不同透析方式對(duì)慢性腎衰竭腎性骨病患者成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23、鈣磷及炎癥因子的影響

陳波

(云南省第三人民醫(yī)院腎內(nèi)科，云南 昆明 650011)

腎性骨病是慢性腎功能不全患者中一種常見的疾病，主要是由于各類病因所致的腎實(shí)質(zhì)慢性進(jìn)行性損傷，腎單位遭到破壞，出現(xiàn)水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等，患者可出現(xiàn)高甲狀旁腺激素(PTH)、磷(P)，低鈣(Ca)等表現(xiàn)，臨床癥狀以皮膚瘙癢、骨痛、行走困難等為主，嚴(yán)重的甚至可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)及心血管疾病等〔1,2〕。慢性腎衰竭腎性骨病的常規(guī)治療主要包括口服鈣劑、活性維生素D等，并結(jié)合常規(guī)血液透析(HD)，但療效欠佳〔3,4〕。國(guó)內(nèi)外報(bào)道指出，常規(guī)HD聯(lián)合血液透析濾過(HDF)、血液灌流(HP)等方式，可提高體內(nèi)毒副代謝物的清除率〔5,6〕。本研究旨在探討不同透析方式慢性腎衰竭腎性骨病患者成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF)23、Ca、P及炎癥因子等指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年6月至2017年6月云南省第三人民醫(yī)院接診的120例慢性腎衰竭腎性骨病患者，研究已獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性腎衰竭腎性骨病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕，臨床癥狀包括皮膚瘙癢、骨痛、走路困難等，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果PTH、P升高、血Ca降低，影像學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示血管或瓣膜鈣化；②年齡≥60歲；③具有透析指征；④均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重感染、貧血、惡性腫瘤、心力衰竭等；②干體質(zhì)量不穩(wěn)定，超濾無法達(dá)到干體重；③近3個(gè)月內(nèi)給予過活性維生素D3沖擊治療；④血漿白蛋白<30 g/L，血紅蛋白<100 g/L。通過隨機(jī)數(shù)表法分為HD組、HD+HDF組、HD+HP組各40例，3組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2方法 受試者均常規(guī)使用碳酸鈣D3、活性維生素、骨化醇、抗凝等治療，治療期間叮囑患者低磷飲食HD使用德國(guó)Fresenius公司生產(chǎn)的4008B型透析機(jī)和150G尼普洛空心纖維透析器，有效膜面積1.8 m2，使用雙極反滲超純凈水碳酸氫鹽透析液，Ca2+濃度1.5 mmol/L，透析液流量為500 ml/min，血流量200～250 ml/min。HDF使用德國(guó)Fresenius公司生產(chǎn)的4008S型在線透析濾過機(jī)和Fx60透析濾過器，使用雙極反滲超純凈水碳酸氫鹽透析液，Ca2+濃度1.5 mmol/L，透析液流量500 ml/min，血流量200～250 ml/min，補(bǔ)液量70～90 ml/min，置換液總量16 L/min。HP使用麗珠醫(yī)用生物材料廠生產(chǎn)的樹脂灌流器HA，使用每5%葡萄糖溶液500 ml對(duì)灌流器和管路進(jìn)行沖洗，再使用每500 ml含20 mg肝素的生理鹽水沖洗，總沖洗量2 000 ml，并用手輕拍灌流器將氣泡、微粒等排出；治療期間血流量200～250 ml/min。HD組血液透析4 h/次，3次/w；HD+HDF組血液透析4 h/次，2次/w，再進(jìn)行血液濾過4 h/次，1次/w；HD+HP組血液灌流2 h，之后取下灌流器進(jìn)行血液透析治療，血液灌流1次/w，血液透析4 h/次，2次/w，連續(xù)治療12 w。

1.3觀察指標(biāo) 于治療前后采集患者5 ml空腹靜脈血，靜置20 min后，2 000 r/min離心20 min，提取上層血清儲(chǔ)存至冷凍箱內(nèi)以備檢測(cè)；使用奧林巴斯AU1000全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血尿素氮(BUN)、血肌肝(Scr)表達(dá)，使用電極法檢測(cè)Ca、P，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)PTH、FGF23、白細(xì)胞介素(IL)-17、IL-23表達(dá)，試劑盒均購(gòu)于北京中杉金橋科技公司；并記錄治療期間不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.13組PTH、FG23、Ca、P水平比較 治療前，3組PTH、FGF23、Ca、P差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，HD組較治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，HD+HDF組、HD+HP組PTH、FGF23、P水平較治療前均顯著降低，且顯著低于HD組，Ca水平顯著升高，且顯著高于HD組(P<0.05)，HD+HDF組、HD+HP組PTH、FGF23、Ca、P水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.23組腎功能比較 治療前，3組BUN、Scr水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，3組均顯著降低(P<0.05)，HD+HDF組、HD+HP組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但均明顯低于HD組(P<0.05)，見表3。

2.33組炎癥因子比較 治療前，3組IL-17、IL-23水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，HD組均顯著升高(P<0.05)，HD+HDF組、HD+HP組較治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但均明顯低于HD組(P<0.05)，見表3。

表2 3組PTH、FGF23、Ca、P水平比較

表3 3組腎功能及炎癥因子比較

與治療前比較：1)P<0.05；與HD組比較：2)P<0.05；下表同

2.43組不良反應(yīng)比較 3組治療期間惡心嘔吐、低血壓、頭痛、肌肉痙攣、心律失常發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 3組不良反應(yīng)比較〔n(%),n=40〕

3 討 論

在慢性腎衰竭患者中多合并礦物質(zhì)-骨代謝異常，可能存在Ca、P、維生素D等代謝異常，致使血P潴留，Ca降低，增加PTH分泌等，而PTH對(duì)骨骼具有破壞作用，隨著疾病的不斷進(jìn)展，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)腎性骨病。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，有65%左右的慢性腎衰竭患者可并發(fā)腎性骨病，且在老年人群中發(fā)生率更高〔8〕。臨床治療主要是維持Ca、P正常，預(yù)防和糾正甲狀旁腺增生、甲狀旁腺功能亢進(jìn)，逆轉(zhuǎn)骨外鈣化及其余毒性物質(zhì)沉積等〔9〕。此外，HD治療是該病的重要治療手段，可代替腎臟功能作用，將血液引流到透析機(jī)中，令血液和透析液之間進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)過多的水分和代謝廢物，以此維持體內(nèi)水電介質(zhì)和酸堿平衡。但已有較多報(bào)道，普通的血液透析僅采用彌散原理，只對(duì)體內(nèi)潴留的小分子物質(zhì)具有清除效果〔10,11〕。

HDF的原理是使用高通透性濾過膜，可從血液中將大量的有毒物質(zhì)濾過，并輸入等量的置換液，發(fā)揮對(duì)流、彌散作用，不僅可有效清除血液中小分子，且可增強(qiáng)中分子物質(zhì)的清除能力〔12〕。而HP主要是使用吸附原理，即通過正、負(fù)電荷之間的相互作用及親水性原理等，將某些異常升高的毒物、蛋白質(zhì)、毒物、內(nèi)毒素等清除，且血液灌流器是種人工合成的高分子吸附材料大孔吸附樹脂，可設(shè)計(jì)合成特定的孔分布、孔面積和孔徑，具有較高的吸附選擇性〔13〕。

FGF23是近年來新發(fā)現(xiàn)的血P調(diào)節(jié)因子，可通過血P調(diào)節(jié)機(jī)制(骨-骨分泌軸)，維持慢性腎臟并患者體內(nèi)血P等水平〔14〕。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合HDF、HP清除效果更佳。雖然P屬于小分子，但周圍包繞著水分子，因此其清除機(jī)制屬于中分子。而HD僅采用彌散原理，僅可清除BUN、SCr等小分子，對(duì)PTH、FGF23、Ca、P等物質(zhì)的清除效果欠佳。Colin-Benoit等〔15〕研究指出，HDF、HP對(duì)1～15 kD中、大分子物質(zhì)均具有有效的清除效果，且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，清除效果也隨之增加。且本研究還指出，分別聯(lián)合HDF、HP并未增加治療不良反應(yīng)，安全性高。

此外，在慢性腎衰竭腎性骨病患者透析過程中，微炎癥狀態(tài)也是十分常見的病理狀態(tài)，透析膜作為異物，會(huì)引發(fā)微炎癥反應(yīng)，令炎癥因子的合成增加，而血液透析難以將體內(nèi)過度的炎癥因子清除，致使炎癥因子蓄積，增加機(jī)體IL-17、IL-23等炎癥因子表達(dá)〔16,17〕。本研究結(jié)果顯示，由于HDF可通過彌散、對(duì)流等方式，也可有效吸附血液中中分子、大分子炎癥介質(zhì)，降低IL-17、IL-23的表達(dá)。而HP所使用的吸附樹脂屬球形合成交聯(lián)共聚物，具有多孔、吸附容量大、速度快等優(yōu)點(diǎn)，且生物相容性良好，對(duì)血液透析所致的炎癥因子清除效果好。馮云生等〔18〕在終末期糖尿病腎病患者HD中聯(lián)合HP治療后，也顯示HDF對(duì)血液中、大分子炎癥介質(zhì)具有明顯的吸附作用。

綜上，和HD比較，聯(lián)合HDF、HP均可提高對(duì)慢性腎衰竭腎性骨病患者體內(nèi)大、中分子毒素的清除效果，且可緩解微炎癥反應(yīng)，不良反應(yīng)少。