腹盆區(qū)磁共振成像檢查骨骼異常信號(hào)漏報(bào)漏診調(diào)查與分析

李 卓 楊 茹 陳小平 吳少平*

磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查具有多序列成像的特點(diǎn)，圖像包含的生理病理信息量大，而臨床閱片診斷時(shí)間有限，因此，MRI觀察不全面導(dǎo)致漏診的不良事件較多，但鮮見報(bào)道。

腹盆部MRI檢查臨床應(yīng)用廣泛，由于其中的骨骼通常不是檢查的靶器官，因此更易被忽視。為此，本研究以臨床資料回顧及X射線計(jì)算機(jī)斷層成像(computed tomography，CT)對(duì)照分析后的診斷結(jié)論為依據(jù)，調(diào)查此類檢查中骨骼MRI異常信號(hào)可能存在的漏報(bào)漏診現(xiàn)象，并分析其原因，以期引導(dǎo)MRI診斷醫(yī)師重視該問(wèn)題，從而進(jìn)一步提高診斷能力。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2016年8-12月間首次行腹、盆部等MRI檢查，診斷報(bào)告中未描述或診斷骨骼異常，且MRI檢查前后6個(gè)月內(nèi)曾行相同部位CT檢查的95例住院患者，其中男性44例，女性51例，年齡21～86歲，平均年齡(60.4±12.4)歲。送檢部位包括：上腹部85例，盆部6例，上下腹1例，盆腔下腹3例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料齊全；②臨床診斷結(jié)論明確；③CT與MRI原始資料完整，可行圖像后處理分析。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①CT與MRI圖像質(zhì)量不能滿足診斷要求的案例；②顯像不完整的骨骼不納入研究(股骨除外)。

1.3 儀器設(shè)備

掃描設(shè)備為SIEMENS MR AVANTO 1.5T超導(dǎo)磁共振系統(tǒng)(德國(guó)西門子公司)和SIEMENS SOMATOM definition AS+128層螺旋CT系統(tǒng)(德國(guó)西門子公司)，診斷工作站為PACS/RIS系統(tǒng)[銳珂(上海)醫(yī)療器材有限公司]。

1.4 研究方法

將收集的95例患者臨床資料、CT資料以及MRI資料(圖像、檢查申請(qǐng)單及診斷報(bào)告)，組織3名高年資放射科醫(yī)師共同逐例閱片。閱片要求：①僅針對(duì)首次MRI檢查資料進(jìn)行分析；②排除但不記錄骨骼MRI偽影信息；③需要給出骨骼MRI異常信號(hào)的定性診斷意見；④顯像不完整的骨骼(股骨除外)不做分析。

發(fā)現(xiàn)可疑的骨骼異常信號(hào)并達(dá)成一致性診斷意見后，記錄其骨骼異常信號(hào)的大小、部位、數(shù)目、信號(hào)特點(diǎn)等，分析檢查申請(qǐng)單及診斷報(bào)告，追蹤漏報(bào)漏診原因，運(yùn)用柏拉圖查找腹盆區(qū)MRI檢查骨骼異常信號(hào)漏報(bào)漏診不良事件發(fā)生的關(guān)鍵問(wèn)題，針對(duì)該問(wèn)題運(yùn)用“人機(jī)料法環(huán)”質(zhì)量管理工具繪制魚骨圖，分析產(chǎn)生該關(guān)鍵問(wèn)題的具體原因。

表1 71個(gè)漏報(bào)漏診MRI骨骼異常信號(hào)部位統(tǒng)計(jì)

表2 對(duì)43例患者9類MRI骨骼異常信號(hào)性別的統(tǒng)計(jì)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Excel、IBM SPSS 22.0等統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，骨骼MRI異常信號(hào)的顯示及分類以百分率(%)表示，以卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法比較漏報(bào)漏診的各類異常信號(hào)在男性與女性、老年(＞65歲)與非老年(≤65歲)組間的差異，運(yùn)用柏拉圖、人機(jī)料法環(huán)測(cè)查找骨骼MRI異常信號(hào)漏報(bào)漏診不良事件發(fā)生的關(guān)鍵問(wèn)題及其原因，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI漏報(bào)漏診情況

(1)MRI報(bào)告未描述或診斷骨骼異常的95例患者中，回顧性集體閱片發(fā)現(xiàn)43例存在異常MRI信號(hào)(71個(gè))，漏報(bào)漏診率達(dá)45%(43/95例)。該43例患者中男性26例，女性17例，年齡21～84歲，平均年齡(66.0±12.9)歲。

(2)在95例患者M(jìn)RI資料中，包含符合研究要求的骨骼數(shù)量分別為：胸10椎體84塊，第12肋骨、胸11～12椎體、腰1～4椎體各86塊，腰5椎體95塊，骶尾骨9塊，雙側(cè)股骨(部分)與髂骨均為18塊，總計(jì)912塊?；仡櫚l(fā)現(xiàn)的71個(gè)MRI異常信號(hào)見于骶尾骨、恥骨之外的各骨骼，其部位按照性別分組統(tǒng)計(jì)(見表1)。

(3)合并同一患者多個(gè)相同性質(zhì)異常信號(hào)的數(shù)量，根據(jù)異常信號(hào)性質(zhì)按照性別、年齡分組。43例9類MRI骨骼異常信號(hào)男性與女性比較，骨質(zhì)增生在不同性別組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=5.100，P＜0.05)，其余差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

(4)在43例9類MR骨骼異常信號(hào)不同年齡患者中，除胸10、胸11及腰2椎體外，其余骨塊異常信號(hào)均以男性發(fā)生率為高；其性質(zhì)以脂質(zhì)沉積最多，終板炎及椎體壓縮最少；僅脂質(zhì)沉積在65歲上、下年齡間的比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=10.702，P＜0.05)，其余均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 對(duì)43例患者9類MRI骨骼異常信號(hào)年齡的統(tǒng)計(jì)

圖5 MRI骨骼異常信號(hào)漏報(bào)漏診人為可控因素魚骨圖

(5)在43例患者中，3例3個(gè)異常信號(hào)影難以確定性質(zhì)，另有3例3個(gè)病灶疑似骨轉(zhuǎn)移瘤，如圖1、圖2、圖3所示。

圖1 左側(cè)股骨疑似骨轉(zhuǎn)移瘤MRI圖像

圖2 胸11椎體疑似骨轉(zhuǎn)移瘤MRI圖像

圖3 胸12椎體疑似骨轉(zhuǎn)移瘤MRI圖像

2.2 MRI漏診原因分析

逐例追蹤43例71個(gè)腹盆部骨骼MRI異常信號(hào)漏報(bào)漏診的成因，發(fā)現(xiàn)了病灶隱匿、報(bào)告過(guò)于簡(jiǎn)單、申請(qǐng)單信息不全面、不重視骨骼退變類征象、MRI診斷能力不足、骨骼顯像欠佳以及其他7個(gè)方面因素(合計(jì)65個(gè))，如圖4所示。

圖4 MRI骨骼異常信號(hào)漏報(bào)漏診不良事件柏拉圖

依據(jù)圖4，從預(yù)防不良事件發(fā)生的角度出發(fā)，將上述問(wèn)題分為人為可控和不可控兩類，其中人為可控因素出現(xiàn)最多且最為關(guān)鍵。為此，本研究針對(duì)該因素進(jìn)行分析，繪制魚骨圖(如圖5所示)。

圖5顯示，MRI骨骼異常信號(hào)漏報(bào)漏診人為可控因素魚骨圖17個(gè)導(dǎo)致漏報(bào)漏診的人為可控因素中，最重要的因素依次為診斷醫(yī)師不重視骨骼退變類信號(hào)、送檢醫(yī)師申請(qǐng)單信息不全面及報(bào)告過(guò)于簡(jiǎn)單等。

3 討論

本研究以提高M(jìn)RI臨床診斷準(zhǔn)確率為目標(biāo)，以腹盆區(qū)MRI檢查中骨骼異常信號(hào)的漏報(bào)漏診研究為具體內(nèi)容，所見骨骼包含了四肢骨(上段股骨)和中軸骨，具有一定的代表性。

3.1 骨骼異常信號(hào)漏報(bào)漏診現(xiàn)象

腹盆部MRI檢查骨骼異常信號(hào)漏報(bào)漏診現(xiàn)象不少見，須引起重視。本組95例常規(guī)MRI腹盆部檢查中，骨骼異常信號(hào)漏報(bào)率高達(dá)45%，散在分布于除骶尾骨、髂骨及恥骨之外的諸多骨骼中，盡管其送檢部位為腹部或盆部而非骨骼，漏報(bào)漏診的大多為脂質(zhì)沉積及骨質(zhì)增生等良性病灶，但是，忽視該區(qū)域骨骼MRI表現(xiàn)的觀察終究有悖于醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷原則，其危害較為嚴(yán)重。本研究發(fā)現(xiàn)了3例高度疑似轉(zhuǎn)移瘤的骨骼異常信號(hào)，其送檢時(shí)惡性腫瘤病史明確，病灶信號(hào)也并不隱匿，其漏報(bào)漏診的原因只能更多地歸結(jié)于主觀因素，如重視不足，閱片習(xí)慣不正確等。鑒于此，本研究建議將骨骼信號(hào)的分析納入腹盆區(qū)MRI診斷的質(zhì)量控制環(huán)節(jié)，以此預(yù)防該不良事件的發(fā)生。

3.2 骨骼退行性變的MRI表現(xiàn)

骨骼退行性變的MRI表現(xiàn)是否需要報(bào)告，值得影像學(xué)醫(yī)師思考。在本組8類性質(zhì)較明確的漏報(bào)漏診信號(hào)中，發(fā)生率最高者依次為脂質(zhì)沉積(＞65歲居多)、骨質(zhì)增生(男性居多)以及許莫氏結(jié)節(jié)。以其中的老年患者脂質(zhì)沉積為例，有研究認(rèn)為，該類異常信號(hào)系老年人骨骼生理性退變，為避免增加患者的心理負(fù)擔(dān)，不宜報(bào)告。然而，由于骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度與黃骨髓含量密切相關(guān)，同時(shí)磁共振觀察骨皮質(zhì)及骨小梁數(shù)量、密集程度存在不足，而黃骨髓的主要成分(脂肪)在常規(guī)磁共振顯像中具有優(yōu)勢(shì)，可大致推斷黃骨髓化程度，因此本研究認(rèn)為報(bào)告“脂質(zhì)沉積”很有必要。另?yè)?jù)文獻(xiàn)報(bào)道，老年人每增大10歲，脊柱壓縮性骨折患病率增加9.1%，并多發(fā)生于胸腰椎交界區(qū)，與本組中脂質(zhì)沉積的多見部位吻合，因此報(bào)告脂質(zhì)沉積也有利于壓縮性骨折的預(yù)防[1-3]。

此外，本研究中漏報(bào)的異常信號(hào)中有許莫氏結(jié)節(jié)6例，且男女各3例，均發(fā)生于脊柱胸腰段，以腰1椎體最多，胸12椎體次之，與Dar等[4]的研究結(jié)果相符。盡管大多數(shù)許莫氏結(jié)節(jié)的影像學(xué)表現(xiàn)較為典型，可無(wú)明顯臨床癥狀，但當(dāng)患者以腰痛就診時(shí)，應(yīng)仔細(xì)觀察許莫氏結(jié)節(jié)周圍是否伴有骨髓水腫征象，以免漏診漏治該下腰痛常見的病因[5-7]。本研究中有一例腰椎終板炎III期(Modic分期)[8]患者，因發(fā)生于好發(fā)部位且合并椎間盤膨突出而被忽視，其長(zhǎng)達(dá)數(shù)年的腰痛或許與之直接相關(guān)[9]。

3.3 改進(jìn)MRI質(zhì)量控制

改進(jìn)MRI質(zhì)量控制，是減少腹盆區(qū)MRI檢查骨骼異常信號(hào)漏報(bào)漏診的關(guān)鍵。本研究表明，腹盆區(qū)MRI檢查骨骼異常信號(hào)漏報(bào)漏診的因素多是人為可控，至于設(shè)備和環(huán)境，其質(zhì)量控制一般易受重視。在掃描方案選擇上，本組病例共選用了7種序列，包括T1WI、T2WI、DWI以及正反相位、MRCP等，這些技術(shù)有利于水脂成分的識(shí)別，也能用于轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)現(xiàn)。因?yàn)?，在骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞促進(jìn)適宜腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)微環(huán)境形成的過(guò)程中，骨轉(zhuǎn)移瘤常先發(fā)生于髓腔[10-11]。當(dāng)骨皮質(zhì)未被突破時(shí)，CT常為陰性，但MRI的DWI在抑制脂肪、肌肉等組織信號(hào)背景的基礎(chǔ)上，能敏感反映生物組織的微動(dòng)態(tài)與結(jié)構(gòu)變化，可以更早地顯示轉(zhuǎn)移瘤[12]。與設(shè)備、環(huán)境、技師及患者等因素相比，診斷醫(yī)師不重視骨骼退變類信號(hào)、送檢醫(yī)師申請(qǐng)單不全面、報(bào)告過(guò)于簡(jiǎn)單等人為可控因素更應(yīng)成為質(zhì)量控制的重點(diǎn)，據(jù)此，醫(yī)學(xué)影像科應(yīng)該加強(qiáng)內(nèi)部培訓(xùn)，進(jìn)一步完善和細(xì)化質(zhì)量控制方案，不斷提高報(bào)告模板設(shè)計(jì)、申請(qǐng)單審核、診斷報(bào)告定期回顧分析等基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)和終末質(zhì)控的水平，才能更加有效地減少腹盆區(qū)MRI檢查時(shí)骨骼異常信號(hào)的漏報(bào)漏診，以及其他部位類似非掃描靶器官的漏報(bào)漏診，為臨床早診早治提供更敏感可靠的影像學(xué)依據(jù)。

4 結(jié)語(yǔ)

本研究中，95例腹盆區(qū)常規(guī)MRI檢查骨骼陰性報(bào)告中，包含43例(占45%)漏報(bào)骨骼異常信號(hào)的病例，共計(jì)71個(gè)骨骼異常信號(hào)，且多表現(xiàn)較典型，以脂質(zhì)沉積漏報(bào)率最高。分析顯示，漏報(bào)的主要原因有忽視骨退變類信號(hào)的觀察、申請(qǐng)單信息不全及報(bào)告過(guò)于簡(jiǎn)單等，其中人為可控因素出現(xiàn)最多且最為關(guān)鍵。腹盆區(qū)常規(guī)MRI檢查骨骼異常信號(hào)漏報(bào)漏診率高，開展針對(duì)性全面質(zhì)量控制十分必要。