疏肝解郁法論治膜性腎病

王苗苗，安海燕，安曉娜，丁昕宇，陸黎黎，陳 莉

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100029）

膜性腎病是一種以腎小球基底膜上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積伴基底膜彌漫增厚為特征的疾病。根據(jù)病因可分為特發(fā)性膜性腎?。↖MN）和繼發(fā)性膜性腎病（SMN）兩類。IMN約占75%，病因不明確；后者病因明確，常見的繼發(fā)性因素為糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙型肝炎、惡性腫瘤及藥物中毒等[1]。國(guó)內(nèi)研究[2-3]表明，本病好發(fā)于中老年人，其發(fā)病在我國(guó)有上升趨勢(shì)，并且在青少年人群中上升最為顯著。該病[4]臨床起病較隱匿，早期癥狀多為水腫，大部分病人有蛋白尿，表現(xiàn)為腎病綜合征，少數(shù)病人表現(xiàn)為無(wú)癥狀性蛋白尿，伴或不伴鏡下血尿，少數(shù)病人開始時(shí)即有高血壓，隨疾病進(jìn)展，約半數(shù)病人發(fā)生高血壓。早期腎功能多正常，有些病人隨疾病進(jìn)展逐漸出現(xiàn)腎功能不全及惡化。美國(guó)腎臟病基金會(huì)KDIGO工作組指南不推薦單獨(dú)應(yīng)用激素，免疫抑制劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素已成為公認(rèn)的治療方案[5]，該方案存在效果不佳和疾病復(fù)發(fā)的可能，免疫抑制劑在發(fā)揮治療作用的同時(shí)存在一定副作用。

中醫(yī)學(xué)根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)，早期歸為中醫(yī)“水腫”“尿濁”的范疇，疾病進(jìn)展至后期，屬于中醫(yī)“癃閉”“關(guān)格”的范疇。近年來(lái)，中醫(yī)在膜性腎病治療中取得了較顯著的療效。中醫(yī)中藥能減少免疫抑制劑的副作用，延緩疾病的進(jìn)展，提高緩解率，減少?gòu)?fù)發(fā)率。筆者總結(jié)導(dǎo)師對(duì)該病的病因病機(jī)和辨證治療的經(jīng)驗(yàn)，并著重探討從調(diào)暢情志論治膜性腎病的臨床體會(huì)。期望對(duì)中醫(yī)中藥治療膜性腎病有一定啟發(fā)。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膜性腎病發(fā)病因素可以概括為以下幾個(gè)方面：氣候環(huán)境、各種邪毒、遺傳因素、飲食失宜。導(dǎo)師認(rèn)為，本病病位在脾、腎，涉及于肝，病性多屬于本虛標(biāo)實(shí)。本虛以腎、脾、肝虧虛為主，標(biāo)實(shí)與風(fēng)、濕、熱、瘀密切相關(guān)。腎、脾、肝虧虛是膜性腎病發(fā)生、發(fā)展的根本原因，風(fēng)邪是其誘發(fā)、加重因素，濕熱使其纏綿難愈，而瘀血?jiǎng)t貫穿該病病程始終。

1.1 脾腎虧虛為本，肝脾腎三臟同病 蛋白尿和水腫為膜性腎病的常見臨床表現(xiàn)。蛋白作為構(gòu)成和維持人體生命必需的物質(zhì)，歷代中醫(yī)醫(yī)家認(rèn)為多屬于人體的精微物質(zhì)，屬于“精微”“精氣”“精”的范疇，在人體內(nèi)應(yīng)“藏而不瀉”，其正常存于人體內(nèi)多依賴于脾的統(tǒng)攝功能和腎的封藏功能，脾失統(tǒng)攝，腎失封藏，導(dǎo)致精微外泄，可發(fā)為蛋白尿。又脾土虛不能制水，腎虛則水無(wú)所主，從而導(dǎo)致水腫的發(fā)生。因此，膜性腎病的基本病機(jī)為脾腎虧虛。此外，肝主疏泄條達(dá)，可助脾土運(yùn)化水濕；助三焦通調(diào)水道。肝腎關(guān)系密切，肝氣疏泄失常，必導(dǎo)致腎關(guān)開闔啟閉失常，腎主水、主封藏的功能失調(diào)，最終可引起水腫、溺毒、蛋白尿。因此，肝、脾、腎三臟同病是膜性腎病的病機(jī)之一。

1.2 風(fēng)邪入腎 風(fēng)邪為中醫(yī)致病的六淫邪氣之一，有“風(fēng)，為百病之長(zhǎng)”之說(shuō)，其致病特征有“風(fēng)性開泄”“善行而數(shù)變”的說(shuō)法，《素問(wèn)·水熱穴論》記載了風(fēng)水水腫形成的機(jī)制，“腎者，牝臟也，地氣上者屬于腎，而生水液也，故曰至陰。勇而勞甚，則腎汗出；腎汗出，逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為腑腫”。因此，多數(shù)醫(yī)家[6-7]認(rèn)為，膜性腎病符合風(fēng)邪致病的臨床特點(diǎn)。風(fēng)邪或風(fēng)濕入腎是膜性腎病發(fā)病的機(jī)制之一。

1.3 濕熱內(nèi)擾 濕邪是引起膜性腎病的又一致病因素，濕邪致病有“重濁”“黏滯”的特征，因此，膜性腎病患者病程往往較長(zhǎng)，病勢(shì)纏綿難愈，下肢水腫和蛋白尿不易消除。水濕日久化熱，形成濕熱。陳以平教授[8]把腎臟病理診斷與中醫(yī)辨證結(jié)合起來(lái)，認(rèn)為膜性腎病補(bǔ)體活化、膜攻擊復(fù)合物形成屬中醫(yī)微觀辨證之濕熱或熱毒，提出了“濕熱膠著成瘀”為本病形成的重要過(guò)程。趙紹琴[9]認(rèn)為，慢性腎臟病乃風(fēng)濕熱邪深入營(yíng)血，絡(luò)脈瘀阻，日久蘊(yùn)郁成毒，即從“濕熱傷血”來(lái)理解慢性腎臟病的病機(jī)。

1.4 腎絡(luò)不通、瘀滯內(nèi)阻 經(jīng)絡(luò)是人體內(nèi)運(yùn)行氣血、聯(lián)絡(luò)臟腑、溝通內(nèi)外、貫穿上下的通路?！敖?jīng)”是路徑的含義，“絡(luò)”有網(wǎng)絡(luò)之義。絡(luò)脈是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的一個(gè)組成部分[10]。從現(xiàn)代解剖學(xué)來(lái)看，腎臟的基本結(jié)構(gòu)為腎單位構(gòu)成，包括腎小球及腎小管。腎小球是由豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)互相吻合構(gòu)成的，人體豐富的血液在腎臟內(nèi)流動(dòng)。這符合中醫(yī)經(jīng)絡(luò)中”絡(luò)脈” 的范疇，因此有多數(shù)醫(yī)家[11-12]認(rèn)為腎絡(luò)不通，癥瘕形成是膜性腎病的重要發(fā)病因素。有醫(yī)家認(rèn)為[8]免疫復(fù)合物在腎小球皮下沉積，基底膜增厚的病理表現(xiàn)可歸因于中醫(yī)辨證“瘀血”的表現(xiàn)。

2 辨證論治

導(dǎo)師在臨床中主要將膜性腎病分為脾腎陽(yáng)虛證、肝腎陰虛證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證以及風(fēng)水相博證4大證型，并針對(duì)膜性腎病虛、風(fēng)、濕、熱、瘀的病機(jī)特點(diǎn)，臨床中多采用補(bǔ)益脾腎法、祛風(fēng)通絡(luò)法、清熱利濕法、活血化瘀法等治療。常用地黃、山茱萸、桑寄生、牛膝、茯苓、白術(shù)等補(bǔ)腎健脾藥；青風(fēng)藤、穿山龍等祛風(fēng)藥；赤芍、白花蛇舌草、土茯苓等清熱藥物。在此基礎(chǔ)上更加詳細(xì)的辨證，兼肝郁氣滯者，加逍遙散或四逆散；氣虛顯著者，重用黃芪以益氣固表；血虛則配合補(bǔ)血藥如當(dāng)歸、雞血藤等；熱毒重甚者加用清熱解毒藥物，如金銀花、黃芩、梔子等。《金匱要略·水氣病脈證并治篇》中提出：“經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分”，血行不暢，也會(huì)引起水液在體內(nèi)的運(yùn)行失常。許多研究表明[13-14]活血化瘀藥物能改善膜性腎病的病理，延緩腎小球硬化，保護(hù)腎臟功能。所以，活血化瘀也貫穿于膜性腎病治療的始終，常用藥物有水蛭、川芎、丹參、桃仁、紅花等。

3 從疏肝解郁，調(diào)暢情志論治膜性腎病

中醫(yī)重視人的情志調(diào)節(jié)，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就已記載，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中記載了“怒、喜、思、悲、恐”五志，后延伸為“喜、怒、憂、思、悲、恐、驚”七情，并總結(jié)了七情失調(diào)可引起陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，臟腑機(jī)能失調(diào)，導(dǎo)致各種疾病的出現(xiàn)。此外，中醫(yī)對(duì)情志疾病治療的研究也是源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，《素問(wèn)·生氣通天論》中提到：“清靜則肉腠閉拒，雖有大風(fēng)苛毒，弗之能害”。《素問(wèn)·至真要大論》中提到：“清靜則生化治，動(dòng)則起苛疾”。強(qiáng)調(diào)了清靜養(yǎng)神能夠使機(jī)體保持人體正常的生理功能，減少疾病的發(fā)生。張仲景在《金匱要略》中對(duì)重視情志病的論治，書中詳細(xì)描述了臟躁病、百合病、奔豚氣以及梅核氣等情志疾病，并創(chuàng)造了甘麥大棗湯、百合地黃湯、半夏厚樸湯等治療情志疾病的經(jīng)典方劑。朱丹溪提出“人身諸病多生于郁”主張對(duì)情志病進(jìn)行“抑性預(yù)治”，并創(chuàng)立了越鞠丸治療六郁證。張從正根據(jù)中醫(yī)五行理論，創(chuàng)立“以情勝情”之法治療情志疾病。提出“悲治怒、喜治悲、恐治喜、怒治思、思治恐”。金元四大家之首的劉完素則認(rèn)為，情志發(fā)病與火熱病癥存在莫大的關(guān)系，并提出“五志過(guò)極皆為熱甚”的觀點(diǎn)，從以寒治熱，清心瀉火的角度出發(fā)，創(chuàng)制了天水散、雙解散、涼膈散、防風(fēng)通圣散等方藥[15]。

在慢性疾病中，因病程較長(zhǎng)，病情反復(fù)遷延不愈，無(wú)法按照自己的生活方式進(jìn)行正?；顒?dòng)，不能隨心所欲，患者往往會(huì)出現(xiàn)焦慮、恐懼、悲觀和失望等心理問(wèn)題，久則表現(xiàn)為“郁證”，對(duì)臨床治療效果及預(yù)后的影響較大。氣郁是最為常見的情志疾病?！端貑?wèn)·舉痛論》中講到“百病生于氣”。人體氣機(jī)的核心是五臟氣機(jī)的升降出入的和合，外界事件通過(guò)五官的感應(yīng)，通過(guò)心神的評(píng)價(jià)及內(nèi)心的體驗(yàn)，對(duì)五臟功能及氣機(jī)產(chǎn)生影響，若臟腑氣機(jī)調(diào)暢和合，則只表現(xiàn)出情志反應(yīng)；若氣機(jī)逆亂，五臟失和，為情志病癥。此外，傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，“心為五臟六腑之大主”，情志致病首先傷及心。但有學(xué)者[16]做過(guò)肝氣逆、肝氣郁兩證的流行病學(xué)調(diào)查研究，與傳統(tǒng)觀點(diǎn)不同的是，他們認(rèn)為多情交織共同致病首先傷肝，是當(dāng)今情志致病的實(shí)際方式。

膜性腎病，病位主要在于腎，但與肝密切相關(guān)，肝主疏泄和腎主封藏是統(tǒng)一的。明代李中梓在《醫(yī)宗必讀·乙癸同源論》中對(duì)肝腎關(guān)系有詳細(xì)論述，“東方之木，無(wú)虛不可補(bǔ)，補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝；北方之水，無(wú)實(shí)不可瀉，瀉肝即所以瀉腎”明確提出補(bǔ)益腎水可以滋養(yǎng)肝血，疏泄肝氣有助于祛腎邪，肝腎“乙癸同源”，體現(xiàn)在生理上精血互生互化，及疾病治療上密切相關(guān)。臨床上有醫(yī)家主張從肝論治腎病[17-18]。在中醫(yī)理論中，肝腎為子母兩臟，肝腎又同居人體下焦，肝主疏泄，腎主封藏，二者存在相互制約，相互影響的關(guān)系。后世醫(yī)家在《血證論》記載：“肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲泄中溺之證，在所不免”，在膜性腎病中，肝失疏泄會(huì)引起腎失封藏，精微蛋白外泄，出現(xiàn)蛋白尿。肝失疏泄，氣機(jī)紊亂，導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢與津液代謝失調(diào)，導(dǎo)致腎絡(luò)癥瘕和水腫的形成。由此可見，保持心情舒暢，肝氣條達(dá)對(duì)膜性腎病的治療尤為重要。有學(xué)者[19-20]結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，認(rèn)為情志與人體免疫系統(tǒng)有重要關(guān)聯(lián)，情志致病的關(guān)鍵是通過(guò)刺激神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，影響神經(jīng)遞質(zhì)和激素的水平，進(jìn)而使人體機(jī)體免疫力降低?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膜性腎病是一種免疫介導(dǎo)的疾病，因此，疏肝解郁，調(diào)暢情志，提高和增強(qiáng)人體免疫功能，能有效地治療膜性腎病。

導(dǎo)師在治療慢性腎臟病中，十分重視調(diào)暢患者情志，膜性腎病屬于慢性腎臟疾病，癥狀反復(fù)，遷延不愈，嚴(yán)重影響患者的正常起居及工作生活，在這種情況下，患者往往會(huì)出現(xiàn)焦躁不安或抑郁不舒等異常情緒。因此，調(diào)暢氣機(jī)，疏解患者情緒，在膜性腎病的治療中顯得尤為重要。臨床上，許多膜性腎病患者在上述治療基礎(chǔ)上加以疏肝解郁，同時(shí)輔以中醫(yī)情志關(guān)懷，更多的予之傾聽、溝通，在交流過(guò)程中，加以安撫，使患者了解自身疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，有助于調(diào)節(jié)患者心理、生理功能，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)康復(fù)，改善預(yù)后。

4 病案舉例

患者王某，男，41歲，2014年2月19日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)蛋白尿伴雙下肢水腫1年?，F(xiàn)病史：患者于1年前出現(xiàn)雙下肢水腫，就診于某醫(yī)院住院治療，查24 h尿蛋白定量：5.5 g（尿量2.5 L），ALB 30.7 g/L，免疫球蛋白+補(bǔ)體（-）ANCA（-）抗核抗體譜（-），腎功能正常。行腎組織病理示：非典型膜性腎病。臨床明確診斷為腎病綜合征，病理類型為非典型膜性腎病，患者拒絕使用激素聯(lián)合免疫抑制劑治療方案，出院后口服補(bǔ)腎健脾中藥湯劑治療，療效不著，近日復(fù)查24 h尿蛋白6.32 g/24 h?？滔掳Y見：雙下肢水腫，乏力，腰痛，尿中有泡沫，納可，眠差，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，舌苔水滑，脈弦滑。

患者初入診室時(shí)觀其眉頭緊皺，面露愁容，言語(yǔ)中透露著焦慮、憂愁的情緒，溝通之后得知該患者因病情反復(fù)遷延不愈，一方面為自己的身體和家庭擔(dān)憂，另一方面由于該病影響了其工作和生活，導(dǎo)致患者心情郁結(jié)，情緒低落，時(shí)常嘆息哀愁。中醫(yī)診斷為：水腫、尿濁（脾腎虧虛，肝郁氣滯證）。治以補(bǔ)腎健脾，疏肝解郁，祛風(fēng)通絡(luò)之法，方藥組成：青風(fēng)藤20 g，雞血藤15 g，穿山龍20 g，丹參30 g，黃芩10 g，茯苓30 g，白術(shù)15 g，山藥10 g，柴胡10 g，郁金10 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，熟地黃15 g，黃芪80 g，香附10 g，枳殼6 g，甘草6 g，免煎顆粒7劑，日1劑，沖服。其中青風(fēng)藤、雞血藤祛風(fēng)通絡(luò)，黃芩、穿山龍清熱祛風(fēng)利濕，白術(shù)、山藥、熟地黃、黃芪補(bǔ)益脾腎，柴胡、郁金、香附、枳殼疏肝解郁，丹參、赤芍、當(dāng)歸活血涼血。

2診：服上方后患者訴乏力、腰痛較前減輕，尿中泡沫較前減少，后繼續(xù)以此為法，此方加減，囑其平素預(yù)防感冒。

3個(gè)月后患者復(fù)查24 h尿蛋白定量4.55 g/24 h，ALB 36.2 g/L，腎功能正常。后繼服中藥，守方不變，12個(gè)月后復(fù)查24 h尿蛋白定量3.9 g/24 h，ALB 34.6 g/L，腎功能正常。18個(gè)月后復(fù)查24 h尿蛋白定量3.2 g/24 h，ALB 41.5 g/L，腎功能正常。2年后患者24 h尿白蛋白波動(dòng)在1～1.5 g之間，血肌酐、血脂均正常。2018年11月患者復(fù)查24 h尿蛋白定量0.21 g/24 h，余生化指標(biāo)均正常。

按：此例患者在患病后曾就診于數(shù)位中醫(yī)專家，先后服用1年中藥，這些醫(yī)家的治法都以補(bǔ)腎健脾為基礎(chǔ)，或加活血化瘀，或加祛風(fēng)通絡(luò)，效果不著，日久難免出現(xiàn)心情焦慮、抑郁，情志不暢，肝郁氣滯，致血行不暢，損傷脈絡(luò)，腎絡(luò)受損，封藏失職，精微不固，導(dǎo)致蛋白尿反復(fù)不愈。 導(dǎo)師通過(guò)微觀辨證后發(fā)現(xiàn)此種情況，遂在治療上注重疏肝解郁，并通過(guò)言語(yǔ)溝通開導(dǎo)患者，使患者心情放松，情志舒暢，氣行則血通，恢復(fù)腎主氣化封藏之功能，尿濁自愈。