基層創(chuàng)傷救治培訓(xùn)的創(chuàng)新與思考

金 平，李子龍，張連陽(yáng)

創(chuàng)傷救治涉及所有醫(yī)院和醫(yī)院的多數(shù)科室，據(jù)報(bào)道，基層醫(yī)院創(chuàng)傷患者和與創(chuàng)傷相關(guān)的手術(shù)分別占8.46%～12.02%和15.91%～41.86%[1]。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)對(duì)創(chuàng)傷救治缺乏相關(guān)系統(tǒng)、規(guī)范的培訓(xùn)，在臨床實(shí)踐中，創(chuàng)傷救治存在各自為政、缺乏統(tǒng)一的救治標(biāo)準(zhǔn)、水平低等現(xiàn)象[2]，特別在基層醫(yī)院，對(duì)同一類創(chuàng)傷病例，不同醫(yī)護(hù)人員其處理方法和程序亦有差異。因此，提高基層醫(yī)務(wù)創(chuàng)傷救治能力、統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)及流程，勢(shì)在必行。

1 創(chuàng)傷救治培訓(xùn)現(xiàn)狀

1.1高級(jí)創(chuàng)傷生命支持 高級(jí)創(chuàng)傷生命支持(advanced trauma life support，ATLS)課程，得到美國(guó)外科學(xué)院 (American College of Surgeons，ACS)的推廣，為創(chuàng)傷救治提供了一套系統(tǒng)化、有效的、易于記憶的評(píng)估方法和救治技巧。該課程包括初次評(píng)估、生命急救干預(yù)、二次評(píng)估及維持生命體征穩(wěn)定的全過(guò)程。ATLS課程獲得醫(yī)療界的認(rèn)同，約70個(gè)國(guó)家普遍采用，超過(guò)100萬(wàn)名醫(yī)生已經(jīng)接受該課程培訓(xùn)[4]。WHO對(duì)40多個(gè)國(guó)家和地區(qū)傷病員病死率的比較顯示，實(shí)行ATLS培訓(xùn)的歐美國(guó)家創(chuàng)傷者病死率明顯比未實(shí)施培訓(xùn)的國(guó)家低，且ATLS在處置重傷病員時(shí)有優(yōu)勢(shì)[5]。Mohammad等[6]關(guān)于ATLS培訓(xùn)項(xiàng)目對(duì)教學(xué)質(zhì)量和創(chuàng)傷救治質(zhì)量的文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，ATLS培訓(xùn)方式能夠提高培訓(xùn)的教學(xué)質(zhì)量，但是在救治質(zhì)量方面尤其是創(chuàng)傷病死率下降方面仍需要進(jìn)一步研究。

1.2初級(jí)創(chuàng)傷救治 我國(guó)急診醫(yī)學(xué)起步晚,急診外科力量薄弱,二級(jí)以上醫(yī)院在崗急診外科醫(yī)師缺乏專業(yè)化培訓(xùn)[7]。為改變這一現(xiàn)象，我國(guó)引進(jìn)國(guó)際培訓(xùn)項(xiàng)目—初級(jí)創(chuàng)傷救治(primary trauma care，PTC)，PTC是由世界初級(jí)創(chuàng)傷委員會(huì)(PTCF)發(fā)起的，以麻醉、急診、院前急救醫(yī)師為主要培訓(xùn)對(duì)象，以規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的模式，對(duì)創(chuàng)傷急救進(jìn)行培訓(xùn)，旨在提高臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的緊急處置能力，解決在第一時(shí)間內(nèi)對(duì)創(chuàng)傷病例進(jìn)行及時(shí)、規(guī)范、有效處置，是一項(xiàng)國(guó)際繼續(xù)教育項(xiàng)目[8]。初級(jí)創(chuàng)傷救治管理體系是一個(gè)健全的、靈活的梯級(jí)培訓(xùn)模式，該培訓(xùn)主要通過(guò)國(guó)際合作，采用WHO推薦使用的教材“急救創(chuàng)傷救治手冊(cè)”，由國(guó)外專家與我國(guó)專家共同授課相結(jié)合，以國(guó)家級(jí)培訓(xùn)中心為核心向周邊地區(qū)輻射，直至覆蓋全國(guó)。中國(guó)初級(jí)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)項(xiàng)目自2010年9月5日在湖北省華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院?jiǎn)?dòng)，培訓(xùn)工作覆蓋全國(guó)27個(gè)省、自治區(qū)、直轄市。截止2013年6月22日，共組織舉辦了1 053個(gè)培訓(xùn)班，培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員21 479名，近5 300家醫(yī)院參與了培訓(xùn),參與授課的中國(guó)講師5 700人次[9]。中國(guó)初級(jí)創(chuàng)傷培訓(xùn)能夠使創(chuàng)傷救治操作程序逐步規(guī)范化，醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)明顯提高，醫(yī)療救治質(zhì)量明顯提高，也帶動(dòng)了地區(qū)創(chuàng)傷救治水平的發(fā)展[10]。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)中國(guó)初級(jí)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)后漏(誤)診率、病死率、搶救成功率分別為18.63%、9.01%、94.67%，均明顯優(yōu)于接受中國(guó)初級(jí)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[11]。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)信息中心數(shù)據(jù)，截止2013年6月底，全國(guó)共有醫(yī)院2.4萬(wàn)家，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)92.1萬(wàn)個(gè)，PTC等項(xiàng)目覆蓋面遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足我國(guó)創(chuàng)傷救治的需求。

1.3中國(guó)創(chuàng)傷救治培訓(xùn) “中國(guó)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)”(China trauma care training，CTCT)是我國(guó)創(chuàng)新的創(chuàng)傷培訓(xùn)方式，由王正國(guó)院士、付小兵院士倡導(dǎo)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會(huì)承辦的精品繼教項(xiàng)目。該項(xiàng)目主要由建立集中收治創(chuàng)傷患者模式的國(guó)內(nèi)十余家醫(yī)院的臨床專家組成專家委員會(huì)。根據(jù)創(chuàng)傷緊急救治循證醫(yī)學(xué)原則與最新進(jìn)展，采用理論授課、操作教學(xué)、電視教學(xué)、討論教學(xué)等4種教學(xué)形式，針對(duì)我國(guó)各級(jí)醫(yī)院中院前急救、急診、外科、影像科、麻醉科和其他相關(guān)學(xué)科的參與創(chuàng)傷救治的人員，傳遞“安全、規(guī)范、高效”的救治理念，規(guī)范他們?cè)诮煌ㄊ鹿?、工程事故及自然?zāi)難等導(dǎo)致的各種創(chuàng)傷緊急救治中的行為，使受過(guò)培訓(xùn)的人員能獨(dú)立有效地評(píng)估和處置多發(fā)傷等嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，包括在短時(shí)間內(nèi)做出正確的評(píng)估、診斷和鑒別診斷，識(shí)別并及時(shí)處理威脅生命的損傷，穩(wěn)定患者的生命體征，為后續(xù)轉(zhuǎn)運(yùn)或治療提供條件。截至2017年底，已經(jīng)在全國(guó)14個(gè)省市自治區(qū)進(jìn)行了25站培訓(xùn)，取得了預(yù)期的效果[12]。

2 基層醫(yī)院創(chuàng)傷救治培訓(xùn)

無(wú)論何種形式的培訓(xùn)，均需要針對(duì)不同的接受培訓(xùn)的特定人群，以及特定人群的各種需求，只有針對(duì)性的培訓(xùn)才能夠滿足需求。如何對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)師隊(duì)伍進(jìn)行培訓(xùn)，是面臨的巨大挑戰(zhàn)，也缺乏適合的創(chuàng)傷救治培訓(xùn)課程。2017年9月啟動(dòng)“中國(guó)創(chuàng)傷救治培訓(xùn)基礎(chǔ)版”(China trauma training basic，CTCT-b)項(xiàng)目建設(shè)，希望受過(guò)培訓(xùn)的基層醫(yī)務(wù)人員能早期獨(dú)立有效地評(píng)估和處置多發(fā)傷等嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的進(jìn)一步高級(jí)生命支持提供有力保障。以下簡(jiǎn)述CTCT-b的基本情況。

2.1CTCT-b項(xiàng)目是CTCT項(xiàng)目的拓展，是針對(duì)我國(guó)基層醫(yī)院，尤其是縣級(jí)以下醫(yī)院中院前急救、急診、外科和其他相關(guān)學(xué)科的參與創(chuàng)傷救治的人員，規(guī)范他們?cè)诮煌ㄊ鹿?、工程事故及自然?zāi)難等導(dǎo)致的各種創(chuàng)傷緊急救治中的行為，使受過(guò)培訓(xùn)的人員能能夠獨(dú)立有效地評(píng)估和處置多發(fā)傷等嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，包括在短時(shí)間內(nèi)做出正確的評(píng)估、診斷和鑒別診斷，識(shí)別并及時(shí)處理威脅生命的損傷，穩(wěn)定患者的生命體征，為后續(xù)轉(zhuǎn)運(yùn)或治療提供條件。

CTCT-b同樣確定了4種教學(xué)形式，其主要內(nèi)容包括：(1)理論授課：傳承CTCT教程有關(guān)創(chuàng)傷基礎(chǔ)理念，刪除了院內(nèi)緊急模式和質(zhì)量控制、嚴(yán)重創(chuàng)傷ICU治療原則、創(chuàng)傷緊急手術(shù)等基層醫(yī)院無(wú)法進(jìn)行的內(nèi)容。(2)操作技能教學(xué)：傷情評(píng)估及創(chuàng)傷小組模塊；氣道管理與通氣技術(shù)模塊：掌握氣道插管、環(huán)甲膜穿刺、胸腔閉式引流和轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)的使用等；止血帶、脊柱骨折翻身、擔(dān)架搬運(yùn)模塊：包括止血、固定、包扎、固定、脊柱骨折翻身、擔(dān)架搬運(yùn)、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)掌握等。上述技術(shù)分4組反復(fù)練習(xí)直至掌握。(3)電視教學(xué)：無(wú)縫銜接的規(guī)范化、心肺復(fù)蘇、創(chuàng)傷填塞止血技術(shù)、骨折固定牽引等。(4)討論教學(xué)：包括課前和課后討論，通過(guò)案例設(shè)計(jì)模擬事故或?yàn)?zāi)難創(chuàng)傷發(fā)生情景，嚴(yán)重創(chuàng)傷創(chuàng)面早期現(xiàn)場(chǎng)處理、工程事故傷現(xiàn)場(chǎng)救治、交通傷批量傷員救治3個(gè)專題討論。

2.2CTCT-b師資隊(duì)伍 培訓(xùn)教師的教學(xué)水平是衡量教學(xué)質(zhì)量的客觀標(biāo)準(zhǔn)之一，CTCT確定了自身的講師遴選原則，要求完整參加一次CTCT，對(duì)該項(xiàng)目有全面理解；專業(yè)從事創(chuàng)傷救治，對(duì)創(chuàng)傷救治認(rèn)識(shí)深刻；熱心創(chuàng)傷救治培訓(xùn)，并有較強(qiáng)的教學(xué)能力。CTCT-b培訓(xùn)教師需要具有CTCT或ATLS培訓(xùn)經(jīng)歷的縣市級(jí)臨床醫(yī)師組成，由CTCT專家委員會(huì)專門(mén)培訓(xùn)并考評(píng)后認(rèn)定教師資格，保證了參與培訓(xùn)教師的人才儲(chǔ)備量，為全國(guó)范圍內(nèi)展開(kāi)培訓(xùn)奠定基礎(chǔ)。

2.3CTCT-b特點(diǎn)

2.3.1強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)協(xié)作 創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)的組成和強(qiáng)化培訓(xùn)是保證創(chuàng)傷救治規(guī)范、順利、高效的必要前提之一。研究表明，受過(guò)ATLS初次和二次評(píng)估培訓(xùn)的家庭成員，在意外傷害事件發(fā)生后，能夠有效處理受傷患兒[13]。同樣，經(jīng)過(guò)ATLS培訓(xùn)后，團(tuán)隊(duì)在實(shí)踐中的配合能力和和救治效率能夠得到較大的提高[14]。許多醫(yī)療差錯(cuò)形成的原因大部分不是基于醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)能力，而是由于救治團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的交流溝通、協(xié)調(diào)、指揮、決策等方面缺陷所引起。創(chuàng)傷救治過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員常面對(duì)許多突發(fā)狀況，需要醫(yī)護(hù)人員具有較強(qiáng)的人際溝通、協(xié)調(diào)、決策等方面的技能。CTCT-b項(xiàng)目則強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的協(xié)作及配合，并通過(guò)情景模擬演練培養(yǎng)每一位學(xué)員的“領(lǐng)導(dǎo)”能力，通過(guò)對(duì)學(xué)員分組，進(jìn)行角色選舉及轉(zhuǎn)換，讓每個(gè)隊(duì)員都能既是隊(duì)員又是“領(lǐng)導(dǎo)”，團(tuán)隊(duì)中責(zé)任到人，彼此建立充分熟悉和信任。

2.3.2加強(qiáng)技能訓(xùn)練 CTCT-b培訓(xùn)中增加了技能培訓(xùn)的內(nèi)容，延長(zhǎng)了技能培訓(xùn)的時(shí)間，把理論教學(xué)與實(shí)際操作緊密結(jié)合，注重創(chuàng)傷相關(guān)基本操作技術(shù)和容易開(kāi)展的核心技術(shù)的現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)和操作。如傷情評(píng)估技術(shù)的培訓(xùn)，在CTCT-b項(xiàng)目實(shí)施中，由教師團(tuán)隊(duì)先進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)示范初次評(píng)估技術(shù)的流程和處置要點(diǎn)，演示標(biāo)準(zhǔn)二次評(píng)估要點(diǎn)，介紹不正確評(píng)估可能導(dǎo)致的后果，接下來(lái)由學(xué)員分組輪流操作，培訓(xùn)老師現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)。因此，CTCT-b除加強(qiáng)了一些基本技能培訓(xùn)如各種止血、包扎固定外；還進(jìn)一步培訓(xùn)如現(xiàn)場(chǎng)氣道清理、氣管插管、口咽鼻咽通氣道、緊急環(huán)甲膜穿刺置管、胸腔穿刺，胸腔置管引流等實(shí)用技術(shù)。

2.3.3注重培訓(xùn)后效果評(píng)價(jià) 在所有技能培訓(xùn)和理論考試結(jié)束后，對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)的目的是讓CTCT組織機(jī)構(gòu)能夠掌握學(xué)員的興趣點(diǎn)，學(xué)員在接受培訓(xùn)過(guò)程的難點(diǎn)，對(duì)培訓(xùn)教程的評(píng)價(jià)意見(jiàn)，對(duì)技能培訓(xùn)的需求，方便在今后的培訓(xùn)過(guò)程中加以改善，提高培訓(xùn)質(zhì)量。CTCT-b在此基礎(chǔ)上在培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)所有的學(xué)員發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表，提出大家關(guān)心的十大問(wèn)題，當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行無(wú)記名的填寫(xiě)。通過(guò)前期CTCT-b項(xiàng)目試行后的效果分析調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)院臨床醫(yī)師更加關(guān)注CTCT-b項(xiàng)目臨床技能的培訓(xùn)，如緊急氣道管理、止血、固定、搬動(dòng)、搬動(dòng)和初次評(píng)估技術(shù)等，對(duì)于一些與臨床密切的創(chuàng)傷理論知識(shí)也非?？释莆眨鐒?chuàng)傷初次評(píng)估、早期損害控制復(fù)蘇等相關(guān)理論。

總之，CTCT-b培訓(xùn)項(xiàng)目的目的，是為了繼續(xù)廣泛推廣基層醫(yī)院的創(chuàng)傷救治培訓(xùn)，使多數(shù)基層醫(yī)務(wù)人員得到統(tǒng)一、規(guī)范的創(chuàng)傷救治培訓(xùn)，在創(chuàng)傷救治方面能夠達(dá)到同質(zhì)化的目的，縮小與發(fā)達(dá)國(guó)家創(chuàng)傷救治的差距，以全面提高我國(guó)的整體創(chuàng)傷救治水平。