中國避孕節(jié)育服務(wù)70年歷程

吳尚純，賈孟春

(國家衛(wèi)生健康委科學(xué)技術(shù)研究所，北京 100081)

一、計劃生育國策

新中國成立以后，消除戰(zhàn)亂，發(fā)展生產(chǎn)、人民生活水平逐步提高，醫(yī)療保障逐步完善，新生兒死亡率下降，人均壽命大幅提高，因而人口迅速增長，從1949年末的5.4億增加到1990年末的11.4億人，約占世界人口比例的五分之一。而中國耕地面積只占世界耕地面積的7%。如果不對中國人口加以有計劃地控制，勢必會對我國經(jīng)濟和社會發(fā)展造成嚴(yán)重的影響。新中國成立后，黨和政府對人口問題十分重視，先后制定了各種有利于計劃生育的方針和政策。1982年黨和政府將計劃生育作為一項基本國策，并以“控制人口數(shù)量，提高人口素質(zhì)”為基本方針，提倡一對夫婦生育一個子女。經(jīng)過三十余年的努力，我國出生人口增長過快的勢頭得到有效控制。2016年，我國針對人口增長態(tài)勢，為緩解老齡化趨勢，對生育政策做出調(diào)整，全面實施放開兩孩的政策。

避孕節(jié)育不僅在國家層面是實施計劃生育政策的技術(shù)保證，在全球維持人口、環(huán)境、資源可持續(xù)發(fā)展的戰(zhàn)略中也有重要作用。更重要的是，避孕節(jié)育對于保障母嬰健康、維護家庭幸福不可或缺。

二、女性避孕節(jié)育

女性避孕節(jié)育包括避孕和對非意愿妊娠的人工終止，所涉及的方法種類繁多。新中國建國以來，在經(jīng)過短暫的對避孕藥具、絕育手術(shù)和人工流產(chǎn)的限制后，國家根據(jù)群眾對避孕節(jié)育的迫切需求，開始加強避孕節(jié)育技術(shù)方法和產(chǎn)品的研發(fā)、生產(chǎn)和推廣應(yīng)用。

(一)甾體激素避孕方法

激素避孕方法是利用外源性雌激素和孕激素通過抑制排卵、改變宮頸粘液的粘稠度不利于精子穿透和改變子宮內(nèi)膜形態(tài)與功能，干擾受精卵著床發(fā)揮避孕作用，避孕效果可靠，不良反應(yīng)較少。口服避孕藥在女性避孕節(jié)育中占有重要的地位。二十世紀(jì)六十年代國際上第一個短效復(fù)方口服避孕藥問世后，經(jīng)過近60年的不斷研究與探索，出現(xiàn)了雌激素劑量更低、孕激素種類更多、配方更趨于自然周期、包裝更人性化的新產(chǎn)品。我國在短效復(fù)方口服避孕藥研發(fā)方面最大的貢獻是早于國際七、八年即開始研發(fā)低劑量的口服避孕藥。我國研發(fā)的產(chǎn)品無論是雌激素還是孕激素的劑量大約只為當(dāng)時國際上主要產(chǎn)品中劑量的四分之一，在保證避孕效果的前提下，明顯降低了短效復(fù)方口服避孕藥的健康風(fēng)險，保障了婦女的健康。肖碧蓮院士、葛秦生教授等老一輩科學(xué)家為此做出了重要的貢獻。

1967年，我國在上海建立了第一個口服避孕藥生產(chǎn)車間，到目前為止，我國可自行生產(chǎn)多種短效復(fù)方口服避孕藥。除了短效復(fù)方口服避孕藥外，我國還根據(jù)當(dāng)時的國情，自行研發(fā)了每個月服用一次的長效復(fù)方口服避孕藥和方便兩地分居夫婦的探親避孕藥，這些產(chǎn)品都是我國獨有的。

我國生產(chǎn)的復(fù)方避孕針、單純孕激素皮下埋植避孕劑，無論從種類和數(shù)量方面都能夠滿足不同人群的需求，例如在交通不便的山區(qū)或少數(shù)民族地區(qū)，婦女愿意選擇每個月一次的長效口服避孕藥、避孕針或可以連續(xù)使用3～5年的皮下埋植避孕劑。我國生產(chǎn)的兩根型皮下埋植劑還納入聯(lián)合國人口基金的采購目錄，出口到發(fā)展中國家使用。

上世紀(jì)九十年代初，肖碧蓮院士從世界衛(wèi)生組織和國際緊急避孕聯(lián)盟將緊急避孕的理念和服務(wù)引入中國，同時帶領(lǐng)科研人員對緊急避孕藥的有效性和安全性進行臨床研究。根據(jù)臨床研究所提供的證據(jù)，1998年我國生產(chǎn)的左炔諾孕酮緊急避孕藥注冊上市，2001年米非司酮緊急避孕藥注冊上市。

(二)宮內(nèi)節(jié)育器

上世紀(jì)50年代末，我國開始推廣單圈式宮內(nèi)節(jié)育器，也就是廣為人知的金屬單環(huán)。上海在率先生產(chǎn)金屬單環(huán)的基礎(chǔ)上，于1972年研發(fā)出V形含銅宮內(nèi)節(jié)育器，1991年研發(fā)出含藥含銅的γ-型宮內(nèi)節(jié)育器。此外，重慶還研發(fā)出宮形含銅宮內(nèi)節(jié)育器，煙臺研發(fā)出元宮型含藥含銅宮內(nèi)節(jié)育器，遼寧研發(fā)出記憶合金宮內(nèi)節(jié)育器。這些宮內(nèi)節(jié)育器都是我國獨創(chuàng)的產(chǎn)品。同時我國也引入了多種在國際上使用較普遍的宮內(nèi)節(jié)育器，如TCu220C、TCu380A、母體樂銅375、固定式(吉妮)宮內(nèi)節(jié)育器，并建立了這些宮內(nèi)節(jié)育器的生產(chǎn)線。我國研發(fā)、引入各種宮內(nèi)節(jié)育器是以高質(zhì)量的臨床研究結(jié)果為依據(jù)的，無論是從“六五”開始的國家科技攻關(guān)課題，還是“十一五”的科技支撐計劃課題，均有對宮內(nèi)節(jié)育器的流行病調(diào)查研究、臨床效果研究和副反應(yīng)機理和防治研究，以及對新型宮內(nèi)節(jié)育器的開發(fā)性研究，這些研究對保證我國已婚育齡婦女使用人數(shù)最多、使用期限最長的避孕方法的安全性、有效性和可接受性起到至關(guān)重要的作用。

(三)外用避孕藥

上世紀(jì)70年代初，上海和天津同時開始研發(fā)含不同殺精劑的外用避孕藥，經(jīng)過基礎(chǔ)和臨床研究，目前我國最常使用的殺精劑為壬苯醇醚。不同企業(yè)開發(fā)生產(chǎn)的含壬苯醇醚的外用避孕藥劑型多樣，產(chǎn)量充足，質(zhì)量優(yōu)良，可供服務(wù)對象選擇。另外計劃生育服務(wù)提供者和藥具管理部門也特別重視對外用避孕藥使用者的咨詢指導(dǎo)，以降低使用失敗率。

(四)人工終止妊娠

上世紀(jì)五十年代，由于避孕藥具的缺乏，非意愿妊娠時有發(fā)生。婦女對人工流產(chǎn)的要求比較迫切，但當(dāng)時國內(nèi)外通用的人工流產(chǎn)方法是在早孕晚期進行擴刮術(shù)，手術(shù)難度大、并發(fā)癥多。1958年上海的吳源泰和陜西的蔡光宗兩位婦產(chǎn)科醫(yī)生同時發(fā)明了負壓吸宮術(shù)，這一安全、簡便的方法可使手術(shù)的時間提前到孕早期，降低了手術(shù)難度和并發(fā)癥，減輕了婦女的痛苦，到目前為止仍是全球普遍使用的終止早期妊娠的常規(guī)方法。近些年來我國普遍采用在靜脈麻醉下、超聲監(jiān)測或可視的條件下進行手術(shù)，進一步降低了手術(shù)的難度，提高了手術(shù)安全性。

上世紀(jì)八十年代后期，米非司酮引入中國，我國積極、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)剡M行臨床和相關(guān)的基礎(chǔ)研究，較早探索了米非司酮與卡前列甲酯栓聯(lián)合用藥的方案，其后又確立了低于國際米非司酮用量的與米索前列醇聯(lián)合用藥的方案，并使藥物流產(chǎn)較快地在全國范圍推廣應(yīng)用，為群眾提供了更多可供選擇的安全、有效的人工流產(chǎn)方法。在研發(fā)、促進藥物流產(chǎn)的同時，我國還創(chuàng)造性地進行對米非司酮的非流產(chǎn)用途的研究，提出補救未保護性生活后的三道防線，即緊急避孕、黃體期避孕和催經(jīng)止孕。這一系列的基礎(chǔ)與臨床研究，處于國際領(lǐng)先水平。

三、男性節(jié)育技術(shù)的發(fā)展

1963年周總理就提出“提倡男的結(jié)扎輸精管，要在社會上造成一種風(fēng)氣”，鼓勵男子在計劃生育中應(yīng)當(dāng)多承擔(dān)責(zé)任。女性排卵是有規(guī)律的，一般每個月經(jīng)周期在月經(jīng)中期排卵，而男性每天無時無刻在產(chǎn)生新的精子，并且男性的生育期比女性要長。因此男性生育調(diào)節(jié)相對女性要困難得多。我國在上世紀(jì)七、八十年代探索將棉籽油中的棉酚用于男性避孕，國際上在20世紀(jì)80年代探索男性激素避孕的方法，遺憾的是迄今尚未出現(xiàn)實質(zhì)性的突破，可供選擇的方法遠不如女性多?，F(xiàn)行的男子節(jié)育法包括體外排精、避孕套、周期性禁欲以及輸精管絕育術(shù)。

(一)避孕套

避孕套是最早可以由男性使用的避孕方法，避孕套不僅使用簡便，而且也相對容易生產(chǎn)，因此在建國初期，于1956年就在廣州建立了第一條避孕套的生產(chǎn)線，遠早于口服避孕藥和宮內(nèi)節(jié)育器的生產(chǎn)。

(二)男性絕育術(shù)

男性絕育是通過手術(shù)或非手術(shù)途徑，阻斷或堵塞輸精管以阻止精子排出體外，達到絕育的目的，方法安全、有效、簡便。男子采用較多的避孕措施是輸精管絕育術(shù)，有手術(shù)切斷、結(jié)扎或采用藥物、異物、電凝阻斷等方法。

男性絕育技術(shù)中，歷史最久、應(yīng)用最廣的是輸精管結(jié)扎術(shù)。我國50年代開始實施輸精管結(jié)扎術(shù)。60年代以后，我國對輸精管結(jié)扎作了一系列創(chuàng)造性的改進，李順強教授創(chuàng)造直視鉗穿法，手術(shù)時間短，效果好，并發(fā)癥發(fā)生率低，易于掌握，得到國內(nèi)外一致公認，并在30多個國家推廣。據(jù)統(tǒng)計，我國有3 000多萬男性施行了輸精管結(jié)扎術(shù)。我國男性絕育技術(shù)，無論在普及推廣方面還是在新技術(shù)研究方面都處于世界領(lǐng)先地位，這標(biāo)志著中國男性計劃生育成果走向了世界。

(三)男性激素避孕

隨著社會發(fā)展和進步，迫切需要研制供男性選用、安全高效、可復(fù)性和可接受性良好的避孕藥，男性激素類避孕是當(dāng)今最有前途的方法之一。20世紀(jì)80年代，世界衛(wèi)生組織與9個國家的15個男科學(xué)中心合作，包括原國家計生委科學(xué)技術(shù)研究所的張桂元教授領(lǐng)導(dǎo)的研究團隊，進行了長達十年的外源性給予長效雄激素——庚酸睪酮的抗生育臨床研究。研究發(fā)現(xiàn)庚酸睪酮可以誘導(dǎo)無精子癥或嚴(yán)重少精子癥，其避孕效果可達98%左右，此研究成果被認定為男性避孕藥研究的“里程碑”。隨后，張桂元教授組織國內(nèi)多中心臨床研究，對作用時間更長的雄激素——十一酸睪酮進行男性抗生育藥物的臨床試驗，每月注射500 mg或1 000 mg的十一酸睪酮分別有92%和100%的受試者獲得無精子癥。在長達兩年的避孕有效期研究中，總的避孕有效率達到95%。此項研究成果得到國內(nèi)外廣泛贊譽，為推動世界男性計劃生育發(fā)展做出巨大貢獻。國內(nèi)醫(yī)務(wù)工作者還研究了一些男性激素避孕的方法，包括使用單劑睪酮、睪酮與孕激素注射劑或埋植劑的聯(lián)合應(yīng)用、睪酮與促性腺激素釋放激素(GnRH)類似物配伍等。

四、我國的避孕節(jié)育服務(wù)

我國政府不僅高度重視避孕節(jié)育技術(shù)產(chǎn)品的研發(fā)，而且非常重視避孕節(jié)育的服務(wù)提供。從1964年開始，國家即建立了計劃生育經(jīng)費的專款制度，對城鄉(xiāng)居民群眾實施男、女結(jié)扎手術(shù)，放取宮內(nèi)節(jié)育器或人工流產(chǎn)的全部手術(shù)費和手術(shù)費以外的各項費用的減費部分，很大程度上減輕了群眾獲得避孕節(jié)育服務(wù)的經(jīng)濟負擔(dān)。免費計劃生育手術(shù)的制度一直持續(xù)至今，并將納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目。

1970年，為了保證群眾對避孕節(jié)育服務(wù)的可獲得性，全國又開始實行了避孕藥的免費供應(yīng)。上世紀(jì)八十年代，計劃生育國策開始實施后，政府建立了貫通國家、省、地市、縣級的避孕藥具管理網(wǎng)絡(luò)，負責(zé)免費避孕藥具的采購、儲存、調(diào)撥及發(fā)放工作。2017年免費發(fā)放避孕藥具成為基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目。

在我國，在獲得相關(guān)行政部門批準(zhǔn)的前提下，幾乎各級各類醫(yī)療機構(gòu)均可提供包括避孕和終止妊娠的服務(wù)，并有較好的安全保障。絕大多數(shù)婦幼保健計劃生育服務(wù)機構(gòu)和部分綜合醫(yī)院設(shè)置了單獨的計劃生育科，建立了較強的專業(yè)隊伍，保障了宮內(nèi)節(jié)育器放置/取出、男女性絕育手術(shù)、人工流產(chǎn)等基本服務(wù)的可獲得性。政府主管部門和學(xué)術(shù)團體還高度重視避孕節(jié)育技術(shù)指南和操作規(guī)范的制定和定期更新，以保證服務(wù)質(zhì)量和手術(shù)安全。

經(jīng)過幾十年的努力，我國已婚育齡婦女的避孕普及率達80%以上，長效避孕方法(主要為宮內(nèi)節(jié)育器、男女性絕育術(shù))的構(gòu)成比在90%以上，在國際上均處于較高水平。在取得較好成績的情況下，政府主管部門和廣大避孕節(jié)育服務(wù)提供者仍高度關(guān)注我國居高不下的人工流產(chǎn)數(shù)量，高度關(guān)注仍顯缺失的產(chǎn)后避孕服務(wù)，高度關(guān)注青少年未被滿足的避孕節(jié)育服務(wù)需求。避孕節(jié)育服務(wù)對象的數(shù)量多達六、七億，接受服務(wù)的時間長達三、四十年，對避孕節(jié)育服務(wù)的質(zhì)量、安全性和多樣性要求很高。避孕節(jié)育服務(wù)是國家“健康中國”戰(zhàn)略重要的組成部分，相信在政府主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下，通過避孕節(jié)育服務(wù)提供者的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，科研機構(gòu)與企業(yè)的協(xié)同研發(fā)，媒體廣泛的社會宣傳和多渠道有效的健康教育，一定能夠使避孕節(jié)育服務(wù)更好地為群眾的生殖健康和家庭幸福保駕護航。