周亞濱辨治冠心病支架植入術(shù)后再狹窄經(jīng)驗

楊杉杉，范增光，代永興，周亞濱

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040；2.泗陽縣中醫(yī)院，江蘇 泗陽 223700；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040）

周亞濱教授，龍江學(xué)者特聘教授，博士研究生導(dǎo)師，國家重點學(xué)科中醫(yī)內(nèi)科學(xué)學(xué)科帶頭人。師從于國醫(yī)大師張琪教授，善于治療冠心病、心臟神經(jīng)官能癥、心肌炎以及各種心臟病引起的心功能不全等。周教授臨床尤其擅長治療冠心病及冠狀動脈支架植入術(shù)后再狹窄，療效顯著。筆者幸列門墻，聆聽言教，獲益匪淺。茲將其治療經(jīng)驗介紹如下。

經(jīng)皮冠狀動脈支架植入治療（PCI）已經(jīng)成為治療冠心?。–HD）的主要治療手段之一[1]。PCI術(shù)后受損的心肌無法實現(xiàn)組織層面的有效再灌注[2]，血管內(nèi)皮損傷是導(dǎo)致冠心病支架植入術(shù)后再狹窄的始動因素，同時多種危險因素可以影響PCI術(shù)后患者的心功能[3]。金屬裸支架（BMS）、藥物洗脫支架（DES）的應(yīng)用盡管降低了再狹窄的發(fā)生率，但作為PCI的并發(fā)癥，其發(fā)生率仍在12 %以上[4]。現(xiàn)多認為冠心病支架植入術(shù)后再狹窄主要是由于血管壁彈性回縮、血管負性重塑和內(nèi)膜增生所致。預(yù)防與治療冠心病支架植入術(shù)后再狹窄，已成為重要研究熱點問題[5]。近年來，中醫(yī)藥在防治本病方面有較大的進展[6]，臨床優(yōu)勢突出。

1 病因病機

祖國醫(yī)學(xué)中沒有“冠心病”這一病名的記載，對“冠心病”的認識，是根據(jù)臨床特征表現(xiàn)，將其歸屬于“胸痹、脈痹、真心痛、厥心痛、卒心痛”等范疇。以往對冠心病支架植入后的中醫(yī)病因病機研究尚少，多認為氣虛血瘀證是PCI術(shù)后的主要癥候[7]，整體觀念與辨證論治思想提供了認識該病病因病機的指導(dǎo)思路和方法[8]。周師認為，冠心病病因復(fù)雜多樣，其多與外邪侵襲、情志失調(diào)、年老體弱及近年提出的伏邪[9]等因素相關(guān)。病機以本虛標(biāo)實為根，核心為心脈痹阻[10]。本虛以心陽、心陰、心氣虛為主，心脈失養(yǎng)。標(biāo)實為氣滯、痰濁、寒凝等阻痹心脈而致胸痹心痛。病位在心及血脈，與肝、脾、腎各臟腑關(guān)系密切。周師常言針對PCI術(shù)后患者，本虛以心陽虛多見，標(biāo)實以瘀血為主。故心陽不足、瘀血阻滯是冠心病PCI術(shù)后再狹窄的基本病機。陳無擇在《三因論》中有云“金刃所傷，勢必造成血脈不暢”，PCI雖可以直達病變，開通閉塞血管脈絡(luò)，但對正氣不足的患者來說其“破血”的作用更易傷及正氣，故患者本虛癥狀更為突出。

2 辨治思路

周師通過探討冠心病支架植入術(shù)后患者西醫(yī)病理生理特點與中醫(yī)病因病機的關(guān)系，基于“溫陽通脈”法[11]，提出“益氣溫陽，活血通絡(luò)”的治法，在治療中把握整體，注重益氣溫陽，活血通絡(luò)，同時結(jié)合情志療法[12]，強調(diào)對PCI術(shù)后患者理氣活血，不僅使心系局部血脈暢通，而且對暢達全身氣血也有益處，補氣通陽，則氣虛者補，血瘀者通，進而解決局部瘀阻之態(tài)?！按髿庖晦D(zhuǎn)，其結(jié)乃散”也是周師辨治思想的精華體現(xiàn)。在中老年患者中，因其年老體衰，心陽常不足，日久則瘀血阻滯，氣血相依，瘀血不去，則新血不生，正所謂“欲致新生，必先推陳”。 周師辨證基于病癥結(jié)合，治療采用益氣溫陽，活血通絡(luò)的原則，這是周師治療該病的核心思想。

3 用藥經(jīng)驗與組方特點

3.1 用藥經(jīng)驗 周師治療胸痹患者總結(jié)古人藥物應(yīng)用規(guī)律，善用補氣藥和活血藥。其用藥中宜以黃芪、桂枝、瓜蔞、茯苓等益氣溫陽；與川芎、白術(shù)、山藥、茯神相配，大補元氣，理氣活血。周師主張黃芪的用量宜大，才能迅速補氣通陽，氣行則血行，血脈得暢[13]。黃芪性微溫，入脾胃，能大補脾胃之氣，脾胃陽氣振奮，既能化濕消痰，又可生血益氣，用之勢必達到事半功倍的效果。本病多在陽氣不足的基礎(chǔ)上伴有瘀血阻滯，故方中周師屢用大黃、桃仁、紅花、丹參等活血化瘀之品。其中對大黃的使用，誠如《本草正義》謂其“迅速善走，直達下焦，深入血分，無堅不破，蕩滌積垢有梨庭掃穴之功”?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究小劑量大黃可以提高血漿滲透壓，降低血清膽固醇，降低血液黏稠度，乃“推陳出新、活血調(diào)脂”之要藥[14]。對于臨床上氣血虧虛較重的患者，周師基于“氣為血之帥，血為氣之母”理論，以黃芪、當(dāng)歸配伍使用，氣血雙補，兩藥同用，可以抑制血管內(nèi)皮受損而致的內(nèi)膜增生[15]。周師在臨證時常言，治療本病若要取得良效、速效，必輔以搜剔通絡(luò)功效之動物藥如粉水蛭、土鱉蟲、全蝎、蜈蚣等?；钛ńj(luò)，化瘀止痛，有“破瘀血而不傷新血”之力。升麻、桔梗配伍使用，升提中氣，開通胸陽樞機，行氣活血通脈；丹參配伍葛根，取丹參活血化瘀，祛瘀生新之力，配伍葛根升陽通脈，使化瘀之力倍增，二藥相配，內(nèi)外通達，血得以行，胸痹得開；同時葛根配伍牡蠣，兩者同用具有調(diào)節(jié)血脂的作用[16]；附子配伍土鱉蟲，附子其性走而不守為百藥之長，為通十二經(jīng)純陽之要藥，專于振奮陽氣。土鱉蟲為平和的活血化瘀蟲類藥，其特點是破而不峻，能行能和，《長沙藥解》中謂其“善化瘀血，最補損傷”，故本虛之人可用之。

3.2 組方特點 周師在治療冠心病支架植入術(shù)后再狹窄時常用明代王肯堂《證治準繩·類方》中的養(yǎng)心湯[17]和《傷寒論》中柴胡加龍骨牡蠣湯[18]進行加減化裁。辨證施治，養(yǎng)心湯用于偏氣虛血少，脈絡(luò)瘀阻者；柴胡加龍骨牡蠣湯用于偏心神失養(yǎng)，氣機失于條暢及心臟神經(jīng)功能異常者[19]。氣虛者加升麻、桔梗，倍黃芪、黨參以扶正祛邪，助陽化氣；陽虛者加附子、葛根、薤白以益氣溫陽；瘀血者加土鱉蟲、丹參、紅花、桃仁、赤芍、三七粉、水蛭粉以活血化瘀通脈；痰濁者加半夏、黃芩、厚樸以消痰散濁；眩暈者加鉤藤、天麻、穿山龍以定暈止眩；驚恐失眠者加龍齒、石決明、遠志以鎮(zhèn)驚安神。

4 病案舉例

患者劉某，男，62歲。2017年6月20日初診，2014年12月15日因突發(fā)胸痛3 h，于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院就診，急診行CAG示“前降支近段狹窄90%、中段狹窄85%”，于前降支近中段植入支架1枚，患者既往高血壓病病史，糖尿病病史多年，自述控制尚可?；颊逷CI術(shù)后平日規(guī)律口服西藥治療，于2016年5月因反復(fù)出現(xiàn)胸痛就診于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院，復(fù)查冠脈造影后提示：原支架內(nèi)狹窄75%，右冠狀動脈遠段狹窄65%，IVUS檢查示斑塊穩(wěn)定、纖維帽連續(xù)性尚可。醫(yī)生建議行PCI支架植入術(shù)，患者拒絕。欲求中醫(yī)治療，刻診：活動后胸悶、胸痛，伴頭暈、氣短、乏力、汗出、怕冷，面色晦黯、焦慮、眠欠佳，大便干，小便可，舌質(zhì)紫黯有瘀斑，左寸脈弱，右脈細澀。證屬心氣不足，胸陽不展，瘀血阻滯。治宜益氣溫陽，活血化瘀。方藥組成：黃芪50 g，黨參20 g，茯神30 g，茯苓15 g，川芎15 g，當(dāng)歸20 g，遠志20 g，酸棗仁20 g，桔梗10 g，升麻10 g，桂枝10 g，附子10 g，丹參20 g，葛根15 g，土鱉蟲5 g，水蛭粉5 g，大黃5 g，甘草10 g，7劑水煎服，1劑/d，早晚分服。2診：患者服藥后諸癥有 所緩解和改善，但患者大便次數(shù)增加，焦慮感仍明顯，舌淡紫，脈弦細澀。根據(jù)四診，上方去附子、桂枝、土鱉蟲，大黃，加炒白術(shù)30 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，琥珀10 g，再進14劑。3診：患者無明顯胸悶、胸痛癥狀，四肢漸溫，乏力、頭暈、氣短、乏力、汗出、怕冷等伴隨癥狀明顯緩解，余無異常。囑患者予上方制水丸長期服用，不適隨診。

按：周師認為，冠心病支架植入術(shù)后再狹窄患者多以心陽不足，瘀血阻滯為主要病機，本案為老年患者，既往支架植入后再狹窄狀態(tài)，術(shù)后正氣受損較重，西藥治療效果不滿意。該患者心氣虛則心陽不振，無力推動心血循行，周師遵古訓(xùn)“陽為氣之體，氣為陽之用”。認為其胸悶、乏力、怕冷、四肢不溫為心之陽氣不足之證；面色晦暗，舌紫黯有瘀斑，脈細澀乃瘀血阻滯之象。故以養(yǎng)心湯辨證化裁而為方，重用黃芪補心氣，附子、桂枝展胸陽，配伍活血化瘀之品，補虛瀉實、標(biāo)本兼顧，共奏益氣溫陽，活血通絡(luò)之奇效。2診中患者癥狀有所變化，周師靈活加減方藥，減溫陽化瘀之藥，加鎮(zhèn)靜安神之品，效顯益彰。3診患者基本痊愈，病情穩(wěn)定，周師遂囑患者以丸藥長期鞏固治療。周師治療辨證準確，立法得當(dāng)，秉承知常達變，病癥結(jié)合，具體分析的臨證思想[20]。故藥到病除，收效顯著。