影像學(xué)在橈骨遠端骨折中的應(yīng)用進展

王 葉，郭 亮，李曉蘭

橈骨遠端骨折是指距橈骨遠端關(guān)節(jié)面 3cm 內(nèi)的骨折。橈骨遠端骨折發(fā)病率約占急診骨折患者的17%，占全身骨折的6．7% ～ 16．6%[1]，且約 25% 的橈骨遠端骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，以年輕男性及中老年婦女多見[2]。隨著人口老齡化，骨質(zhì)疏松癥越來越常見，伴隨而來的是橈骨遠端骨折發(fā)病率、骨折復(fù)雜性及功能恢復(fù)難度的增加，臨床醫(yī)師往往需要根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果來判斷橈骨遠端骨折類型，從而選擇不同的治療方式，所以影像學(xué)檢查在橈骨遠端骨折診斷、治療及預(yù)后方面顯得尤為重要。

1 基于影像學(xué)檢查的分型

AO分型是目前公認的較為全面實用的分類方法，它主要將橈骨遠端骨折分為3種基本類型：(1)A型，即關(guān)節(jié)外骨折：A1型，孤立的尺骨遠端骨折；A2型，橈骨遠端骨折，無粉碎、嵌插；A3型，橈骨遠端骨折、粉碎、嵌插。(2)B型，即部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：B1型，橈骨遠端矢狀面骨折；B2型，橈骨遠端背側(cè)緣骨折(背側(cè)Barton骨折)；B3型，橈骨遠端掌側(cè)緣骨折(掌側(cè)Barton骨折)， AO分型還根據(jù)X線上骨折塊的大小將B3型骨折分為B3.1型(小骨塊骨折)、B3.2型(大骨塊骨折)、B3.3型(粉碎骨折)。(3)C型，即復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：C1型，關(guān)節(jié)內(nèi)簡單骨折(2塊)，無干骺端粉碎；C2型，關(guān)節(jié)內(nèi)簡單骨折(2塊)，合并干骺端粉碎；C3型，粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[3]。

2 影像學(xué)應(yīng)用

2.1 X線片 X線仍然是診斷、觀察并指導(dǎo)臨床治療的最簡便有效的方法。常采用腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片，正位片可觀察骨折線的形態(tài)、有無累及關(guān)節(jié)面及橈腕關(guān)節(jié)有無橫向或縱向脫位，側(cè)位片可觀察骨折斷端有無掌或背側(cè)移位。斜位片具有更好判斷骨折有無累及乙狀切跡的優(yōu)勢，標準側(cè)位片及旋前/旋后<15°片測量橈骨縱軸線與月骨半月切跡中點的距離即為橈腕關(guān)節(jié)脫位的距離，過度背伸/掌屈側(cè)位片測量月骨近側(cè)關(guān)節(jié)與橈骨遠端關(guān)節(jié)面掌/背側(cè)緣的距離有無大于3.0mm，也可判斷有無橈腕關(guān)節(jié)脫位[4]。當(dāng)橈骨遠端骨折疑似合并舟骨骨折時，腕關(guān)節(jié)尺偏位能較清晰顯示舟狀骨外形及其周圍關(guān)節(jié)面情況。但由于X線片具有重疊效應(yīng)，且僅是二維平面成像，而骨折為B、C型時，臨床醫(yī)師僅根據(jù)X線片準確判斷骨折類型、穩(wěn)定性、粉碎程度及選擇治療方式等存在一定困難。目前，較多研究得出一致結(jié)論，X線能診斷出橈骨遠端骨折，但特異性、準確性及分型上均不如多層螺旋CT(MSCT)靈敏。X線片仍具有不可替代的優(yōu)點，可以通過分析橈骨遠端骨折X線片參數(shù)變化值判斷橈骨遠端骨折的損傷程度,評估、預(yù)測復(fù)位或內(nèi)固定術(shù)后療效。王古衡等[5]通過對骨折后腕部正位X線片新的形態(tài)學(xué)參數(shù)變化、相互關(guān)系分析，表明尺骨相關(guān)參數(shù)的測量有助于術(shù)后腕尺側(cè)痛等原因的分析，乙狀切跡長度和寬度的測量有利于橈骨乙狀切跡區(qū)變化及損傷程度的判斷，而橈骨遠端寬度等參數(shù)的測量將有助于判斷關(guān)節(jié)面損傷程度及腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定研究。羅鵬剛等[6]、湯駿等[7]研究表明腕關(guān)節(jié)功能評估與各影像學(xué)參數(shù)相關(guān)性：橈骨遠端高度>關(guān)節(jié)面臺階>掌傾角>尺偏角。尹善青等[8]對60歲以上老年人也做了類似的研究，同樣得出橈骨高度、掌傾角、尺骨正變異為非手術(shù)治療的重要的解剖觀察參數(shù)，其中橈骨高度最為重要，并建議如果手法復(fù)位后高度<8.12mm，應(yīng)再次嘗試復(fù)位，必要時可以采取手術(shù)治療。王磊等[9]研究得出當(dāng)橈骨遠端骨折合并舟月分離時，不僅舟月間隙、舟月角的影像學(xué)改變情況，關(guān)節(jié)面骨折、橈骨短縮情況對于舟月分離的影像學(xué)早期診斷及嚴重程度判斷也具有輔助性的意義。

2.2 CT CT避免了各種解剖結(jié)構(gòu)的重疊，能清楚顯示病損的具體形態(tài)及特征，對橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的診斷、分型及治療方式的確定等具有重要意義。腕關(guān)節(jié)CT圖像觀察主要有3種位置，冠狀位、矢狀位、軸位。冠狀位特點與X線正位片相似，可以很好地顯示橈、尺骨遠端的損傷特征，易于觀察橈腕關(guān)節(jié)和下尺橈關(guān)節(jié)。矢狀位特點與X線側(cè)位片相似，可以很好顯示橈、尺骨掌背側(cè)緣損傷情況及有無掌背側(cè)脫位。軸位對于觀察下尺橈關(guān)節(jié)損傷及脫位是最充分、最清晰的[10]，但軸位不利于顯示橈腕部與掃描線平行的橫行骨折線，而橈骨遠端骨折線橫行多見，簡單 CT 橫斷位圖像觀察可能漏診，尤其是A2型。多平面重組技術(shù)(MPR)在橈骨遠端骨折評價中是最為重要的重建方式之一，MPR可以根據(jù)診斷需要重組方位、厚度及窗位，通過矢狀位及冠狀位重組并結(jié)合橫斷面觀察能很好顯示病損的具體形態(tài)及特征，達到對骨折類型準確分型;也能避免因體位不正造成的下尺橈關(guān)節(jié)脫位診斷假陽性;還能對關(guān)節(jié)面塌陷、骨質(zhì)缺損情況進行準確評價，有利于手術(shù)方式的制定及預(yù)測預(yù)后。同時，用CT測量解剖學(xué)參數(shù)評價腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重復(fù)性和可靠性也較X線更高。但是MPR仍為二維圖像，圖像空間解剖關(guān)系顯示欠佳，對于一些粉碎性骨折仍難以完整顯示骨折線的走行和范圍，而CT容積重建(VR)能一定程度上彌補這方面的不足。VR重建圖像能對病變部位進行多角度、多方位、多切面觀察，為臨床醫(yī)師評價關(guān)節(jié)脫位、斷端成角及骨碎片游離等提供立體空間概念，但VR屬于表面成像，對觀察病損內(nèi)部的詳細情況尚不足，容易遺漏細微骨折[11]。隨著MSCT的快速發(fā)展，目前有較多研究致力于MSCT在橈骨遠端骨折的應(yīng)用價值，橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折通常累及乙狀切跡，不適當(dāng)?shù)闹委煏鹗滞笾車奶弁?。X線片對乙狀切跡的評估常導(dǎo)致誤診或低估，術(shù)前行CT檢查對橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折診斷有一定的益處[12]。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折常累及乙狀切跡及手背尺側(cè)，骨折的位置和方向表現(xiàn)出與橈骨遠端掌側(cè)/背角相關(guān)的不同傾向[13]。CT可研究橈骨遠端掌側(cè)剪切力骨折累及背側(cè)皮質(zhì)骨折的問題[14],對于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,目前公認CT可以提供更詳盡的骨折形態(tài)學(xué)資料[15]，提高診斷及分型的準確性，幫助醫(yī)生作出手術(shù)的決定，并選擇合適的手術(shù)入路[16]。CT還能在橈骨遠端骨折術(shù)后進行評估，Li等[17]通過比較橈骨遠端骨折患者內(nèi)固定術(shù)后的腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片及MSCT圖像，得出MSCT在橈骨遠端骨折術(shù)后評估中較X線更有利于發(fā)現(xiàn)骨折復(fù)位不良和內(nèi)固定位置不佳等問題。Brunner等[18]研究也同樣證明了這一結(jié)論。CT還可應(yīng)用于腕關(guān)節(jié)三維有限元模型的可靠建立,為橈骨遠端骨折發(fā)生機制的生物力學(xué)分析及治療方式的研究方面提供技術(shù)支持。

2.3 MRI MRI能很好地顯示X線和CT不能顯示或顯示不佳的一些病理變化，如關(guān)節(jié)軟骨、肌腱和韌帶的損傷變性等。在橈骨遠端骨折中，MRI對術(shù)前軟組織的損傷、術(shù)后療效評估及并發(fā)癥的早期診斷均有重要作用，所以當(dāng)橈骨遠端骨折合并橈腕關(guān)節(jié)脫位及橈骨遠端骨折愈合后腕關(guān)節(jié)的慢性疼痛、活動受限和握力下降時行MRI掃描顯得尤為重要。橈骨遠端骨折術(shù)后療效欠佳的原因過去認為是由于關(guān)節(jié)面不平整引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，近年來則認為與腕骨間韌帶損傷引起腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定相關(guān)，其中最常見的為三角纖維軟骨復(fù)合體(TFCC)、舟月韌帶(SLIL)及月三角韌帶(LTIL)的損傷，舒和喜[19]研究得出C型、高能量損傷及合并尺骨莖突基底部骨折的橈骨遠端骨折并發(fā)需修復(fù)的軟組織損傷的概率較高,建議術(shù)前對這幾種橈骨遠端骨折進行MRI檢查，但有研究表明傳統(tǒng)1.5T、2.0T MRI對TFCC的診斷尚能滿意，但對SLIL、LTIL的損傷則需要3.0T MRI才能得以滿意顯示[20],研究顯示磁共振關(guān)節(jié)造影(MRA)對橈骨遠端骨折伴發(fā)周圍軟組織損傷的診斷特異性及敏感性與3.0T MRI差異并無統(tǒng)計學(xué)意義[21]，但MRA目前不作為臨床常規(guī)檢查。而張殿英等[22]用MRI研究橈骨遠端骨折內(nèi)固定物取出術(shù)后療效欠佳的原因，得出TFCC、橈骨遠端關(guān)節(jié)軟骨損傷及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可能是影響橈骨遠端骨折療效，造成術(shù)后腕部慢性疼痛的主要原因。隨著橈骨遠端治療水平的提高，眾多學(xué)者逐漸認識到軟組織的損傷對患者的功能評估至關(guān)重要。

2.4 骨骼肌超聲 超聲作為無輻射的輔助檢查方法，在兒童、孕婦及需要盡量避免X線檢查的患者中具有獨到優(yōu)勢。在治療方面，較多研究均認為，低強度脈沖超聲可明顯加快復(fù)位后石膏固定患者橈骨遠端骨折的愈合,預(yù)防及治療Sudeck骨萎縮等并發(fā)癥[23]。同時，超聲引導(dǎo)閉合性骨折復(fù)位中骨的排列有較好的效果[24]。診斷方面，王玲等[25]通過對超聲診斷尺橈骨遠端骨折的價值進行系統(tǒng)評價,得出超聲是一種較好的診斷尺橈骨遠端骨折的無創(chuàng)檢查方法，尤其對于兒童尺橈骨骨折的準確性更高，這可能與兒童骨骼發(fā)育尚不完全有關(guān)，而成人橈骨遠端骨折大多數(shù)發(fā)生在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，容易出現(xiàn)誤診[26]。目前超聲是否應(yīng)作為橈骨遠端骨折的首要篩查工具仍處于研究階段。

3 總結(jié)

影像學(xué)檢查并不局限于某一項，常需互相補充。目前X線片仍是初步診斷第一工具，但仍可能漏診輕微骨折，對復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可能會分型錯誤，MSCT的優(yōu)勢也得到業(yè)界的認可，故對于橈骨遠端骨折，X線片結(jié)合CT及后處理圖像觀察很有必要[11]。