切除術(shù)的高危預(yù)警指標，應(yīng)在術(shù)前充分告知患者家屬手術(shù)風(fēng)險，術(shù)前充分備血等。術(shù)中的止血方法首先是應(yīng)用子宮收縮劑，但兇險性前置胎盤的患者，因胎盤附著于子宮下段或侵犯宮頸管，單純宮縮藥物一般不能有效止血；其次是進行動脈結(jié)扎、局部縫扎。目前文獻報道的子宮縫合術(shù)式繁多，有子宮下段平行垂直壓迫縫合法、子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合術(shù)、漏斗壓迫縫合術(shù)、子宮下段環(huán)形蝶式縫合術(shù)[6]、子宮下段多方位螺旋式縫合成形術(shù)[3]及宮頸內(nèi)口-子宮下段壓迫縫合法[7]等。此外，紗布填塞、腹主動脈球囊置入[8]及宮腔內(nèi)球囊放置[9]也被用于治療。這些方法均有效減少了出血量，改善了患者預(yù)后。

對于兇險性前置胎盤的術(shù)中處理，有學(xué)者認為子宮切除較保守治療對胎盤植入的患者更加安全，因此建議對不要求保留生育能力的前置胎盤合并胎盤植入者，產(chǎn)后常規(guī)切除子宮，以減少發(fā)生致命性產(chǎn)后大出血的風(fēng)險[10]。但也有學(xué)者認為切除子宮不但使患者失去生育能力和正常的生理周期，還可能引起女性盆底功能障礙或卵巢早衰[11]。孕產(chǎn)婦及其家人往往不愿直接進行子宮切除術(shù)而選擇保守治療。因此臨床上應(yīng)根據(jù)出血量、生育要求、植入程度等情況綜合評估后再行決定，在保證患者生命安全的情況下保留子宮，但需隨時把握，安全第一，保守治療無效則果斷切除子宮。

2.止血帶聯(lián)合子宮下段環(huán)形蝶式縫合的應(yīng)用：對于兇險性前置胎盤，填塞宮紗或球囊都是比較有效的止血方法，腹主動脈球囊可以阻斷動脈血供，一定程度上減少了產(chǎn)后出血及子宮切除率，但其費用較高。有學(xué)者認為隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累及手術(shù)技巧的提高，充分的術(shù)前準備及手術(shù)技巧的重要性高于腹主動脈球囊阻斷[12]。而且對于子宮下段薄弱者，宮紗或球囊會使局部組織張力過大，可能會引起子宮破裂或局部愈合不良[7]。且對于兇險性前置胎盤，術(shù)中單一方法一般難以完全止血。本研究應(yīng)用止血帶聯(lián)合子宮下段環(huán)形蝶式縫合取得了較好效果，此方法不需血管介入，同時捆扎骨盆漏斗韌帶和子宮血管，簡單高效地阻斷子宮血流，迅速控制術(shù)中出血，能保持術(shù)野清晰，有利于下一步縫合操作；且止血帶材質(zhì)柔軟，能夠盡可能在子宮切口下方捆扎，不會傷及膀胱及輸尿管。術(shù)中每20 min松解止血帶1次，可使卵巢和子宮血運迅速恢復(fù)，不會造成卵巢子宮缺血壞死，術(shù)中要注意止血帶盡量靠下。同時本研究采用環(huán)形蝶式縫扎子宮下段，其特點是將下一次進針點后退至前次出針點之后，讓薄弱的子宮前壁重疊擠壓，更有利于有效壓迫子宮壁血管，同時對子宮動脈分支、陰道動脈上行支縱向血流也有較好的阻斷效果，使血流減緩，有利于局部血栓形成從而止血。有研究表明兇險性前置胎盤合并胎盤植入者在終止妊娠時，平均出血量高達3 000～5 000 ml，10%的患者出血量超過10 000 ml，孕產(chǎn)婦死亡率高達7%[13]。何淑鳳等[14]報道，合并胎盤植入的兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)患者子宮切除率高達58.1%，遠遠高于普通前置胎盤患者2.75%的子宮切除率[15]。劉麗娟等[16]報道止血帶捆綁下子宮下段環(huán)形蝶式縫扎術(shù)的子宮切除率及平均紅細胞輸注量均低于應(yīng)用常規(guī)方法止血者。本研究中14例兇險性前置胎盤患者，均合并不同程度的胎盤植入，合并穿透性植入2例(達子宮漿膜層)，均成功保留子宮，無1例發(fā)生周圍臟器損傷等嚴重并發(fā)癥，療效較好。此方法的優(yōu)點在于使用止血帶控制出血效果迅速，操作簡單；子宮下段環(huán)形蝶式縫合法相對于傳統(tǒng)的局部8字反復(fù)縫合對胎盤剝離出血面的處理更為高效，傳統(tǒng)的局部縫合方法在植入處薄弱的組織縫合時，針眼處容易發(fā)生豁口滲血，容易導(dǎo)致反復(fù)縫合反復(fù)豁口，而子宮下段環(huán)形縫合法可以對子宮局部薄弱處反折加固，效果更好。但其局限性在于對盆腔粘連嚴重、下推膀胱困難或胎盤植入達膀胱者無法實施。

3. 兇險性前置胎盤的預(yù)防：發(fā)生前置胎盤的原因主要是多次流產(chǎn)史、宮腔操作史、宮腔感染或子宮形態(tài)異常、孕婦不良生活習(xí)慣等。隨著輔助生育、分娩技術(shù)的成熟，高齡孕產(chǎn)婦成為前置胎盤發(fā)生的重要影響因素。近年來隨著剖宮產(chǎn)率升高、計劃外妊娠的增加、二胎生育指標的放開，前置胎盤以及胎盤植入的發(fā)生率明顯增高，成為妊娠中、晚期的嚴重并發(fā)癥之一。避免以上危險因素，防止子宮內(nèi)膜損傷或其他因素造成的子宮內(nèi)膜炎可預(yù)防和減少前置胎盤的發(fā)生。瘢痕子宮患者妊娠后，應(yīng)盡早行超聲檢查，對于瘢痕妊娠者，建議終止妊娠。加強對孕產(chǎn)婦群體的宣教引導(dǎo)，采取有效避孕措施，減少無指征剖宮產(chǎn)。

綜上所述，兇險性前置胎盤病情兇險，手術(shù)仍是止血最經(jīng)濟、最有效的治療方法。本研究認為止血帶聯(lián)合子宮下段環(huán)形蝶式縫合操作簡單且經(jīng)濟有效，可作為兇險性前置胎盤的一種治療方式。如術(shù)中采用此方法仍有出血者，不影響繼續(xù)采取雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎、全子宮切除術(shù)等止血方法。但本研究病例數(shù)較少，未能就兇險性前置胎盤中完全性前置胎盤和部分性前置胎盤進行分組以及與常規(guī)胎盤處理方法進行比較，在后續(xù)研究中可分組觀察比較，進一步探討止血帶聯(lián)合子宮下段環(huán)形蝶式縫合在兇險性前置胎盤中的應(yīng)用。