PFNA與人工關(guān)節(jié)置換治療老年股骨粗隆間骨折的比較研究

陳家超 遼寧省瓦房店市中心醫(yī)院 （遼寧 瓦房店 116300）

內(nèi)容提要： 目的：通過將股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)與人工關(guān)節(jié)置換分別應(yīng)用于臨床，分析比較兩者的治療效果，為以后該疾病的臨床手術(shù)治療提供參考。方法：收集該院患有股骨粗隆間骨折的老年患者90例，根據(jù)手術(shù)方式不同將患者平均分成兩組。其中，采用PFNA治療手段的患者為治療組；采用人工關(guān)節(jié)置換治療手段的患者對照組。觀察記錄兩組治療療效。結(jié)果：治療組的手術(shù)時間和術(shù)中出血量要明顯比對照組少，但臥床時間卻比對照組長（P＜0.05）。從最后一次隨訪記錄中可以發(fā)現(xiàn)治療組和對照組的治療優(yōu)良率分別為91.7%和93.2%。結(jié)論：通過觀察比較分析，選擇PFNA治療手段還是選擇人工關(guān)節(jié)置換治療手段治療老年股骨粗隆間骨折，需根據(jù)不同患者有針對性的制定個性化的治療方案。

股骨粗隆間骨折的患者老年人較多，需要較長時期的臥床休養(yǎng)，老年人容易出現(xiàn)較多的并發(fā)癥。本研究通過將股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)與人工關(guān)節(jié)置換分別應(yīng)用于臨床，分析比較兩者的治療效果，現(xiàn)報道如下：

1.資料與方法

1.1 臨床資料

2013年11月～2017年11月本院共收治了90例患有股骨粗隆間骨折老年患者，根據(jù)手術(shù)方式不同將患者平均分成兩組，每組45例患者。其中，PFNA治療組患者男性20例，女性25例，年齡60～84歲，平均70.33歲。Evans分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型7例，Ⅲ型19例，Ⅳ型12例，Ⅴ型2例。人工關(guān)節(jié)置換對照組患者男性19例，女性26例，年齡60～83歲，平均70.29歲。Evans分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型8例，Ⅲ型15例，Ⅳ型11例，Ⅴ型7例；且所有患者手術(shù)之前都沒有明顯并發(fā)癥及嚴重的內(nèi)科疾病，無既往相關(guān)病史，四肢健康，有正常運動能力，在術(shù)前已經(jīng)嚴格篩選，無開放性、陳舊性、病理性骨折老年患者。

1.2 方法

治療組（PFNA組）：根據(jù)患者具體情況選取不同的麻醉部位和麻醉方法，等待畫著麻醉成功后，讓患者平臥姿勢在牽引床上，患肢內(nèi)收10～15°，患髖墊高25°左右。讓患肢在G形臂影像透視下確認閉合復位。基本情況確定沒問題后，用常規(guī)消毒方法進行消毒和鋪巾。取患者股骨大粗隆頂點上方大約4cm的切口，逐層切開皮膚，皮下組織和深筋膜層。使大粗隆頂點顯露出來，用曲柄手錐鉆孔開髓后置入導針，在置入時以G臂透視確認導針位置正確。將尺寸合適的導針以旋轉(zhuǎn)方式置入髓腔，將導針拔出，將助陣調(diào)節(jié)到合適位置，安裝125°瞄準臂及鉆頭套筒，瞄準臂前傾14.5°，置入螺紋導針，透視確認導針位置是否合適。近端打入防旋螺釘，遠端擰入螺釘，G臂透視內(nèi)固定位置滿意，骨折復位內(nèi)固定滿意。沖洗切口，嚴密止血，逐層縫合切口，包扎處理好傷口。

對照組（關(guān)節(jié)置換組）：與治療組的麻醉準備工作一致，根據(jù)患者自身情況選擇麻醉方式和部位，這里選擇全身麻醉或硬膜外聯(lián)合腰麻。麻醉成功后，讓患者采取健側(cè)臥位，采用常規(guī)消毒手段，鋪巾，在患者皮膚貼保護膜。在患者髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路處作長約10cm的切口，逐層切開皮膚、皮下組織和筋膜，用金屬器具分離臂中肌，在股骨粗隆股外側(cè)肌止點部分切開股外側(cè)肌，顯露關(guān)節(jié)囊，用器具去除股骨頭。結(jié)合術(shù)前評估情況，選擇合適的人工置換治療方式。選取合適的前傾角度，本研究選擇15°角，安裝合適的生物假體，確保膝關(guān)節(jié)收放伸曲自如，松緊合適。工作完成，要及時沖洗切口，做好止血工作，清點器具，紗巾無誤，逐層縫合皮膚組織和傷口。

1.3 觀察指標與判定標準

分析比較手術(shù)相關(guān)指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、臥床時間，以及患者的一系列術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：是否有肺部感染，下肢靜脈是否形成血栓、壓瘡，是否造成泌尿系統(tǒng)感染、肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后觀察隨訪6個月，參考Harris髖關(guān)節(jié)評分表，將術(shù)后療效劃分為不同級別：優(yōu)：90～100，良：80～89，可：70～79，差：70以下。

1.4 統(tǒng)計學分析

研究采用的統(tǒng)計學方法是SPSS19.0軟件統(tǒng)計系統(tǒng)，計量資料表示形式為±s，應(yīng)用t檢驗；計數(shù)資料以n、%表示，用χ2檢驗。P＜0.05時為數(shù)據(jù)差異性比較具有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)基本情況比較

治療組手術(shù)時間明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯低于對照組，臥床時間明顯長于對照組，P＜0.05，組間差異具有統(tǒng)計學意義。治療組與對照組的患者的住院時間沒有明顯差異，見表1。

表1. 兩組患者手術(shù)基本情況比較(n=45,±s)

表1. 兩組患者手術(shù)基本情況比較(n=45,±s)

組別 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL) 臥床時間(d) 住院時間(d)治療組 60.5±5.5 194.2±33.9 17.6±2.7 9.1±4.5對照組 76.2±6.4 241.6±37.5 6.4±2.2 10.5±5.6 t-8.088 11.034 11.064 0.901 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

治療組術(shù)后出現(xiàn)肺部感染的患者有3例，泌尿系統(tǒng)感染及下肢靜脈血栓的患者各1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%（5/45）；對照組術(shù)后發(fā)生肺部感染患者1例，下肢靜脈血栓患者1例，泌尿系統(tǒng)感染患者2例。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.89%（4/45），兩組間差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.002，P＞0.05）。

2.3 末次隨訪兩組療效對比

末次隨訪時，治療組治療效果的優(yōu)良率為91.7%，對照組治療效果的優(yōu)良率為93.2%，P＞0.05，無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2. 末次隨訪兩組療效對比 (n=45,n/%)

3.討論

股骨粗隆所在生理位置具有特殊性，當其受到創(chuàng)傷時，往往承受內(nèi)外側(cè)壓力，增加疼痛感，更易造成股骨粗隆間骨折[1]。手術(shù)方式是治療該病的主要方法。近年來，PFNA及人工關(guān)節(jié)置換是兩種主要治療該病的手段。因為兩種方法都各有優(yōu)缺點，所以在實施手術(shù)方案時，需要醫(yī)務(wù)工作者根據(jù)患者具體情況制定有針對性的手術(shù)治療方案。PFNA因其具有操作方便、創(chuàng)傷切口小，手術(shù)耗時短，精準可靠的優(yōu)點，增加了手術(shù)治療的成功率，降低了手術(shù)的難度，盡可能的減少了切割程序，與傳統(tǒng)的螺釘比較其抗剪切能力更強[2]。其缺點為：其螺旋刀片不能對骨折切塊施壓效果差，生物假體植入時若復位不當或者位置不當，可能引發(fā)二次骨折。

而人工關(guān)節(jié)置換術(shù)相對于前者，則更適用于股骨頭壞死或者內(nèi)固定手術(shù)治療失敗，并且股骨粗隆間骨折不存在感染情況的老年患者群體。因為這種治療手段治療股骨粗隆間骨折從髖關(guān)節(jié)外側(cè)進入，使股骨近端得以充分的顯露出來，更有利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復[3]。采用這種治療方法的患者術(shù)后恢復較快，能夠在短時間內(nèi)進行床下活動和功能康復訓練。更加促進全身靜脈循環(huán)，避免血栓，肺栓塞的并發(fā)癥出現(xiàn)。但是，這種治療手段也有不足：治療形成的創(chuàng)傷面大，患者失血較多，操作流程復雜，患者需要承擔的治療成本較高，這一點，可以通過以上研究記錄成果得到證明。