謝晶日治療潰瘍性結(jié)腸炎

賈艮林，謝晶日

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝脾胃病科，哈爾濱 150040）

謝晶日教授生于中醫(yī)世家，一直為中醫(yī)傳承事業(yè)而奉獻(xiàn)，是第五、六批國家名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承指導(dǎo)教師，享受國務(wù)院政府特殊津貼。謝師致力于中醫(yī)治療消化系統(tǒng)疾病的臨床治療與研究已達(dá)40余年，通過其獨特的中醫(yī)辨證思維結(jié)合中草藥特殊配伍治愈了不少內(nèi)科常見疾病及諸多疑難雜癥，積累了豐富的診治經(jīng)驗，尤其在運(yùn)用中醫(yī)藥治療潰瘍性結(jié)腸炎（UC）方面更有其獨到的見解。

潰瘍性結(jié)腸炎（UC）是一種慢性的非特異性腸道炎癥性疾病，以黏液膿血便、腹痛、腹瀉等為主要臨床癥狀[1]?；颊甙l(fā)病后，病變主要集中在直腸、乙狀結(jié)腸部，并且有逐漸向近端結(jié)腸逆向發(fā)展的趨勢，甚至?xí)奂罢麄€結(jié)腸以及回腸末段。由于該病易反復(fù)發(fā)作，目前仍無徹底根治潰瘍性結(jié)腸炎之法，是醫(yī)學(xué)界很多專家致力研究的熱點之一。謝晶日教授運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論，結(jié)合自身經(jīng)驗，辨證施治，致力于潰瘍性結(jié)腸炎的治療研究達(dá)數(shù)十年，患者反應(yīng)效果良好，治愈后復(fù)發(fā)率低。筆者有幸在恩師左右侍診，特與各位同道共同分享恩師治療潰瘍性結(jié)腸炎的寶貴經(jīng)驗。

1 病因病機(jī)

潰瘍性結(jié)腸炎從中醫(yī)角度來解釋則屬于泄瀉、腹痛、痢疾、便血等范疇[2]。其病因可分為內(nèi)因與外因，其中情志失調(diào)、素體脾腎虧虛等為內(nèi)因，飲食不節(jié)、外感濕熱之邪為外因；其病位主要在大腸，同時又會涉及脾、肝、腎、肺等臟，其主要臨床癥狀為腹痛、腹瀉、黏液膿血便等，對于不同的癥狀而言，其病機(jī)的側(cè)重點亦有所不同：腹痛為主則主要病機(jī)為濕熱蘊(yùn)腸，氣血不調(diào)，腸絡(luò)阻滯，不通則痛；膿血便為主則主要病機(jī)是濕熱蘊(yùn)腸，脂膜血絡(luò)受傷，下痢膿血；泄瀉為主當(dāng)辨別虛實，實證為濕熱蘊(yùn)腸，大腸傳導(dǎo)失司，虛證乃脾虛濕盛，運(yùn)化失??；同樣便血亦有虛實之分，卻又殊途同歸于瘀熱阻絡(luò)，迫血妄行[3]。謝晶日教授通過多年臨床經(jīng)驗總結(jié)，從整體觀念出發(fā)，認(rèn)為多數(shù)潰瘍性結(jié)腸炎患者發(fā)病的基本病機(jī)為肝郁脾虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)，并且強(qiáng)調(diào)本病多為本虛標(biāo)實之證，以肝郁脾虛為本，濕熱內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)。

2 治則治法

謝晶日教授指出該病發(fā)生的主要病機(jī)是肝郁脾虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)，治則治法則需要根據(jù)潰瘍性結(jié)腸炎分期而定，謝師通過多年的經(jīng)驗積累總結(jié)出如下“三法”以治療潰瘍性結(jié)腸炎，活動期以第一法“疏肝健脾，清熱利濕”為基本治療原則，繼而根據(jù)病人的個體情況，兼以第二法“調(diào)暢氣機(jī)，行血活血”綜合辨證施治，緩解期則偏重于第三法“溫補(bǔ)脾腎，固澀止瀉”，以期達(dá)到治愈或不再復(fù)發(fā)為目的。

2.1 疏肝健脾，清熱利濕 謝晶日教授提出從肝脾論治療潰瘍性結(jié)腸炎活動期的學(xué)術(shù)思想，強(qiáng)調(diào)肝郁脾虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)為本病的基本病機(jī)，主張以疏肝健脾，清熱利濕為基本治療原則[4]。謝師常言，現(xiàn)今社會壓力較大，多數(shù)患者都會伴有情志郁結(jié)因素在內(nèi)，情志不舒日久則易傷肝。如果肝氣郁結(jié)嚴(yán)重則橫犯脾胃，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，進(jìn)而出現(xiàn)泄瀉癥狀；同時水濕郁而化熱，以濕熱形式蘊(yùn)結(jié)于大腸，大腸經(jīng)絡(luò)瘀阻，導(dǎo)致血敗肉腐，化為膿血而呈下痢赤白之癥。謝師強(qiáng)調(diào)治療時需要耐心疏導(dǎo)患者情志，采用疏肝之法，方用逍遙丸加減，柴胡具有疏肝理氣和中之效，可清除腹腸胃中結(jié)氣和寒熱邪氣，推陳致新。同時酌加健脾及清熱除濕之藥，使肝氣調(diào)達(dá)，脾復(fù)健運(yùn)，肝脾調(diào)和，濕熱祛除，則機(jī)體可復(fù)也。山藥補(bǔ)氣健脾養(yǎng)胃，蒼術(shù)燥濕健脾，薏苡仁健脾利水滲濕，三者配伍共奏補(bǔ)氣健脾燥濕之功。此外，謝師常將苦參與黃芩、黃連、黃柏相配伍，加強(qiáng)清熱燥濕，止瀉止痢之功效。

2.2 調(diào)暢氣機(jī)，行血活血 劉河間曾經(jīng)提出“調(diào)氣則后重自除，行血則便膿自愈”，應(yīng)用調(diào)氣行血之法，使得血隨氣行，瘀血祛除，新血化生，脈絡(luò)充養(yǎng)，內(nèi)瘡得以愈合[5]。謝晶日教授在治療潰瘍性結(jié)腸炎活動期時對此法也頗為提倡，擅于運(yùn)用理氣活血類中藥。理氣藥主要用于升降諸氣，調(diào)暢機(jī)體之氣機(jī)，氣為血之帥，為化生血液的動力[6]。氣能生血，氣滯則血瘀，氣暢則血行，血行則營養(yǎng)充足，則機(jī)體功能改善，黃芪、陳皮補(bǔ)氣調(diào)氣，發(fā)揮其補(bǔ)氣調(diào)氣生新血之功效；然理氣又當(dāng)與活血相須為用，謝師常用的活血類中藥有三七、血竭、丹參、紅花、炙乳香、灸沒藥等，從藥理作用方面而言該類中藥能增加肉芽組織血供，并且可促進(jìn)潰瘍面的愈合，對于發(fā)生潰瘍性結(jié)腸炎的腸黏膜微循環(huán)具有明顯改善和修復(fù)作用。通過這些藥物的應(yīng)用，能夠有效促進(jìn)患者氣機(jī)調(diào)暢，血行通暢，這樣氣推血行，血隨氣行，二者相互為用，共同促進(jìn)機(jī)體功能的復(fù)原，從而達(dá)到更好的治療效果。

2.3 溫補(bǔ)脾腎，固澀止瀉 謝晶日教授在治療潰瘍性結(jié)腸炎緩解期時尤為注重溫補(bǔ)脾腎，這與明代醫(yī)家李中梓《醫(yī)宗必讀》中提出的“先天之本在腎，后天之本在脾”中醫(yī)學(xué)理論不謀而和。謝師指出潰瘍性結(jié)腸炎緩解期以正虛為主，同時兼有余邪尚未清除。正氣存內(nèi)，邪不可干，而脾腎虧虛，則正氣不能抗邪外出，以致邪氣留戀，損傷正氣，故致疾病反復(fù)發(fā)作[7]。謝師在用藥時常予以四神丸溫補(bǔ)脾腎，扶助正氣，使脾腎功能恢復(fù)，則機(jī)體正氣充足，邪氣自可消除；肺與大腸相表里，在溫補(bǔ)脾腎的同時，又當(dāng)酌加五倍子、五味子、訶子等斂肺澀腸之品從而達(dá)到固澀止瀉之效，但是在邪實之時斂肺澀腸之品不可用，如果不能因時制宜、用藥恰到好處，則適得其反，閉門留寇，故而又當(dāng)慎用收澀[8]。

3 病案舉例

患者孫某，女，42歲，2017年7月26日初診。主訴：大便稀溏伴膿血，日4～7次?，F(xiàn)病史：患者形體適中，面色少華，1年前因家庭變故導(dǎo)致情志不舒，繼而出現(xiàn)大便稀溏伴膿血，日4～7次，便前腹痛，里急后重，腸鳴音亢進(jìn)，胃脘嘈雜感，饑餓時尤甚，反酸燒心，時有頭暈，寐差易醒，入睡困難，月經(jīng)量少，顏色紫暗。舌質(zhì)暗紅，舌苔黃膩，脈象弦滑。輔助檢查：2017年7月18日哈爾濱醫(yī)大二院電子腸鏡檢查示：潰瘍性結(jié)腸炎輕度，病理示：（盲腸）黏膜慢性活動性炎伴隱窩炎。診斷：西醫(yī)診斷為潰瘍性結(jié)腸炎活動期，中醫(yī)辨病辨證為肝郁脾虛型泄瀉。中醫(yī)病因病機(jī)分析：該患者因情志不舒導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝郁日久而橫逆乘脾，導(dǎo)致脾虛，脾虛氣血生化乏源，故見面色少華等癥；脾虛則脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，郁而化熱，濕熱下迫大腸而泄瀉，癥見大便稀溏，一日多次等；濕熱郁阻迫血妄行或熱傷血絡(luò)則下痢赤白，故見便膿血；久病損傷脾腎，脾腎陽虛，水氣運(yùn)化失司，腎水不能上濟(jì)于心而致心腎不交，癥見寐差多夢，入睡困難等。治療以疏肝健脾，清熱利濕為主，兼以調(diào)暢氣機(jī)、行血活血進(jìn)行綜合治療。方藥組成：柴胡10 g，薏苡仁20 g，蒼術(shù)15 g，山藥25 g，苦參10 g，黃芩10 g，黃連10 g，黃柏10 g，黃芪20 g，陳皮15 g，煅海螵蛸25 g，煅龍骨20 g，煅牡蠣20 g，三七（沖服）10 g。14劑，1劑/d，水煎取汁300 mL，早晚各分服150 mL，叮囑患者忌食生辣腥冷、油膩黏滑、粗纖維之品。

2診時患者面露喜色，精神狀態(tài)亦有所改善，自述服藥后部分癥狀有好轉(zhuǎn)，大便稍成形，偶爾伴有少量膿血，日3～4次，便前腹痛緩解，舌質(zhì)暗紅，黃膩苔，弦滑脈。謝師指出雖然患者癥狀有所改善，但目前仍以濕熱為主，仍需堅持以疏肝健脾，清熱利濕為主的基本原則進(jìn)行治療。強(qiáng)調(diào)原方效果甚好，遂予以原方14劑鞏固治療，正所謂效不更方。

3診時患者自述大便微成形，次數(shù)由原來日3～4次減少到日2～3次，便膿血癥狀消失，反酸現(xiàn)象大有緩解，寐差易醒，入睡困難，納少。舌質(zhì)暗，黃白膩苔；弦滑脈。原方基礎(chǔ)上去黃芩、三七，重用煅龍骨、煅牡蠣，新加靈磁石20 g，雞內(nèi)金15 g，炒神曲20 g，整體用來改善睡眠，增加食欲，14劑繼續(xù)鞏固治療。

4診時患者狀態(tài)大好，諸癥皆有改善，大便基本成形，膿血、腹痛消失，寐可，納可，病情穩(wěn)定，疾病已由活動期過渡到緩解期，謝師考慮患者久病體虛，原方基礎(chǔ)上去黃連、黃柏等苦寒傷胃之品，新加補(bǔ)骨脂20 g，肉豆蔻15 g，訶子15 g，用來溫補(bǔ)脾腎，固澀止瀉，鞏固治療4周后，諸癥皆除。后隨訪至今，狀態(tài)良好，未見復(fù)發(fā)。

按：謝晶日教授強(qiáng)調(diào)潰瘍性結(jié)腸炎之所以難治，在于其多為虛實夾雜之證，易反復(fù)發(fā)作，故在診斷和治療過程中要根據(jù)病情發(fā)展確定疾病分期，準(zhǔn)確辨證，以證立法，以法定方，以方加減，及時調(diào)整治法及藥物，以避免出現(xiàn)方不合法、法不對證之現(xiàn)象。在該患者的診療過程中先辨病、辨證、辨虛實，而后治療用藥時，活動期以“疏肝健脾，清熱利濕”為基本治則，兼以“調(diào)暢氣機(jī)，行氣活血”法治療，故而多用疏肝健脾、清熱利濕、行氣活血之藥，如：柴胡、薏苡仁、蒼術(shù)、三七、丹參等；后期患者病情穩(wěn)定，由活動期過渡到緩解期時，治療則偏重于“溫補(bǔ)脾腎，固澀止瀉”之法，因而多用溫補(bǔ)收澀之品，如補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、訶子等。整個治療過程思路清晰，條理明確，用藥時審時度勢，合理配伍，對癥用藥，效果甚好。