剪切波彈性成像聯(lián)合三維超聲技術(shù)診斷膽囊隆起性病變的價值

脫小飛 張彩華 王光霞 天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院南開醫(yī)院 （天津 300100）

內(nèi)容提要： 目的：探討剪切波彈性成像聯(lián)合三維超聲技術(shù)在膽囊隆起性病變診斷中的臨床應(yīng)用價值。方法：選擇2016年6月～2017年9月天津市南開醫(yī)院收治的膽囊隆起性病變患者76例，所有患者均經(jīng)手術(shù)病理證實，以手術(shù)病理作為金標(biāo)準(zhǔn)，采用R×Cχ2檢驗比較二維超聲、剪切波彈性成像聯(lián)合三維超聲在膽囊隆起性病變中診斷符合率，采用t檢驗比較膽囊隆起性病變良惡性整體彈性值。結(jié)果：對膽囊隆起性病變的診斷剪切波彈性成像聯(lián)合三維超聲診斷符合率高于二維超聲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（符合率分別為94.7%，88.2%，χ2=4.000，P＜0.05）。膽囊隆起性病變良惡性整體彈性值比較有統(tǒng)計學(xué)意義，（t=-3.186，P=0.001＜0.01）結(jié)論：對于膽囊隆起性病變診斷，剪切波彈性成像聯(lián)合三維超聲優(yōu)于常規(guī)二維超聲，可對膽囊隆起性病變良惡性鑒別診斷提供重要參考依據(jù)。

膽囊隆起性病變是指膽囊壁局限性增厚或向腔內(nèi)隆起的軟組織病變的統(tǒng)稱。主要包括膽固醇性息肉、炎性息肉、膽囊腺肌增生癥、膽囊腺瘤、膽囊癌等[1]。膽囊隆起性病變分為良性、惡性、潛在惡性，晚期膽囊癌病死率高，手術(shù)預(yù)后差，與之相比早期膽囊癌或膽囊腺瘤局部惡變，手術(shù)預(yù)后較好[2]。因此，早期對膽囊隆起性病變病理類型做出診斷，是選擇合適的治療方案、提高患者生存率的關(guān)鍵。剪切波彈性成像技術(shù)通過剪切波檢測進(jìn)行組織結(jié)構(gòu)成像、定性，其原理是用一個包含在超聲探頭上的振動器傳輸一個低頻的瞬時振動波（50Hz）導(dǎo)致組織發(fā)生位移，然后由回波脈沖檢測縱向剪切波速度算出組織的彈性模量。不僅能直觀反映組織彈性硬度的彩色分布，還可以依靠QBOX?定量分析軟件同時完成取樣區(qū)內(nèi)組織彈性模量平均值[3]。三維超聲成像技術(shù)可以任意角度觀察病灶，顯示病灶的形狀、輪廓、及與周圍臟器的空間位置關(guān)系。本研究探討剪切波彈性成像聯(lián)合三維超聲在膽囊隆起性病變良惡性診斷中的臨床應(yīng)用價值。

1. 資料與方法

1.1臨床資料

收集因膽囊隆起性病變在天津市南開醫(yī)院行手術(shù)治療的患者76例，以手術(shù)病理為金標(biāo)準(zhǔn)，76例患者中女性40例，男性36例，年齡22～69歲，平均（41.1±13.7）歲?；颊咝g(shù)前均行二維超聲、剪切波彈性成像及三維超聲檢查。

1.2儀器與方法

1.2.1 儀器。使用SuperSonic Imagine公司的AixPlorer實時剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）超聲診斷儀，采用C6-1凸陣探頭，頻率為1～6MHz。

Philips IU22彩色多普勒超聲診斷儀，采用X6-1三維容積探頭，頻率為1～6MHz。

1.2.2 檢查方法：常規(guī)二維超聲觀察膽囊病灶的數(shù)目、位置、回聲、基底寬度，測量病灶直徑，應(yīng)用彩色多普勒超聲檢測病灶內(nèi)血流信號。三維超聲選擇膽囊病灶作為感興趣區(qū)，啟動實時三維成像模式，存儲三維圖像進(jìn)行編輯。在與彈性成像同步顯示的灰階圖像引導(dǎo)下，將定量分析取樣框放置于彈性成像區(qū)，根據(jù)膽囊隆起性病變的形狀及大小覆蓋病變區(qū)域，應(yīng)用彈性成像分析軟件QBOX?計算取樣框內(nèi)病變彈性模量值，并觀察彈性成像圖顯示病灶顏色。

1.2.3 分析方法。剪切波彈性成像及三維超聲由2名有經(jīng)驗的超聲醫(yī)生共同診斷。三維超聲分析病灶數(shù)目、大小、部位、基底寬窄、膽囊壁連續(xù)性。彈性成像分析病灶整體彈性模量值，彈性模量值越大，病灶越硬，惡性程度高；彈性模量值越小，病灶越軟，良性程度高。彈性成像圖顯示病灶顏色范圍從藍(lán)色（彈性大，病灶軟，良性程度高）到紅色（彈性小，病灶硬，惡性程度高）。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，以手術(shù)病理為金標(biāo)準(zhǔn)，二維超聲、彈性成像聯(lián)合三維超聲在膽囊隆起性病變的診斷符合率為計數(shù)資料，采用χ2檢驗，膽囊隆起性病變良惡性整體彈性值比較采用計量資料的t檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2. 結(jié)果

2.1本組膽囊隆起性病變76例，其中膽囊息肉42例，膽囊腺瘤23例，膽囊癌11例。對膽囊隆起性病變的診斷剪切波彈性成像聯(lián)合三維超聲診斷符合率94.7%，二維超聲診斷符合率88.2%，兩組有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.000，P＜0.05），見表1。

表1. 76例膽囊隆起性病變二維超聲、SWE+3D-US與手術(shù)病理對照(n,%)

2.2膽囊隆起性病變良惡性整體彈性值比較采用計量資料的t檢驗，t=-3.186，P=0.001＜0.01，具有顯著性統(tǒng)計學(xué)差異，見表2。

表2. 膽囊隆起性病變整體彈性值比較(Kpa±s)

表2. 膽囊隆起性病變整體彈性值比較(Kpa±s)

組別 例數(shù) 整體彈性值 t值 P值良性病變 65 8.31±4.13 -3.186 0.001惡性病變 11 15.49±5.71

本組研究中如圖A膽囊癌彈性成像病變整體彈性模量26.3kpa，圖C膽囊腺瘤彈性成像病變整體彈性模量4.1kpa。

A膽囊癌彈性成像，病變整體彈性模量26.3kpa，病灶顏色雜亂，呈紅綠藍(lán)相間；B膽囊癌三維超聲顯示腔內(nèi)菜花樣腫物，寬基底，囊壁受累連續(xù)性中斷；C膽囊腺瘤彈性成像，病變整體彈性模量4.1kpa，病灶呈藍(lán)色；D膽囊腺瘤三維超聲顯示腔內(nèi)長條樣突起，囊壁光滑。

3. 討論

膽囊隆起性病變包括膽囊息肉、膽囊腺瘤、膽囊癌、膽囊腺肌增生癥等相關(guān)疾病。目前，超聲已成為診斷膽囊隆起性病變的首選和主要檢查手段。對于不典型膽囊隆起性病變，如寬基底膽囊息肉、膽囊腺瘤局部惡變、厚壁型膽囊癌以及改變體位不移動的膽泥沉積病例等，常規(guī)二維超聲很難對其進(jìn)行診斷及鑒別診斷。

剪切波超聲彈性成像可以反映組織的彈性特征，并與組織病理存在相關(guān)性，彈性模量越高則組織纖維化程度越高或者病理成分為惡性的可能性越大[4]。本組76例膽囊隆起性病變彈性模量值計算，結(jié)果為惡性組彈性模量值15.49±5.71明顯高于良性組彈性模量值8.31±4.13。本研究對76例膽囊隆起性病變均進(jìn)行彈性模量值計算并觀察彈性圖像病灶顏色變化，發(fā)現(xiàn)病灶整體彈性模量值越大，病灶越硬，惡性程度高；彈性模量值越小，病灶越軟，良性程度高。彈性成像圖顯示病灶顏色范圍從藍(lán)色（彈性大，病灶軟，良性程度高）到紅色（彈性小，病灶硬，惡性程度高）。根據(jù)彈性模量值對病變進(jìn)行良惡性診斷，從而指導(dǎo)臨床進(jìn)一步采取治療方案。

膽囊腔內(nèi)含有膽汁，是含液性器官，適合三維超聲檢查。本研究42例膽囊息肉，三維超聲清楚的顯示息肉的大小、數(shù)目、形狀、位置。三維超聲能清晰顯示膽囊黏膜層乳頭型或顆粒型團(tuán)塊向囊腔內(nèi)凸起。23例膽囊腺瘤，三維超聲可從不同角度清晰直觀地顯示病灶完整的形態(tài)、蒂的長短及基底部的寬窄，從而對膽囊炎性息肉、腺瘤性息肉的鑒別提供充分的依據(jù)。11例膽囊癌，三維超聲顯示囊壁不均勻增厚、僵硬，黏膜層及肌層回聲中斷，膽囊局部腫塊突向囊腔，表面凹凸不平，基底較寬，還能顯示膽囊壁的受累范圍及對周圍組織的浸潤。其中4例膽囊癌合并膽囊結(jié)石，三維超聲可以更細(xì)致的觀察膽囊癌腫塊表面形狀，腫塊基底部的寬度，以及腫塊對膽囊壁和周圍組織的浸潤程度及范圍，特別是三維超聲剖面觀連續(xù)縱向掃查清晰顯示膽囊癌腫塊對膽囊壁和周圍組織的浸潤程度及范圍，對膽囊癌的治療和預(yù)后具有重要的意義。

剪切波超聲彈性成像容易受病灶大小、病灶深度、病變組織結(jié)構(gòu)影響，從而影響結(jié)果的判讀[5]。三維超聲局限性在于：萎縮性膽囊或充滿結(jié)石的膽囊及膽道手術(shù)后膽管內(nèi)引流管未閉患者，由于缺乏膽汁的對比，而使三維成像不理想。

綜上所述，本研究在膽囊隆起性病變診斷中，剪切波超聲彈性成像聯(lián)合三維超聲可在術(shù)前對膽囊隆起性病變性質(zhì)做出初步判斷，結(jié)果明顯優(yōu)于常規(guī)二維超聲，對其鑒別診斷具有重要價值。