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    經(jīng)陰道經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道中段吊帶術(shù)治療壓力性尿失禁失敗5例臨床分析

    2019-02-15 16:20:16趙菊芬楊柳風(fēng)霍竹惠李茜段麗婭謝秉權(quán)劉婭趙娜黃菊清田清清
    生殖醫(yī)學(xué)雜志 2019年6期
    關(guān)鍵詞:吊帶尿管尿道

    趙菊芬,楊柳風(fēng),霍竹惠,李茜,段麗婭,謝秉權(quán),劉婭,趙娜,黃菊清,田清清

    (1.解放軍第九二六醫(yī)院婦產(chǎn)科,開(kāi)遠(yuǎn) 661600;2. 云南彌勒市中醫(yī)醫(yī)院婦科,彌勒 652399)

    壓力性尿失禁(SUI)為女性常見(jiàn)疾病,指的是在咳嗽、大笑、改變體位、跑跳、運(yùn)動(dòng)等過(guò)程中,腹部壓力增加時(shí),不自主的尿液自尿道外口漏出的現(xiàn)象[1]。在女性人群中有23%~45%存在不同程度的尿失禁,癥狀明顯的患者占7%,其中約50%為SUI,嚴(yán)重影響中老年女性的生活質(zhì)量和身體健康[2]。電刺激、盆底肌訓(xùn)練、生活方式調(diào)節(jié)以及生物反饋等是治療SUI常見(jiàn)的保守方法,對(duì)于保守治療無(wú)效或中重度SUI的患者,手術(shù)治療是最有效的方式[3]。無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)(TVT)為國(guó)際尿控協(xié)會(huì)推薦治療SUI的金標(biāo)準(zhǔn),但在吊帶穿刺過(guò)程中存在膀胱、血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥,改良的經(jīng)陰道經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道中段吊帶術(shù)(TVT-A)是對(duì)TVT手術(shù)的改良,是當(dāng)前治療SUI的常見(jiàn)方法,但隨著TVT-A手術(shù)的應(yīng)用,其失敗和復(fù)發(fā)病例問(wèn)題也日益突出[4]。本研究就解放軍第九二六醫(yī)院、彌勒市中醫(yī)醫(yī)院收治的5例TVT-A手術(shù)失敗的SUI患者,對(duì)失敗的原因和治療方法進(jìn)行分析,旨在為臨床提供參考,現(xiàn)報(bào)道如下。

    一、資料與方法

    1. 一般資料:收集解放軍第九二六醫(yī)院、彌勒市中醫(yī)醫(yī)院2013年3月至2015年3月收治的88例SUI患者,均行TVT-A治療,其中有5例治療失敗,將這5例患者納入研究對(duì)象,回顧性分析患者的臨床資料,5例患者年齡33~53歲,平均年齡44.7歲,體重51~73 kg,平均體重62.83kg,且均為絕經(jīng)前患者。

    治療失敗的判斷標(biāo)準(zhǔn):尿失禁手術(shù)后失敗與復(fù)發(fā)目前尚無(wú)統(tǒng)一的定義,參照之前文獻(xiàn)[4]標(biāo)準(zhǔn)定義為:術(shù)后24 h取出尿管后至術(shù)后6個(gè)月內(nèi),癥狀再次出現(xiàn),程度同術(shù)前,壓力試驗(yàn)陽(yáng)性。

    5例SUI患者行TVT-A手術(shù)治療后均失敗,均在術(shù)后初期發(fā)現(xiàn)。其中病例1、病例2和病例3于術(shù)后24 h取出尿管后,常規(guī)行壓力試驗(yàn)和觀察癥狀時(shí),發(fā)現(xiàn)尿失禁癥狀與術(shù)前相比無(wú)改變,壓力試驗(yàn)仍陽(yáng)性。病例4術(shù)后24 h取出尿管后,尿失禁癥狀較術(shù)前有所緩解,但未完全消失,壓力試驗(yàn)可疑陽(yáng)性;囑患者出院后持續(xù)Kegel鍛煉3月并觀察病情變化,24 d后患者復(fù)診,癥狀漸重;囑患者行Kegel鍛煉3月后復(fù)診,3月后癥狀持續(xù)存在如術(shù)前,壓力試驗(yàn)陽(yáng)性。病例5術(shù)后24 h取出尿管后癥狀完全消失,壓力試驗(yàn)結(jié)果為陰性,但術(shù)后10 d時(shí)癥狀再次出現(xiàn),囑患者行Kegel鍛煉3月后復(fù)診,3月后癥狀持續(xù)存在如術(shù)前,壓力試驗(yàn)陽(yáng)性。

    2. 術(shù)后處理:病例1、病例2和病例3于取出尿管后24~72 h內(nèi)重新手術(shù),手術(shù)方式仍為T(mén)VT-A,在原位置取出第一次所放吊帶,重新放置新吊帶,術(shù)中有意識(shí)地調(diào)整了吊帶松緊度,術(shù)后24 h再次取出尿管后,癥狀完全消失,壓力試驗(yàn)陰性。病例4術(shù)后3月再次復(fù)診,癥狀加重如術(shù)前,壓力試驗(yàn)陽(yáng)性;請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家后由上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家給予再次手術(shù),選擇新型經(jīng)恥骨后尿道中段無(wú)張力懸吊術(shù)(TVT-E)方式,術(shù)中發(fā)現(xiàn)吊帶位置偏低,即:吊帶位置靠近尿道外口位置,給予取出原吊帶,重新于尿道中上段放置TVT-E吊帶,術(shù)后癥狀完全消失,壓力試驗(yàn)陰性。病例5經(jīng)Kegel鍛煉3月,3月后癥狀持續(xù)存在如術(shù)前,于術(shù)后4月再次手術(shù),手術(shù)仍為T(mén)VT-A方式,術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者一側(cè)吊帶脫離原放置位置,給予取出原吊帶,在原位置改行經(jīng)陰道經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道中段吊帶術(shù)(TVT-O),吊帶較長(zhǎng),懸掛更牢靠,術(shù)后癥狀完全消失,壓力試驗(yàn)陰性,術(shù)后嚴(yán)禁劇烈活動(dòng)3月,癥狀未再出現(xiàn)。

    二、結(jié)果

    5例患者中,病例1、病例2、病例3均再次行TVT-A手術(shù),病例4行TVT-E手術(shù),病例5行TVT-O手術(shù),均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間15~27 min,平均19 min;術(shù)中出血量20~34 ml,平均23 ml;留置導(dǎo)尿管時(shí)間24 h;住院時(shí)間3~10 d,平均6 d。此5例患者再次手術(shù)后均隨訪1年,癥狀未再發(fā)。

    三、討論

    (一)手術(shù)失敗的原因

    1. 吊帶過(guò)松:SUI是中老年女性的常見(jiàn)疾病,傳統(tǒng)術(shù)式因其復(fù)發(fā)率較高多已棄用,尿道中段懸吊術(shù)是目前標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式,此類(lèi)手術(shù)均是在TVT手術(shù)上發(fā)展起來(lái)的,包括當(dāng)前臨床中常見(jiàn)的TVT-O、TVT-A、TVT-E、經(jīng)閉孔穿刺吊帶術(shù)(TOT)等,各種術(shù)式治療效果理想,療效無(wú)明顯差異,但術(shù)后并發(fā)癥各不相同[5-8]。術(shù)中吊帶松緊度的調(diào)節(jié)和吊帶放置位置是影響手術(shù)效果和術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵,若術(shù)中吊帶放置過(guò)緊則容易導(dǎo)致尿潴留,若放置過(guò)松則會(huì)造成手術(shù)失敗[9]。因此,在術(shù)中對(duì)于吊帶松緊度強(qiáng)調(diào)寧松勿緊原則,但至今為止,臨床上尚無(wú)客觀的調(diào)節(jié)吊帶松緊的輔助系統(tǒng)可供使用,臨床醫(yī)師大多根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判定。

    既往研究認(rèn)為可以根據(jù)組織剪法、艾利斯鉗、誘發(fā)試驗(yàn)法和尿道棒法等進(jìn)行松緊度程度調(diào)節(jié)的判斷,認(rèn)為誘發(fā)試驗(yàn)法療效更為理想,且術(shù)后并發(fā)癥低[10]。誘發(fā)試驗(yàn)是在吊帶放置到位后、需調(diào)整松緊時(shí),將200~300 ml生理鹽水注入膀胱,要求患者配合咳嗽或用手用力按壓恥骨上膀胱部位,同時(shí)調(diào)整吊帶松緊至剛好咳不出尿液為止,以咳嗽時(shí)可見(jiàn)尿道口似有水但又沒(méi)有流出時(shí)為最佳;但該方法操作較為繁瑣,而組織剪法又因?yàn)榻M織剪有大小不同類(lèi)型難以統(tǒng)一,因此本研究中采用艾利斯鉗法對(duì)吊帶松緊度進(jìn)行調(diào)整,病例1、病例2和病例3患者再次手術(shù)時(shí),均在原位置處重新放置了同樣吊帶,但術(shù)中較第1次手術(shù)時(shí)調(diào)緊了吊帶松緊度,術(shù)后癥狀體征完全消失,無(wú)尿潴留發(fā)生。隨訪1年無(wú)再發(fā)。該3例患者手術(shù)失敗原因考慮為吊帶過(guò)松引起。因此,對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn)較少的施術(shù)者,術(shù)中建議根據(jù)誘發(fā)試驗(yàn)進(jìn)行試驗(yàn),雖然較為繁瑣,但是療效更為可靠,待積累一定臨床經(jīng)驗(yàn)后,可酌情綜合應(yīng)用其他多種方式進(jìn)行判斷。

    2. 吊帶位置偏低:吊帶放置的位置也是決定TVT-A成功與否的關(guān)鍵之一,雖然吊帶放置的位置為尿道中斷,但在臨床實(shí)踐中,強(qiáng)調(diào)的是寧高勿低原則,即吊帶放置位置為尿道中上段靠近膀胱側(cè)而非尿道外口側(cè)的位置[11]。本研究中,病例4為上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家實(shí)施手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)吊帶位置偏低,為尿道中下段1/3位置處,術(shù)中有意識(shí)地把吊帶調(diào)至中上段位置后,術(shù)后癥狀體征完全消失,隨訪1年無(wú)再發(fā)。因此,病例4患者雖無(wú)尿路剌激癥狀,但手術(shù)失敗原因考慮為吊帶位置靠近尿道外口所引起,臨床施術(shù)者應(yīng)該引起重視。

    3.吊帶脫落:TVT-A是在TVT-O基礎(chǔ)上改良而來(lái)的一種手術(shù)方式,兩種手術(shù)的穿剌過(guò)程完全相同,區(qū)別在于TVT-A網(wǎng)帶長(zhǎng)度較TVT-O縮短了8 cm,兩側(cè)分別縮短了4 cm,由可去除滑線(xiàn)代替,其設(shè)計(jì)的初衷目的在于通過(guò)縮短穿過(guò)大腿內(nèi)收肌肉的網(wǎng)帶長(zhǎng)度,以減少大腿根部疼痛并發(fā)癥的發(fā)生,同時(shí)仍保持TVT-O的手術(shù)安全性及可靠療效[12]。但由于其吊帶的縮短,要求術(shù)中在調(diào)整張力時(shí)要使吊帶兩側(cè)均勻受力,使放置環(huán)始終位于尿道中央位置,讓雙側(cè)吊帶能準(zhǔn)確穿過(guò)閉孔膜以保證手術(shù)效果,患者術(shù)后早期應(yīng)避免腹壓增加的劇烈活動(dòng),以防吊帶脫落[13]。

    本研究中,病例5術(shù)后10 d時(shí)癥狀再發(fā),術(shù)后3月癥狀持續(xù)存在無(wú)好轉(zhuǎn),給予再次手術(shù)治療時(shí),發(fā)現(xiàn)一側(cè)吊帶離原位置。患者起初隱瞞病史,術(shù)后再次追問(wèn)病史時(shí),患者承認(rèn)未嚴(yán)格遵照醫(yī)囑,術(shù)后1周即參加健美操訓(xùn)練,術(shù)后10 d時(shí)在一次跳健美操后,癥狀再次發(fā)作。分析失敗原因?yàn)樾g(shù)后短期內(nèi)腹壓增加至吊帶脫落引起,改行TVT-O手術(shù)后,癥狀無(wú)再發(fā)。

    (二)治療方法

    當(dāng)前TVT已成為治療SUI的金標(biāo)準(zhǔn),臨床應(yīng)用較為廣泛[14]。因此,無(wú)論是傳統(tǒng)手術(shù)失敗還是第1次吊帶手術(shù)失敗,均可再次行吊帶手術(shù)治療。本研究中,5例治療失敗患者術(shù)后有3例再次行TVT-A治療,1例患者行TVT-E治療,1例患者行TVT-O治療,治療效果滿(mǎn)意。我們認(rèn)為,對(duì)于TVT-A手術(shù)后失敗患者,如果有明確原因如吊帶過(guò)松、位置偏低等,再次手術(shù)時(shí)可考慮再放置原吊帶行TVT-A或者改行TVT-O,對(duì)于吊帶松緊度和位置均合適、無(wú)明確原因者,可采用TVT-E治療,效果更為滿(mǎn)意。

    其他輔助治療的方法包括:Kegel鍛煉法,其是1940年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)生Kegel針對(duì)產(chǎn)后婦女SUI、子宮、膀胱直腸脫垂和陰道緊縮度降低等問(wèn)題,創(chuàng)建的盆底肌肉康復(fù)鍛煉法;其他還有電刺激、磁刺激、生物反饋療法等[15],均有一定作用,而Kegel鍛煉法簡(jiǎn)便易行,患者在家中即可鍛煉,在臨床上使用較多。

    綜上所述,TVT治療SUI療效確切,雖然臨床中有不同的操作方式,但不管采用何種術(shù)式,均需要注意術(shù)中吊帶松緊程度的調(diào)整和吊帶位置的放置,吊帶過(guò)松會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗,吊帶過(guò)緊又可能導(dǎo)致尿潴留;位置過(guò)低可能導(dǎo)致無(wú)效和尿路剌激征。但判斷吊帶松緊度目前尚沒(méi)有客觀統(tǒng)一的輔助系統(tǒng),一直依賴(lài)于術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)。術(shù)中有多種經(jīng)驗(yàn)性判斷方法,初學(xué)者建議先采用誘發(fā)試驗(yàn)法,有一定基礎(chǔ)后再酌情運(yùn)用多種方法判斷。TVT-A是在TVT-O基礎(chǔ)上改良而來(lái)的一種手術(shù)方法,術(shù)后過(guò)早劇烈活動(dòng)時(shí)腹壓增加有可能引起吊帶脫位而致手術(shù)無(wú)效,因此,術(shù)后3月內(nèi)尤其是術(shù)后早期一定要避免重體力勞動(dòng)和劇烈活動(dòng),以防吊帶脫落影響療效。

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