中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥的評價與分析

張 浩

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040）

中西醫(yī)結(jié)合是中國特有的醫(yī)學(xué)模式，是具有原創(chuàng)性的學(xué)科領(lǐng)域，不僅可為中醫(yī)藥的傳承創(chuàng)新做出貢獻，還可豐富現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，為中國乃至世界的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作出了重要貢獻[1-2]。中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥起步于上世紀50年代末期，是中西醫(yī)結(jié)合工作中起步較早、取得成績十分突出的分支學(xué)科。中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥是世界衛(wèi)生組織在1982年公布的中國在世界領(lǐng)先的五項醫(yī)藥學(xué)項目之一。

天津南開醫(yī)院吳咸中院士及其團隊較早進行并且至今從未間斷開展中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥工作，他們在此領(lǐng)域中取得的成果也頗為豐碩。其研究和實踐經(jīng)過了上世紀50—70年代的探索階段，主要成果是摸索了急腹癥手術(shù)與非手術(shù)療法的適應(yīng)癥，擴大了非手術(shù)療法的適應(yīng)范圍；70—80年代的逐步深入階段，主要成果是確定了急腹癥的分期、分型，使手術(shù)和非手術(shù)療法的選擇趨于合理，并初步開展了機理研究；80—90年代的向高層次發(fā)展中西醫(yī)結(jié)合階段，主要成果是建立辨證的客觀指標，對幾種疑難急腹癥治療取得較大進展，實驗研究獲得一批高水平成果；90年代至今，高層次中西醫(yī)結(jié)合深入展開，主要成果是中西醫(yī)結(jié)合診治水平顯著提高，急腹癥治愈率穩(wěn)定提高，而不是單純強調(diào)非手術(shù)率，與中西醫(yī)結(jié)合形成具有我國特色的治療方法[3]。

通過系統(tǒng)梳理吳咸中院士及其團隊自1958年起開展的中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥工作的基礎(chǔ)上，對其工作情況和取得的成就進行了初步的評價與分析，以期對中西醫(yī)結(jié)合其它分支學(xué)科予以借鑒。

1 療效評價與分析

中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥，其療效究竟如何是研究者，也是臨床患者最為關(guān)注的問題。臨床上采取安全性最高，患者痛苦最小，臨床效果最優(yōu)的治療方法，毫無疑問是讓患者得到最大利益的終極目標，同時也是進行中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥一系列臨床和基礎(chǔ)研究的前提。如果臨床療效尚得不到保證，那么后續(xù)的機理研究和理論創(chuàng)新探索也就無從談起，所謂中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥的可行性和必要性也必將受到質(zhì)疑。吳咸中教授坦承，自己對于中西醫(yī)結(jié)合臨床研究的總思路和基本內(nèi)容始終是“肯定療效，探索規(guī)律，改革劑型，研究機制”。由此可見，“肯定療效”是所有研究的前提和基礎(chǔ)。吳咸中教授最初將中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥作為中西醫(yī)結(jié)合研究主攻方向的原因之一，也在于急腹癥的療效比較容易判斷，即便在研究的初期階段，各方面的經(jīng)驗還不是很充足，但急腹癥不像慢性病，其療效評價受到多種因素的影響，難以作出更準確的評價。從中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥所取得的成果來看，雖然存在著由于不同時代的研究對象（病種的不同和病情輕重程度的不同）、研究方法和評價方式的差異，但其總體療效應(yīng)該是得到充分肯定的。

1.1 研究范圍所涵蓋的病種非常廣泛 吳咸中在回顧20世紀60—80年代的研究時，總結(jié)了中西醫(yī)結(jié)合治療急性闌尾炎、急性腸梗阻、急性胰腺炎、潰瘍病急性穿孔等幾個方面的成果，這些疾病已經(jīng)涵蓋了普外科、肝膽外科、泌尿外科等疾病。1983年召開的全國中西醫(yī)結(jié)合研究急腹癥第二次學(xué)術(shù)經(jīng)驗交流會的總結(jié)報告中，也涉及到了急性闌尾炎、急性腸梗阻、急性胰腺炎、潰瘍病急性穿孔等[4]，并在上述疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療中均取得了較好的臨床療效。

1.2 研究的疾病在病情嚴重程度上不斷加深 上世紀80年代中期之前，研究領(lǐng)域較為寬泛，但由于嚴格掌握西醫(yī)診斷標準，嚴格控制病例選擇，雖然進行的臨床觀察的病例數(shù)較多，但仍然主要針對臨床常見的急性闌尾炎、潰瘍病急性穿孔、急性腸梗阻等疾病。進入20世紀90年代以后，在總結(jié)前期經(jīng)驗基礎(chǔ)上，將探索領(lǐng)域延伸至外科疑難病，試圖在外科疑難病的治療中探索中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢，爭取發(fā)展出更新的方法，取得更高的療效，運用中西醫(yī)結(jié)合手段，治療急重癥膽管炎、胰腺炎、腸源性內(nèi)毒素血癥和多臟器功能不全綜合征方面的重大突破，可謂此階段的代表性成果，而使這三種臨床不常見，臨床表現(xiàn)危重，預(yù)后兇險的疾病在病死率方面大幅降低的關(guān)鍵，除全身支持治療方案的不斷改進之外，還與堅持中西醫(yī)結(jié)合治療，尤其是更合理的辨證分期和辨證分型有關(guān)[5-7]。

1.3 療效評價方式上的不斷更新 在中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥研究的第一、第二階段，療效評價方式主要是中藥復(fù)方內(nèi)服或外用藥以及針刺的臨床療效觀察，包括急腹癥中西醫(yī)結(jié)合治療的有效率是否高于單純手術(shù)，統(tǒng)計非手術(shù)率以及轉(zhuǎn)手術(shù)率等。在中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥研究的第三、第四階段，則更多采用了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測和評價方法，關(guān)注臨床終點事件的發(fā)生率，如病死率等。近年，根據(jù)“循證醫(yī)學(xué)”的時代要求，采用目前公認的隨機對照、大樣本、多中心的療效評價方法，觀察原本單純用于急腹癥的通里攻下法在燒傷、急性創(chuàng)傷以及其他內(nèi)科危重病但中醫(yī)辨證屬里實熱證的應(yīng)用。

2 診斷、治療方法分析與評價

關(guān)于急腹癥的診斷和治療方法，在中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)產(chǎn)生之前，必然存在兩套截然不同的理論體系。西醫(yī)學(xué)對于急腹癥的認識，是基于解剖學(xué)、生理學(xué)和病理學(xué)，關(guān)注不同疾病狀態(tài)下的病理生理狀態(tài)；中醫(yī)學(xué)對類似疾病的認識是以陰陽五行學(xué)說為思維和說理工具，結(jié)合豐富的診療經(jīng)驗和藥物學(xué)知識而成，二者在認識疾病的方式方法上是完全不同的兩種事物。吳咸中認為，中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥診療體系主要目標就是形成一個“辨病與辨證相結(jié)合的中西醫(yī)結(jié)合診斷體系”。這是一個包括兩項現(xiàn)代醫(yī)學(xué)前提和三種辨證方法的診斷體系，首先是準確的西醫(yī)診斷，其次是對病理類型和輕重程度的正確判斷，以及對疾病發(fā)展趨勢的正確估計；除此之外，中醫(yī)學(xué)的八綱辨證、臟腑辨證和病因病機辨證參與其中?？梢哉f，這個診療體系是科學(xué)的，主要體現(xiàn)在三個方面。

2.1 兩個現(xiàn)代醫(yī)學(xué)前提充分發(fā)揮現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，可以保證診斷的準確性和治療方法選擇的安全性 必須承認，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)由于科技發(fā)展水平等條件的限制，對于疾病的認識只能采取“司外揣內(nèi)”等方式進行，主要診斷依據(jù)就是患者的臨床表現(xiàn)，其精確性與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相比是有很大差距的，而且很多時候單純依靠傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)并不能得到疾病的本質(zhì)性認識。例如同是膽石癥，出現(xiàn)右肋下疼痛，則歸為“脅痛”，出現(xiàn)梗阻性黃疸則歸為“黃疸”，很難掌握疾病的診斷治療規(guī)律，同時也不能保證所選擇的治療方法的安全有效[8]。正確的西醫(yī)診斷和正確地對疾病病理類型與輕重程度的判斷可以在病因、病位、病理類型、病情的嚴重程度，尤其是手術(shù)和非手術(shù)的適應(yīng)癥判斷以及預(yù)后方面有著巨大優(yōu)勢。

2.2 三個中醫(yī)辨證方法充分考慮了中醫(yī)學(xué)的特點和長處，可以保證中醫(yī)藥治療急腹癥特色優(yōu)勢的發(fā)揮 “辨證論治”是中醫(yī)學(xué)的特點之一，是中醫(yī)學(xué)認識疾病和治療疾病的總原則，如果單純采用西醫(yī)診斷，中醫(yī)治療，完全拋棄中醫(yī)認識疾病和解決疾病的這一重要特征，最終必然會導(dǎo)致“廢醫(yī)存藥”，完全失去中醫(yī)學(xué)在中西醫(yī)結(jié)合中的作用，只是淪為一種可供選擇的“替代與補充”手段。八綱辨證、臟腑辨證和病因病機辨證在中醫(yī)學(xué)的辨證體系中最為常用，適應(yīng)性最強，也是互為補充的三種辨證體系。八綱辨證并非完整的證候診斷體系，但是具有提綱挈領(lǐng)的作用，可以從病位的深淺、病性的虛實寒熱、病勢的陰陽轉(zhuǎn)歸方面提供綱領(lǐng)性認識；臟腑辨證以中醫(yī)學(xué)藏象理論為基礎(chǔ)，通過臨床表現(xiàn)，將臨床常見證型歸納總結(jié)，可以彌補八綱辨證的粗疏和不嚴密。病因病機辨證則從疾病的原因和病勢發(fā)展的趨向方面入手，強調(diào)不同致病因素所致病證的病機特點。三者配合，可以充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)辨證論治的特點，為臨床作出個體化的診斷，提高療效提供可靠依據(jù)。

2.3 積極引進、提高診斷和治療手段，提高急腹癥中西醫(yī)結(jié)合治療水平 首先體現(xiàn)在新的診斷和治療方法的引進上面，經(jīng)歷了20世紀50—60年代主要依賴“視、觸、叩、聽”的體格檢查，70—80年代逐步開始應(yīng)用B超、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）、內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影[9]，甚至CT、同位素掃描、選擇性血管造影、膽道鏡、電子計算機等影像學(xué)檢查，彌補診斷方法上的不足，大幅提高急腹癥診斷的準確率。90年代以后，多導(dǎo)生理記錄儀、內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開等技術(shù)的應(yīng)用，再一次提高了急腹癥中西醫(yī)結(jié)合治療的安全性和針對性[10]。因為臨床研究水平的提高，須借助更先進的觀察手段與更合理的研究方法?？茖W(xué)水平不同層次的劃分，是以所采用手段與方法的差異，決定了科學(xué)研究的不同層次，單純的療效判定是最基礎(chǔ)的，而作用機理的探討，就必須采用先進的觀察手段與研究方法”[11]。

總之，中西醫(yī)在診斷上的結(jié)合，是西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證的結(jié)合，首先利用西醫(yī)的診斷技術(shù)，做出清晰明確的定位、定性和定量診斷，這是選擇合理治療方法的前提；然后，再根據(jù)中醫(yī)辨證方法，確定其病因病機。這其中，既要考慮各類急腹癥本身的病變特征，還需要對各類急腹癥進行恰當?shù)姆制诤头中?，這樣做的目的，是使辨證論治更加規(guī)范化、標準化，便于選方用藥和療效判定，為后續(xù)的治療機理研究和藥物的劑型改革提供有利條件[12]。

3 理論研究與實驗研究法分析與評價

3.1 理論研究 吳咸中教授對于中西醫(yī)結(jié)合有這樣的概括，即“三種結(jié)合，逐層提高”[13]，其中交叉兼容是中西醫(yī)結(jié)合的第一種形式，但初期主要是治療手段與治療藥物上兼容，這是比較容易做到的。兼容的難點“主要在于理論與思維方法”。這一認識是非常準確的，甚至可以說是一針見血的。目前來看，在中醫(yī)藥相關(guān)理論基礎(chǔ)上進行臨床實踐，取得確切療效后，通過實驗研究，闡明其作用機理，仍是中西醫(yī)結(jié)合研究的主要方法和路徑。早在1965年，吳咸中在總結(jié)中醫(yī)中藥治療急腹癥研究工作的經(jīng)驗與體會時即指出，當時的主要收獲在于通過臨床實踐肯定了中醫(yī)療效，開始摸清了一些中醫(yī)治療或中西醫(yī)結(jié)合治療的規(guī)律（包括劃分手術(shù)與非手術(shù)的治療適應(yīng)癥的原則、關(guān)于辨證施治的基礎(chǔ)與方法以及中醫(yī)中藥的具體運用），最終結(jié)果是中醫(yī)中藥治療與臨床研究推動了醫(yī)療質(zhì)量的提高[14]。在此基礎(chǔ)上，機理研究應(yīng)該遵循何種原則和方法是很重要的。吳咸中引領(lǐng)的研究可以說非常好地解決了這一問題。“以法為突破口，抓法求理”是他們一以貫之的中醫(yī)理論研究方法學(xué)。中醫(yī)學(xué)的理論和實踐是理、法、方、藥相統(tǒng)一的整體，其臨床實踐是在理（包括生理、病理）的指導(dǎo)下診斷疾病和證候，然后確定治療原則和治療方法，再根據(jù)治則治法給出具體的治療手段和方藥。在理、法、方、藥四者當中，“法”是承上啟下的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，抓住那些代表治則治法的方劑進行研究，向下可以闡明方藥的具體作用機制，向上可以推斷“理”的理論實質(zhì)[15]。

對于中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥研究中不同的思維方法，可以說是中西醫(yī)認識和解決疾病時最為本質(zhì)的區(qū)別。但相關(guān)研究卻很少見，雖然也有一些探討，如一般性地強調(diào)所謂“透過現(xiàn)象，抓住本質(zhì)”。至于強調(diào)多種思維形式的交互作用，運用多種思維方式如邏輯思維、形象思維、靈感思維、模糊思維等其可操作性也并非很強。這可以說是以后著重探討的一個方面[16]。

3.2 實驗研究 對于中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥的實驗研究，吳咸中教授的基本思路是堅持在中醫(yī)基本理論指導(dǎo)下，研究各類急腹癥中常見中醫(yī)證候的實質(zhì)，尤其是機體的反應(yīng)狀態(tài)和確定性的客觀指標。以中醫(yī)治則為研究對象，探討其作用機理，篩選最佳方劑[11,17]，這與中西醫(yī)結(jié)合其他領(lǐng)域關(guān)注證候本質(zhì)研究是相同的，主要方法則是首先對所研究的證候制定出明確的診斷標準，作為選擇觀察對象的根據(jù)，其次是提出客觀的、現(xiàn)代的觀察指標，收集標本進行測試，或者采用先進手段直接觀察，必要時輔以動物模型進行實驗研究，對取得結(jié)果進行綜合歸納，從而對所研究的證候?qū)嵸|(zhì)作出說明[12]。在這一研究路徑的指導(dǎo)下，臨床中取得了較好的療效。涉及的治療法則包括通里攻下法、活血化瘀法、清熱解毒法、理氣開郁法的代表方劑和藥物，尤其是對通里攻下法的研究，取得了豐碩的研究成果[18-20]。

縱觀整個中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥發(fā)展的過程，療效是得到肯定的，其研究范圍所涵蓋的病種非常廣泛，研究的疾病在病情嚴重程度上不斷加深，療效評價方式也在不斷更新；在診斷和治療方法研究上，已經(jīng)形成了一個基于急腹癥的“辨病與辨證相結(jié)合的中西醫(yī)結(jié)合診斷體系”；在理論研究中，對“以法為突破口，抓法求理”的思路，以及在實驗研究中，以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo)，研究急腹癥中常見證候的實質(zhì)，對當代的中西醫(yī)結(jié)合研究都有示范性的意義。