改善愈合微環(huán)境是中西醫(yī)創(chuàng)面治療的共同思路

姜玉峰，付小兵

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對創(chuàng)面治療的闡述

1.1 創(chuàng)面愈合的病理生理過程 體表組織遭受創(chuàng)傷后, 局部血管收縮、血液和細(xì)胞滲出以及血管活性因子激活等誘發(fā)凝血過程[1]。這些生物活性物質(zhì)可進(jìn)一步誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞和成纖維細(xì)胞向創(chuàng)面遷移，進(jìn)入炎癥反應(yīng)期。炎癥反應(yīng)期為傷后即刻～48h。遭受創(chuàng)傷的體表組織可能會出現(xiàn)水腫、變性、壞死、溶解等。生長因子的調(diào)控和其結(jié)果是炎癥反應(yīng)期的本質(zhì)和核心。通過趨化中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等向創(chuàng)面聚集，一方面釋放多種蛋白水解酶，以溶解消化壞死組織，同時這些炎性細(xì)胞本身又釋放出新的生長因子，進(jìn)一步調(diào)控創(chuàng)面炎癥反應(yīng)過程，這一階段的變化為后期的修復(fù)打下基礎(chǔ)[1]。約在傷后第3天，隨著炎癥反應(yīng)的消退和組織修復(fù)細(xì)胞的逐漸增殖，創(chuàng)面出現(xiàn)以肉芽組織增生和表皮細(xì)胞增殖移行為主的病理生理過程。之后仍需進(jìn)行一定時間的局部組織改構(gòu)和重建，才能使原有結(jié)構(gòu)和功能盡可能恢復(fù)，主要是肉芽組織向正常結(jié)締組織的轉(zhuǎn)變。瘢痕的形成是軟組織創(chuàng)傷修復(fù)最終結(jié)局之一。對創(chuàng)面缺損少、對合整齊、無感染的創(chuàng)面(如清潔的手術(shù)切口)，傷后2～3周即可完成修復(fù)(愈合)，對缺損大、對合不整齊或伴有感染的創(chuàng)面，常需要4～5周才能形成瘢痕。在此過程中，多種細(xì)胞成分(主要是巨噬細(xì)胞)、生長因子及神經(jīng)、免疫系統(tǒng)可通過調(diào)節(jié)結(jié)締組織的合成與降解，使膠原反復(fù)溶解、沉積和更新，瘢痕逐漸消失，最終達(dá)到組織改建的目的[1-2]。

1.2 創(chuàng)面治療的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法

1.2.1 物理治療 長久以來，人們用到了一切可以采用的物理技術(shù)來縮短創(chuàng)面愈合時間，促進(jìn)或加速慢性難愈合創(chuàng)面的修復(fù)，包括聲(超聲)、光(激光)、電(脈沖)、氧(低氧和高氧)、磁(場)等。其中氧是決定膠原的合成與成熟、上皮化、傷口攣縮等修復(fù)結(jié)局的重要因素。低氧和高氧對創(chuàng)面修復(fù)和組織再生都有影響，低氧刺激能顯著誘導(dǎo)表皮細(xì)胞[3]，對于糖尿病足等下肢動脈相關(guān)性疾病，高壓氧的治療應(yīng)用更為廣泛[4]。低能量的激光通過熱效應(yīng)促進(jìn)新陳代謝，增加局部血流量，促進(jìn)毛細(xì)血管形成和一系列的光生物刺激和光調(diào)節(jié)作用，從而加速創(chuàng)面愈合[5]。高能窄譜紅光通過物理學(xué)方法濾去其他光線，利用光子的光化學(xué)效應(yīng)、光電磁效應(yīng)、光壓強(qiáng)效應(yīng)、光刺激效應(yīng)、光熱效應(yīng)等一系列綜合效應(yīng)所帶來細(xì)胞的酶促反應(yīng)，促進(jìn)物質(zhì)代謝，使細(xì)胞活性加強(qiáng)，同時極大地提高組織細(xì)胞的有氧呼吸作用，促進(jìn)上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞的再生與損傷毛細(xì)血管的修復(fù)，從而提高受創(chuàng)組織(包括骨骼、肌肉、神經(jīng)、上皮等各種組織)的康復(fù)和創(chuàng)面的愈合[6]。外源性電刺激可以增加創(chuàng)面組織毛細(xì)血管密度及灌注，提高局部氧分壓,促進(jìn)血管形成并增強(qiáng)表皮細(xì)胞的遷移活動。其作用機(jī)制主要是磁場非熱生物效應(yīng)。此外，磁場所產(chǎn)生的電磁效應(yīng)可以通過豐富的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)傳導(dǎo)于靶組織，該處離子由于電磁效應(yīng)影響，其活動度增加，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外離子的交換速度加快，其結(jié)果是細(xì)胞的代謝活動加強(qiáng)，包括巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的生物活性提高，在抗感染過程中發(fā)揮更積極的作用[7]。穩(wěn)恒磁場具有減少創(chuàng)面愈合時間、促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖、改善血流動力學(xué)特性的作用[8]。紫外線短波可以促進(jìn)血液循環(huán)和炎癥物質(zhì)的吸收，同時還可以增強(qiáng)吞噬細(xì)胞功能，且作用部位深，對創(chuàng)面炎癥的控制有很好的療效[9]。負(fù)壓創(chuàng)面治療通過增加創(chuàng)面內(nèi)的氧張力，減少細(xì)菌數(shù)目，加速肉芽組織的形成，減輕微循環(huán)障礙，改善血供，預(yù)防創(chuàng)面的應(yīng)切力，能明顯加速愈合速度，已經(jīng)被很多研究證實[10]。

1.2.2 化學(xué)和生物治療 化學(xué)治療常通過生物酶類促進(jìn)和加速組織壞死，進(jìn)而加速創(chuàng)面愈合，即“酶學(xué)清創(chuàng)”，常用的生物酶類包括蛋白酶、膠原酶、纖溶酶等。另一種方法是采用外用生長因子促進(jìn)創(chuàng)面愈合。如前所述，創(chuàng)面愈合的全過程實質(zhì)上是由許多細(xì)胞因子參與和調(diào)控。生長因子不僅直接參與創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)，而且還影響組織修復(fù)細(xì)胞周期的轉(zhuǎn)變等一系列生物學(xué)過程。目前臨床上常用的生長因子有外源性應(yīng)用血小板源性生長因子、成纖維細(xì)胞生長因子以及表皮細(xì)胞生長因子等。生長因子的轉(zhuǎn)基因療法對創(chuàng)面愈合的治療作用近年來受到人們的重視，包括采用基因槍技術(shù)、脂質(zhì)體技術(shù)等將基因等轉(zhuǎn)導(dǎo)入燒傷創(chuàng)面，從而達(dá)到促修復(fù)的目的。其他還包括干細(xì)胞和蛆蟲治療等技術(shù)，已在臨床中取得一定的效果，但是因為倫理和技術(shù)原因，還有待進(jìn)一步驗證[1-2]。

1.2.3 新型敷料促進(jìn)創(chuàng)面愈合 新型敷料是指相對于傳統(tǒng)紗布(干性敷料，也叫惰性敷料)而言，具有保濕與促修復(fù)作用的生物活性敷料(包括藻酸鹽類敷料、水膠體敷料以及水凝膠敷料等)，使創(chuàng)面保持一個微濕的環(huán)境，以利于壞死組織溶解。這類敷料有利于促進(jìn)和加速多種與組織修復(fù)和再生有關(guān)的生長因子蛋白或多肽的釋放；能夠顯著加速肉芽組織的形成；有助于減輕傷口疼痛；在更換敷料時不會對新生的肉芽組織或上皮組織產(chǎn)生破壞作用；可以減輕醫(yī)師與護(hù)理工作人員的勞動和方便生活等[11]。

2 中醫(yī)創(chuàng)面治療理論

2.1 瘡瘍(創(chuàng)面)病機(jī)及治則 中醫(yī)對“瘡瘍”類疾病治療經(jīng)驗有五千年的歷史，對病理機(jī)制方面的描述有 “腐去肌生”、“煨膿長肉”、“肌平皮長”等,又根據(jù)這些創(chuàng)面愈合的規(guī)律，提出了“提膿祛腐、煨膿長肉、養(yǎng)血生肌、祛瘀消?！薄跋醒a(bǔ)”等相應(yīng)的內(nèi)外治則, 長期以來指導(dǎo)著中醫(yī)創(chuàng)面治療的臨床工作[12-13]。中醫(yī)外科不僅需要辨膿的有無, 更要通過觀察膿液的形、色、質(zhì)、氣味來推斷全身整體機(jī)能和創(chuàng)面局部狀況，以此為依據(jù)制定治療措施及判斷預(yù)后。中醫(yī)還把“膿液”看作氣血化生的產(chǎn)物, “膿液”在創(chuàng)面愈合的不同階段被賦予不同的內(nèi)涵，在相對清潔的肉芽生長期創(chuàng)面，此時的膿液(滲出物)是創(chuàng)面肉芽組織代謝的產(chǎn)物, 除了含有交換和吸收后的代謝廢物，還含有一定量的白細(xì)胞、蛋白質(zhì)、氨基酸及多種生長因子等,可以為創(chuàng)面愈合提供一定營養(yǎng)支持，為創(chuàng)面愈合提供良好的環(huán)境[12-13]。

瘡瘍病程演變經(jīng)歷初起、膿成、潰后三個階段，“消、托、補(bǔ)”三法是中醫(yī)整體觀、系統(tǒng)觀在創(chuàng)面治療法則的具體體現(xiàn)。創(chuàng)面治療雖然局限于局部，但應(yīng)先考慮全身病機(jī)變化。 “消、托、補(bǔ)”是中醫(yī)外科治療瘡瘍的主要法則?！跋敝赣锰囟ǖ乃幬? 使膿未成或膿成為瘡瘍吸收消散, 臨床常用于癤腫、丹毒，是治療瘡瘍最理想的方法?！巴小笔侵浮巴欣锿改摗保鶕?jù)病情虛實情況可分為透托法和補(bǔ)托法兩類。透托法用于腫瘍已成，毒盛正氣不虛，腫瘍尚未潰破或潰破后膿出不暢，多用于實證；補(bǔ)托法又分為益氣托毒法和溫陽托毒法。“補(bǔ)”是指采用補(bǔ)虛扶正的藥物, 消除各種虛象,使得體內(nèi)氣血充足,常用于瘡瘍潰后虛證或經(jīng)久不愈的慢性潰瘍。“消、托、補(bǔ)”這三種方法，各有其階段性而又相互聯(lián)系，需根據(jù)病情的發(fā)展和變化相互結(jié)合使用,分別采用消中有托、托中有消、補(bǔ)中有托、補(bǔ)中有清、消補(bǔ)兼施等具體方法,才能取得比較滿意的效果[13]。

2.2 瘡瘍外治法 《醫(yī)學(xué)源流論》中提到“外科之法，最重外治”。煨膿生肌是指在創(chuàng)面愈合過程中，運(yùn)用外敷中草藥油膏(散) 經(jīng)皮膚和創(chuàng)面對藥物的吸收，促進(jìn)局部氣血通暢，增強(qiáng)其防御能力，使創(chuàng)面膿液滲出增多，載毒外出，達(dá)到創(chuàng)面生長的目的。同理， “箍圍療法”“溻漬療法”等均是使藥物作用于肌體后，有效成分經(jīng)局部吸收，起到清熱消腫、散瘀定痛、溫經(jīng)化痰等治療效應(yīng)[13]。

3 改善愈合微環(huán)境，促進(jìn)創(chuàng)面愈合

1962年英國動物學(xué)家Winter發(fā)現(xiàn)濕性環(huán)境明顯促進(jìn)創(chuàng)面愈合，成為現(xiàn)代創(chuàng)面愈合理論的基本指導(dǎo)思想和原則?！锻饪茊⑿分刑岢龅撵心撋》ㄖ攸c是“煨膿”,包括:(1)提膿、祛腐、拔毒，增加局部膿液的滲出，加快創(chuàng)面壞死組織的脫落與分解；(2)煨出的膿液可化生為氣血津液，有助于肌膚的生長?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中把炎癥反應(yīng)階段作為創(chuàng)傷愈合過程中必然經(jīng)歷且獨立存在的階段，創(chuàng)面發(fā)生至愈合離不開炎癥反應(yīng)的參與，是否愈合與炎癥反應(yīng)的發(fā)生及強(qiáng)度密切相關(guān)，兩者之間的描述和理解是一致的。從本質(zhì)上講，“濕性愈合”與“煨膿生肌”理論均強(qiáng)調(diào)創(chuàng)面的生長需要適當(dāng)?shù)臐裥原h(huán)境，均認(rèn)為通過調(diào)整創(chuàng)面愈合微環(huán)境，可以促進(jìn)創(chuàng)面損傷組織修復(fù)和再生，促進(jìn)愈合。大量的研究證實現(xiàn)代西醫(yī)和中醫(yī)均是通過調(diào)控炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子合成和分泌, 調(diào)控炎性和修復(fù)細(xì)胞增殖和趨化, 調(diào)控創(chuàng)面肉芽生長, 改善創(chuàng)面血供和微循環(huán), 調(diào)控膠原等修復(fù)基質(zhì)合成及代謝, 改善創(chuàng)面營養(yǎng)等措施，整體改善創(chuàng)面愈合微環(huán)境，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面愈合[14-21]。創(chuàng)面治療的中西醫(yī)結(jié)合基本思路就是基于改善創(chuàng)面愈合微環(huán)境這一基本原則，根據(jù)中西醫(yī)創(chuàng)面愈合基本理論，在創(chuàng)面愈合不同階段，將中西醫(yī)技術(shù)加以組合，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，進(jìn)而達(dá)到最佳的治療創(chuàng)面的效果。組織再生材料近年來在創(chuàng)面治療中得到了廣泛應(yīng)用，新型敷料以及智能敷料的發(fā)展就是明顯的例證。創(chuàng)面修復(fù)、組織再生都受到創(chuàng)面微環(huán)境的影響。如何將新型材料與創(chuàng)面治療中藥相結(jié)合，進(jìn)而對中藥劑型(膏劑、散劑)加以改進(jìn)，從而更加有效地發(fā)揮其多靶點、多環(huán)節(jié)、多層次的綜合調(diào)控作用，可能是未來中醫(yī)藥創(chuàng)面治療加速發(fā)展的一條捷徑[22]。