血流動力學不穩(wěn)定型骨盆骨折的急救處理

李連欣，王利民，周東生

血流動力學不穩(wěn)定型骨盆骨折是指骨盆骨折伴有低血壓(收縮壓≤90mmHg)，需要大量輸血(4～6U以上的濃縮紅細胞)或顯著的堿缺乏(≤-6mmol/L)或兩者同時存在[1]。雖然血流動力學不穩(wěn)定型骨盆骨折在骨盆骨折中所占比例不足10%，但其病死率高達32%[2]。同時由于該類損傷多為高能量暴力所致，往往伴隨其他系統(tǒng)損傷，導致其治療極具挑戰(zhàn)性。據統(tǒng)計，血流動力學不穩(wěn)定型骨盆骨折患者早期(24h內)死亡的主要原因為失血性休克[3]，因此迅速查明出血源并采取干預措施及時控制出血是提高該類患者早期生存率的關鍵。

本文重點介紹目前針對血流動力學不穩(wěn)定型骨盆骨折的相關研究和急救處理的最新進展，包括骨盆源性出血解剖及骨折分型，早期復蘇策略和初步處理(損害控制復蘇、骨盆束縛帶的應用、出血源識別)，損害控制手術處理骨盆源性出血(外固定、腹膜外填塞、血管造影栓塞)。

1 骨盆源性出血的解剖基礎及骨折分型

骨盆骨折導致的出血有3個主要來源：靜脈、動脈和松質骨。壓力較低的骨盆靜脈叢是最常見的出血來源，約占骨盆源性出血的80%。尸體研究表明，骨盆骨折出血大部分來源于骶髂關節(jié)周圍的中等大小的血管，即骶前靜脈叢[4]。動脈性出血所占比例為10%～15%，應用血管造影栓塞術可以有效控制該類活動性出血。腹膜后間隙可容納多達4 000～5 000mL的血液，骨盆骨折后出血將持續(xù)直到腹膜后的壓力超過血管內壓力，即生理性填塞。然而，在合并韌帶損傷的不穩(wěn)定型骨盆骨折中，由于沒有完整的骨性結構遏制，難以作為封閉系統(tǒng)發(fā)揮作用，生理性填塞很難實現。

目前有多種骨盆骨折分類系統(tǒng)，最常用的兩個分類系統(tǒng)是Young-Burgess和Tile骨折分類系統(tǒng)。Young-Burgess分型依據受傷機制將骨盆骨折分為側方擠壓(LC)、前后擠壓(APC)、垂直剪切(VS)和復合損傷(CM)，再依據韌帶和骨性結構的破壞程度進行分級[5]。Tile分類系統(tǒng)則是基于后環(huán)骶髂韌帶復合體的完整性和相關的力學穩(wěn)定性進行分型(Tile A，穩(wěn)定；Tile B，旋轉不穩(wěn)定；Tile C，旋轉和垂直均不穩(wěn)定)[6]。一些研究表明，在骨盆骨折中，APC-III型骨折需要的輸血量最多，可能是由于雙側骶前靜脈叢破裂和可能伴隨的髂動脈損傷；其次是LC-III型、VS型和CM型骨折[4]。一些學者研究利用Young-Burgess和Tile分型系統(tǒng)預測出血量、伴隨損傷和病死率，但是不同研究得到的結果并不一致[7]。筆者認為骨折分型只能作為評估出血量和病死率的參考指標之一，必須結合患者的血流動力學穩(wěn)定性、對復蘇的反應和伴隨損傷情況。

2 早期復蘇策略和初步處理

2.1早期損害控制復蘇 以往對于血流動力學不穩(wěn)定型骨盆骨折，《高級創(chuàng)傷生命支持(advanced trauma life support,ATLS)指南》強調早期大量快速地靜脈輸注晶體液，尤其是在院前階段，最后才考慮應用血液制品。然而研究表明，此類復蘇方法可能會導致血凝塊脫落，促進持續(xù)出血，稀釋凝血因子并導致體溫過低，這將加劇凝血功能障礙，還會增加腹腔間隙綜合征、多器官功能衰竭和死亡的發(fā)生率[8]。為了避免上述并發(fā)癥，損害控制復蘇(damage control resuscitation,DCR)的理念開始提出并廣泛應用于臨床。對于血流動力學不穩(wěn)定型骨盆骨折，DCR主要包括早期應用血液制品(全血或成分輸血)，限制使用晶體液以避免稀釋性凝血病，相對低血壓復蘇以避免再出血(目標收縮壓保持80～90mmHg)，經驗性使用氨甲環(huán)酸，預防酸中毒和低體溫，應用加壓止血裝置等[9]。

對于血流動力學不穩(wěn)定的患者早期輸血時，建議將濃縮紅細胞、新鮮冷凍血漿和血小板以1∶1∶1的比例進行成分輸血。使用該比例進行成分輸血已被證實可以提高患者的生存率，同時減少輸血量[9]。同時，目前越來越重視血小板對止血的作用，有文獻報道，早期輸注血小板以維持血小板計數>100×109/L可提高早期生存率[10]。另外，多項研究表明，早期(僅限傷后3h內)應用氨甲環(huán)酸可顯著提高失血性休克患者的早期生存率[11]。冷沉淀可用作止血復蘇的輔助物，特別是對于凝血功能異常的患者。此外，還應注意通過保溫毯或輸液加熱器等方式將患者體溫維持在正常水平。

2.2骨盆束縛帶的應用 對于血流動力學不穩(wěn)定型骨盆骨折，環(huán)形加壓裝置即骨盆束縛帶的應用是早期DCR的重要組成部分。骨盆束縛帶作為一種無創(chuàng)的外部加壓裝置，可以臨時固定不穩(wěn)定的骨盆骨折，防止骨折進一步移位，促進血凝塊形成，減少骨盆體積導致出血減少。目前骨盆束縛帶有很多種，其中床單是最簡單又實用的一種。由于操作簡單、療效顯著，骨盆束縛帶不僅可用于入院后早期復蘇階段，還可用于院外急救轉運過程中。

應用骨盆束縛帶時，需要注意其最佳放置位置并非在髂骨翼水平，而是在大轉子水平。尸體研究表明，放置于大轉子水平所需的復位骨盆的力最小[12]。另外，骨盆束縛帶應用的最佳指征是前后擠壓導致的“開書型”骨盆骨折，而其在側方擠壓型骨盆骨折患者中的應用仍有爭議。因為臨床和尸體研究均證實，過度的外部加壓可能加重側方擠壓型骨盆骨折旋轉畸形[13]，因此對于此類患者，需要謹慎使用。

2.3復蘇評估和創(chuàng)傷性凝血病監(jiān)測 患者入院幾分鐘內測量的血紅蛋白數量或血細胞比容水平是判斷出血量的可靠標志，并且血細胞比容<30%已被證明是骨盆大出血的預測因子之一[3]。然而，復蘇開始以后，其化驗結果均不可信，不能以此確定失血量，更不能以此為依據終止復蘇。此時可以選擇堿缺乏和乳酸水平作為監(jiān)測指標，因其與骨盆創(chuàng)傷病死率相關。在復蘇的早期階段，堿缺乏和血乳酸的連續(xù)測量結果可以更加快速和可靠地判斷失血量和所需輸血量。另外，堿缺乏與血乳酸的改善也預示著低氧的改善和休克狀態(tài)的逆轉，證明早期復蘇有效。

對于血流動力學不穩(wěn)定型骨盆骨折，25%～40%的患者可發(fā)生創(chuàng)傷性凝血病(trauma-induced coagulopathy，TIC)[4]。導致TIC的因素包括創(chuàng)傷、失血性休克、血液稀釋、凝血因子消耗以及血栓形成障礙。此外，低體溫和酸中毒也與其密切相關，形成致命三聯征。以往常用實驗室指標如凝血酶原時間、國際正常化比率和活化部分凝血活酶時間等監(jiān)測TIC，但其診斷價值有限，且難以實時監(jiān)測。最新研究表明，血栓彈力圖可以充分診斷TIC，實現床旁實時評估，并為輸血提供快速指導，值得推廣應用。

2.4出血源識別 對于血流動力學不穩(wěn)定型骨盆骨折，早期發(fā)現并控制出血源是有效復蘇的關鍵。但是該類患者常伴隨其他系統(tǒng)損傷，如何快速、準確地查明出血源成為一大難題。創(chuàng)傷超聲重點評估(focused assessment with sonography for trauma，FAST)檢查經常用于骨盆創(chuàng)傷患者以排除腹腔出血的可能。FAST顯示腹腔內游離液體的存在同時合并血流動力學不穩(wěn)定是急診剖腹探查手術的指征之一。然而，一項研究顯示，FAST檢查陽性的骨盆骨折患者中，有19%的游離液體是膀胱破裂后進入腹腔的尿液[11]。另外，FAST陰性并不能完全排除腹腔積液可能。診斷性腹腔灌洗(diagnostic peritoneal lavage，DPL)可以準確鑒別腹腔積血和腹腔積尿，但是DPL獲得的灌洗液需要實驗室花費大量時間分析樣品，因此對血流動力學不穩(wěn)定的患者沒有應用意義。對于FAST陰性但仍懷疑腹部損傷同時伴有血流動力學不穩(wěn)定的骨盆骨折患者，可以考慮應用診斷性腹腔穿刺(diagnostic peritoneal aspirate，DPS)。經DPS抽吸出>10mL的血液、胃腸內容物、植物纖維或膽汁者具有剖腹探查手術的指征[7]。

盡管CT掃描對于腹腔內出血具有高度敏感性和特異性，但血流動力學不穩(wěn)定限制了其應用。對于病情允許的患者來說，CT血管成像診斷動脈損傷可能比經導管血管造影更敏感。據統(tǒng)計，10%的骨盆骨折患者接受CT血管成像時可以看到動脈損傷，對于此類患者可以考慮行血管造影栓塞術，但是最終是否行血管造影栓塞術需要評估患者的血流動力學狀態(tài)和轉運時間等因素。

3 損害控制手術處理骨盆源性出血

血流動力學不穩(wěn)定型骨盆骨折患者早期存活的最重要因素是迅速止血，從而盡可能減少休克和大容量液體復蘇的不利影響。經過早期復蘇和初步處理后血流動力學仍不穩(wěn)定者，往往預示著持續(xù)性出血的存在。如果確定為骨盆源性出血，則可采取DCS處理骨盆源性出血。對于血流動力學不穩(wěn)定型骨盆骨折的患者，DCS主要包括首先處理致命傷(出血)，待生理紊亂糾正后再行最終的骨性重建手術。

3.1骨盆外固定 骨盆外固定包括前方外固定架和C型鉗。與骨盆束縛帶相比，骨盆外固定可提供更有效的固定，穩(wěn)定骨折端，并減少骨盆容積以填塞靜脈出血，降低患者病死率。對于后環(huán)部分損傷的旋轉不穩(wěn)定型骨盆骨折，可以選用前方的骨盆外固定架。外固定架的螺釘可置于髂嵴，其特點為使用快速、無需透視但相對不穩(wěn)定；也可置于髖臼上緣，其特點為需要透視但有生物力學優(yōu)勢[3]。另外，外固定架放置后應不影響腹部正常運動，更不能影響對腹部的治療操作。對于后環(huán)完全損傷的垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折，則應選用C型鉗固定骨盆后環(huán)。骨盆C型鉗的應用需要長期的訓練和豐富的經驗，否則可能導致嚴重的并發(fā)癥如神經損傷、椎管和直腸穿孔等[4]。如果要同時進行骨盆填塞，應首先應用外固定架或C型鉗固定骨盆，因為相對穩(wěn)定的骨盆可以提供力學基礎使得骨盆填塞更加有效。

3.2腹膜外填塞 由于85%的骨盆骨折出血的來源是骶前靜脈叢和松質骨表面，此時骨盆外固定聯合腹膜外填塞(preperitoneal pelvic packing,PPP)可以有效控制出血。PPP主要優(yōu)點在于操作相對簡單、快速，可有效提高骨盆骨折大出血患者的血壓，減少輸血量，降低病死率。一項研究表明，應用PPP處理血流動力學不穩(wěn)定型骨盆骨折后，患者的病死率從38%降低到14%[14]。同時當血管造影栓塞條件不允許或等待時間過長，或者患者不能耐受轉運至血管造影室時，PPP可以臨時穩(wěn)定患者，控制靜脈源性出血，與血管造影栓塞互補。骨盆填塞的另一個優(yōu)點是，當患者需要手術治療其他伴隨損傷(即開顱術、開胸手術或開腹手術)時，可以同時進行PPP，從而節(jié)省寶貴的時間和最小化手術負擔。據統(tǒng)計，87%的行PPP的患者需要同時進行其他部位的手術[15]。

患者血流動力學穩(wěn)定后，可以移除填塞的紗布，通常發(fā)生于24～48h。當填塞的紗布取出時，應暴露盆腔以探查是否有明顯出血點。如果仍有明顯出血，應盡量選擇結扎、電凝或局部用藥控制出血，避免更換紗布重新填塞。因為PPP的主要并發(fā)癥為盆腔感染，且其發(fā)生與填塞紗布的更換有關。研究表明，需要更換填塞紗布的患者有45%的感染率，而單次填塞后取出的患者只有6%的感染率[16]。

3.3血管造影栓塞 大多數患者接受骨盆外固定和PPP后會停止出血，而約15%的患者血流動力學仍不穩(wěn)定，此時需要行血管造影栓塞術處理動脈性出血[16]。血管造影栓塞術是治療骨盆骨折合并動脈出血的最佳方法，據統(tǒng)計其有效率可達81%～100%，同時可以明顯減少輸血量和降低病死率[17]。血管造影栓塞術可以分為選擇性的栓塞出血動脈或非選擇性的栓塞髂內動脈。一般情況下，首選選擇性栓塞，因為它可以降低潛在并發(fā)癥(如臀肌缺血、膀胱或輸尿管梗塞、腸梗死等)的發(fā)生率。但是當血管造影顯示多支出血動脈，或高度懷疑血流動力學不穩(wěn)定的患者有多支血管損傷時需要行非選擇性栓塞。

目前血管造影栓塞術的指征仍不明確，一般認為包括初始復蘇和PPP后持續(xù)血流動力學不穩(wěn)定、CT血管成像顯示動脈出血、CT示巨大骨盆血腫等。另外，血管造影的等待時間是影響其療效的重要因素。一項研究顯示，3h內行血管造影栓塞的患者病死率為36.4%，而3h后則為75%[18]。然而，據統(tǒng)計從入院到進行血管造影栓塞的平均時間為10h[3]，這大大限制了其作為首選止血措施的應用。

總之，血流動力學不穩(wěn)定型骨盆骨折的治療仍極具挑戰(zhàn)。為了提高血流動力學不穩(wěn)定型骨盆骨折患者的早期生存率，必須迅速識別出血源，同時多學科合作控制出血。損害控制原則應始終貫穿該類患者的急救處理過程中。初步處理包括早期DCR、骨盆束縛帶臨時固定、出血源識別。經初步處理后血流動力學仍不穩(wěn)定的患者，行骨盆外固定結合PPP可以控制大部分骨盆骨折出血。如果出血繼續(xù)，需要行血管造影栓塞以尋找并控制動脈性出血。