陸啟濱診治絕經(jīng)綜合征

蔣小利，陸啟濱

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科，南京 210029）

絕經(jīng)綜合征（menopause syndrome）是指婦女絕經(jīng)前后出現(xiàn)因性激素波動或減少所致的一系列軀體及精神心理狀態(tài)[1]。臨床近期主要表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、血管舒縮功能不穩(wěn)定、自主神經(jīng)功能失調(diào)以及精神心理癥狀；遠(yuǎn)期表現(xiàn)為泌尿生殖功能異常、骨質(zhì)疏松及心血管系統(tǒng)疾病等[2]。西醫(yī)治療主要采用性激素替代療法（hormone replacement therapy，HRT），雖然短期可獲得一定療效，但長期應(yīng)用存在血栓性疾病、子宮內(nèi)膜癌等風(fēng)險。中醫(yī)藥治療該病具有一定優(yōu)勢，不僅療效滿意，而且安全性好，費用低廉，受到醫(yī)患廣泛認(rèn)可。

陸啟濱教授為南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師，江蘇省中醫(yī)院婦科主任中醫(yī)師，師從國醫(yī)大師夏桂成教授及婦科名家陳丹華主任，從事婦科臨床、教學(xué)及科研工作30 余年，中醫(yī)理論功底深厚，臨床經(jīng)驗豐富，對絕經(jīng)綜合征的診治具有獨到的見解，遣方用藥頗具特色，本人有幸跟師臨診，受益匪淺，現(xiàn)總結(jié)所學(xué)，探析如下。

1 絕經(jīng)綜合征的中醫(yī)認(rèn)識

與西醫(yī)診治疾病注重局部的觀點相比，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體通過氣、血、精、津液將五臟六腑聯(lián)系成一個完整的有機(jī)體，彼此升降相因、互為因果，共同維持整體生命活動，整體觀念和辨證論治是中醫(yī)的核心思想，在診治絕經(jīng)期綜合征時既有整齊劃一的優(yōu)勢又有因人制宜的個性特點。絕經(jīng)綜合征是所有女性一生中必須經(jīng)歷的階段。因為本病的臨床表現(xiàn)各有側(cè)重，中醫(yī)無絕經(jīng)期綜合征的病名，根據(jù)其表現(xiàn)不同，將其歸屬為“臟躁”“百合病”“郁證”“老年血崩”“月經(jīng)不調(diào)”等病證中，現(xiàn)代醫(yī)家將其歸屬于“絕經(jīng)前后諸證”?！陡登嘀髋啤そ?jīng)水先后無定期 》 謂：“婦人經(jīng)來斷續(xù)，或前后無定期，人以為氣血虛也，誰知是肝氣主郁結(jié)乎!夫經(jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣!腎郁而氣必不宣，前后或斷或續(xù)，正腎之或通或閉耳；或曰肝氣郁而腎氣不應(yīng)，未必至于如此 ”。肝腎精血同源，腎虛則其子肝易虛，肝郁則其母必郁，但因天癸為腎中精氣所化生，故本病的基本病機(jī)為腎虛，或陰虛，或陽虛，或陰陽兩虛。五臟為一有機(jī)整體，因而腎虛可累及多個臟腑。因此，很多醫(yī)家以補(bǔ)腎疏肝調(diào)脾[3-5]，也有醫(yī)家則從心腎論治[6-7]。

2 陸啟濱教授對絕經(jīng)綜合征的認(rèn)識

2.1 腎氣衰退，腎陰虧虛為發(fā)病之本 《素問·上古天真論》曰“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長…；七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。指出腎與女子一生的生殖、生長、發(fā)育、衰老有密切關(guān)系?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“人年四十而陰氣自半也，起居衰矣”，認(rèn)識到人至四十歲以后，腎虛主要以腎陰虛為主。國醫(yī)大師夏桂成教授認(rèn)為絕經(jīng)綜合征發(fā)病之根本在于腎氣衰，陰精不足。腎陰虛，天癸竭，上則影響心肝，心肝失養(yǎng)，下則影響子宮，沖任失調(diào)[8]。呂文勇[9]認(rèn)為其屬于 “絕經(jīng)前后諸癥”的范疇，與腎精不足，肝腎陰虛，氣機(jī)升降失調(diào)等密切相關(guān)。女子屬陰，精血同源，絕經(jīng)之年已經(jīng)歷經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳幾個階段，腎氣漸衰，陰血耗傷，煩心勞神過度，情志內(nèi)傷，氣火傷陰，則易耗傷腎陰，使腎陰虧虛，陰血不能灌溉五臟，滋養(yǎng)諸經(jīng)，導(dǎo)致心、肝、脾等多臟功能失調(diào)，多臟同病為絕經(jīng)綜合征的特點之一，出現(xiàn)復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)。本病之本在腎，而腎陰虧虛是本病的主要病機(jī)。

2.2 腎及心肝，心肝火旺為病變之標(biāo) 腎為先天之本，五行理論認(rèn)為，腎者肝之母，心者肝之子，腎衰必然影響心、肝，使心肝功能失調(diào)，發(fā)生多種病理改變。陸教授認(rèn)為本病的病機(jī)始于腎陰虛衰，但腎虛之時并非人皆發(fā)病。腎藏精，為五臟六腑之根本，精生髓充腦，積精可以全神。腎氣的盛衰、腎精的盈虧在女性的生命過程中起著重要的作用。腎與心關(guān)系密切，心主神明，司精神意識和思維活動；心又主血脈，《素問·五臟生成篇》謂：“諸血者，皆屬于心”。女子以血為用，生長、發(fā)育、生殖、衰老均與血有關(guān)，沖為血海，血海盈滿，月事以時下。然脈道的通利和盈滿與否，無不受心氣的主宰，同時亦受元氣盛衰之影響，腎之元氣虛衰，則心氣鼓動無力，心脈不通，不通則血液運行不暢，經(jīng)水不行。絕經(jīng)期若心腎相交，水火相濟(jì)，則陰陽平衡，臟腑協(xié)調(diào)；若腎陰虧虛，腎水不能上濟(jì)于心，水火不濟(jì)，出現(xiàn)心火亢盛證候，如烘熱汗出、失眠等。故陸師認(rèn)為，腎陰虧虛，心神失養(yǎng)，心腎不濟(jì)是絕經(jīng)綜合征發(fā)病之基礎(chǔ)之一。

陸教授認(rèn)為，絕經(jīng)綜合征的病理表現(xiàn)，還與肝密切相關(guān)?！杜R證指南醫(yī)案·調(diào)經(jīng)》云“女子以肝為先天”。肝主疏泄，具有維持全身氣機(jī)疏通暢達(dá)的功能；肝藏血，人體的血液皆藏于肝，肝藏血，腎藏精，肝腎精血同源，肝腎精血充足，則沖任兩脈得以滋養(yǎng)，陰精上承，以安其神。而絕經(jīng)期婦女處在腎陰漸衰，天癸漸竭階段，陰不制陽，肝陽上亢，導(dǎo)致肝火偏旺，常見心煩易怒、眩暈耳鳴等。故陸教授提出腎陰虧虛，肝火偏旺，或肝陽上亢，肝腎失調(diào)是絕經(jīng)綜合征的發(fā)病基礎(chǔ)之二。王大增教授[10]認(rèn)為腎虛是該病的生理現(xiàn)象，心肝火旺是主要發(fā)病機(jī)制。李克建[11]認(rèn)為本病為虛實錯雜，肝腎虧虛、心腎不交為虛，肝郁化火、痰熱內(nèi)生為實。宋淼[12]在總結(jié)絕經(jīng)期郁證得出此病以腎陰虧虛為本，同時涉及心肝脾功能失調(diào)。

3 臨證用藥特色

陸教授認(rèn)為，絕經(jīng)綜合征以腎衰陰虛為本，心肝火旺為標(biāo)，以“滋陰益腎，清肝寧心”為基本治療原則，以更年新方為基本方加減治療，方藥組成：生地黃、山藥、太子參、鉤藤、黃連、蓮子心、茯神、煅龍齒、浮小麥等。以生地黃、山藥、太子參為君，滋補(bǔ)腎陰，補(bǔ)癸水之不足，太子參兼有益氣健脾功效，三者共奏滋陰益腎之功。以黃連、鉤藤、茯神、煅龍齒為臣，黃連、蓮子心歸心經(jīng)，善清心火，二者配伍增強(qiáng)清心除煩安神之效；鉤藤清心平肝，茯神寧心安神，煅龍齒安神定魄。以浮小麥、合歡皮為佐。浮小麥固表斂汗、益氣除熱，合歡皮清心疏肝解郁。以甘草為使，調(diào)和諸藥。組方嚴(yán)謹(jǐn)，用藥平和，補(bǔ)而不滯，滋而不膩，共奏滋腎清肝寧心之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，生地黃、山藥及太子參具有調(diào)節(jié)免疫及抗衰老的作用[13-15]；黃連、茯神具有抗氧化，緩解絕經(jīng)期癥狀[16-17]；鉤藤通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的突觸傳遞，發(fā)揮中樞鎮(zhèn)靜作用[18]。中藥治療促進(jìn)排卵，多靶點治療的作用[19]。陸教授在本方治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床癥狀，隨證加減。燥熱明顯加夏枯草、黃芩、煅紫貝齒清熱降火；胸悶氣短加枳殼、桔梗、郁金等寬胸理氣；失眠多夢加酸棗仁、柏子仁等加強(qiáng)寧心安神；腰背酸痛加懷牛膝、狗脊等強(qiáng)腰健骨；胃脘不和加佛手、山楂、六曲等理氣和胃；汗出明顯加糯稻根須、癟桃干等固澀斂汗；記憶力減退加益智仁、遠(yuǎn)志等益智醒腦；陽虛畏寒加仙茅、仙靈脾等溫補(bǔ)腎陽。

4 重視心理調(diào)攝及飲食宜忌

女性在絕經(jīng)前后，卵巢功能衰退、植物神經(jīng)功能紊亂，常表現(xiàn)為憂郁、絕望、無助等心理情志障礙。陸教授在治療時強(qiáng)調(diào)心理疏導(dǎo)的重要性，使患者能正確看待此??；治療要有一個過程，不能急于求成，需連服2 ～3 個療程方可逐漸緩解，但也有反復(fù)的可能。陸教授還特別強(qiáng)調(diào)，要告知患者注重日常飲食，不宜過食辛辣溫補(bǔ)之品，如紅棗、桂圓、核桃、鹿茸、紅參等，以防溫?zé)崽^，加重心肝之火；也不宜過食含有雌激素的食物，如蛤蟆油、蜂蜜、濃豆?jié){、蛋白粉等，以防刺激子宮內(nèi)膜過度增生、肌瘤、囊腫生長等。適當(dāng)運動，對調(diào)節(jié)情緒、促進(jìn)睡眠也有一定的幫助。王小云教授[20]根據(jù)更年期女性多悲、多怒的臨床特點，運用“以情勝情”心理治療方法中的“悲勝怒、喜勝憂”的思想，明顯改善絕經(jīng)期女性精神神經(jīng)及植物神經(jīng)癥狀。許金鳳[21]運用心身并治的方法，使FSH 和 LH 水平降低并緩解絕經(jīng)期抑郁癥女性的抑郁程度。

5 病案舉例

患者王某，女，53 歲，2017年12月26 初診。患者訴絕經(jīng)后烘熱汗出1年，以上半身及頭頸部明顯，醒后難以入睡，胸悶氣短，心煩易怒，頭目脹痛，胃脘不適，腰背酸痛，二便尚調(diào)，舌質(zhì)偏紅，舌苔薄白，脈細(xì)弦。陰道彩超：子宮肌瘤2.6 cm×2.5 cm；性激素檢查：E2＜20 ng/L，LH 66.67 mIU/mL，F(xiàn)SH 108 mIU/mL。陸教授四診合參，考慮本病為絕經(jīng)期綜合征，證屬腎陰偏虛，心肝火旺，心神不寧。擬滋陰益腎，清肝寧心，佐以和胃。給予中藥更年新方（生地黃、山藥、太子參、鉤藤、黃連、蓮子心、山茱萸、茯神、煅龍齒、合歡皮、浮小麥、甘草等）加郁金10 g，佛手10 g。14 劑，1 劑/d，飯后半小時早晚分服。2018年1月9日復(fù)診，患者訴服藥后諸癥略有好轉(zhuǎn)，偶有胸痛，心煩易怒，寐淺易醒。陸教授按上方加煅紫貝齒（先煎）15 g、柏子仁10 g。14 劑，早晚分服。2018年1月24日3 診，患者訴服藥后夜寐安，烘熱汗出明顯減少。此方適當(dāng)加減，連服2月，所有癥狀基本消失。其后隨訪3月未再復(fù)發(fā)。

按：本案患者年過七七，腎氣衰退，天癸已竭。腎虛以腎陰偏虛為主，陰虛上不能滋助心陰使心火上炎，出現(xiàn)烘熱出汗，心煩寐差等癥；下不能涵養(yǎng)肝木使肝氣不舒，肝火偏旺，出現(xiàn)胸悶氣短，急躁易怒等恙。陸教授以滋陰益腎，清肝寧心為治療大法，佐以和胃理氣。方中生地黃、山藥、山茱萸重在滋補(bǔ)腎陰，以治其本，配伍黃連、蓮子心、茯神等寧心安神；鉤藤、煅龍齒等平肝安神；以太子參、浮小麥等固澀斂汗，佛手、廣郁金等理氣和胃，縱觀全方，以補(bǔ)腎滋陰治本為主，清肝寧心以治其標(biāo)，兼顧中焦理氣和胃，故諸癥緩解，效如桴鼓。

6 小結(jié)

綜上所述，陸啟濱教授診治絕經(jīng)綜合征具有獨特的學(xué)術(shù)思想和豐富的臨證經(jīng)驗，提出絕經(jīng)期婦女腎氣衰退，腎陰虧虛，心肝火旺，心神失寧為絕經(jīng)綜合征的基本病機(jī)，滋陰益腎，清肝寧心為其治療大法；以更年新方為基本方加減治療，在藥物干預(yù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合心理疏導(dǎo)、注意飲食宜忌，強(qiáng)調(diào)適度運動，保持樂觀情緒，臨床療效顯著，且安全性良好，患者易于接受。