質(zhì)子泵抑制劑加鋁碳酸鎂、百樂(lè)眠治療難治性胃食管反流病的療效觀察

楊 健，陳高紅，殷紅霞，付小麗，吳 霞，楊 倩

(重慶市潼南人民醫(yī)院，重慶，402660)

胃食管反流病(GERD)是一種具有慢性復(fù)發(fā)傾向的消化道動(dòng)力障礙性疾病，根據(jù)內(nèi)鏡下黏膜改變可分為反流性食管炎(RE)、非糜爛性反流病(NERD)和巴雷特食管(BE)3個(gè)類型。西方國(guó)家報(bào)告病發(fā)病率為10%～20%，國(guó)內(nèi)為4.1%～7.3%，但有逐年增高的趨勢(shì)[1-3]。難治性GERD(RGERD)是指經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑(PPI)治療8周癥狀無(wú)緩解的GERD患者[3]，發(fā)病率約占GERD的10%～40%(其中NERD占40%～50%，RE6%～15%，BE20%)。RGERD病因復(fù)雜，治療棘手，復(fù)發(fā)率高，不僅消耗巨大的醫(yī)療資源，而且嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。本文探討PPI加鋁碳酸鎂、百樂(lè)眠治療158例RGERD的療效及120例RGERD患者不同維持治療方案的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2011年1月—2013年10月收治的RGERD患者296例，按就診單雙日隨機(jī)分為治療組158例和對(duì)照組138例。治療組年齡18～79歲；男89例，女69例; RE 48例，NERD 107例，BE 3例。對(duì)照組年齡19～75歲；男80例，女58例; RE 40例，NERD 96例，BE 2例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡≥18歲; ② 符合GERD的診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI治療8周癥狀無(wú)緩解; ③ 患者自愿參與臨床觀察。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡≤18歲; ② 妊娠或哺乳期婦女; ③ 胃食管狹窄、消化性潰瘍、食管或胃底靜脈曲張、上消化道出血或手術(shù)史、食管或胃部腫瘤等與其他消化道病變; ④ 有嘔吐、黑大便、進(jìn)行性吞咽困難、體質(zhì)量減輕、貧血及其他惡性病變預(yù)警癥狀者; ⑤ 有嚴(yán)重臟器病變(如嚴(yán)重臟器功能不全、控制不良的糖尿病、精神疾病)等不宜參與臨床觀察者; ⑥ 存在相關(guān)藥物禁忌者; ⑦ 拒絕參與者。2組年齡、性別、臨床癥狀、類型及吸煙、飲酒、飲濃茶等誘因相似(P>0.05)。

維持治療分組：在296例RGERD中，通過(guò)通訊、門診等方式進(jìn)行隨訪，其中隨訪0.5～1年228例，隨訪率77%(228/296例)。228例維持治療者中，治療組120例，年齡22～74歲；男74例，女46例; RE 25例，NERD 93例，BE 2例。對(duì)照組108例，年齡19～73歲；男67例，女41例; RE 23例，NERD 84例，BE1例。2組均隨機(jī)(以就診日A、B、C循環(huán))分為持續(xù)治療組(88/78例，73.3%和72.2%)、按需治療組(12/11例，10.0%和10.2%)和間歇治療組(20/19例，16.7%和17.6%)(P>0.05)。如持續(xù)治療組患者用藥≤7 d則歸入間歇治療組(治療組與對(duì)照組分別為30例和14例)，間歇治療組患者用藥≤7 d歸入接需治療組(治療組與對(duì)照組分別為18例和7例)。

1.2 治療方法[2]

對(duì)照組采用PPI[如奧美拉唑、蘭索拉唑(揚(yáng)子江藥業(yè)生產(chǎn))、泮托拉唑或雷貝拉唑]、促動(dòng)力藥(多潘立酮或莫沙必利等)及其他對(duì)癥處理；幽門螺桿菌陽(yáng)性者，采取根除治療[4]。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用鋁碳酸鎂咀嚼片1.0 g，3次/d; 伴睡眠障礙者加百樂(lè)眠膠囊(揚(yáng)子江藥業(yè)生產(chǎn))4片，2次/d; 2～4周為1個(gè)療程。無(wú)效者，停藥7 d后再用1～2個(gè)療程。以后改為持續(xù)治療、按需治療或間歇治療。

1.3 觀察指標(biāo)

本研究主要以癥狀緩解為目的，以總有效率作為治療方案的衡量指標(biāo)。顯效：主要癥狀消失；有效：大多數(shù)主要癥狀改善；無(wú)效：療程結(jié)束時(shí)大多數(shù)主要癥狀仍存在?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。維持治療研究中，以復(fù)發(fā)率為觀察指標(biāo)。

2 結(jié) 果

治療組療程2～4周者106例，占67.1%; 總有效率89.9%(顯效101例，有效41例，無(wú)效16例)。對(duì)照組總有效率75.4%(顯效65例，有效39例，無(wú)效34例)。治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療組與對(duì)照組復(fù)查胃鏡分別為48例(30.4%)和39例(28.3%); 6個(gè)月后癥狀性復(fù)發(fā)分別為48/136例(35.3%)和52/109例(47.7%)(P<0.05)。關(guān)于RGERD不同維持治療方案的效果見(jiàn)表1。

表1 228例RGERD不同維持治療方案結(jié)果[n(%)]

在296例觀察者中，31例出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)，主要為腹瀉、便秘、惡心、腹痛等消化道癥狀，6例出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高。

3 討 論

GERD的治療目的是消除癥狀，提高患者的生活質(zhì)量,治愈食管炎，預(yù)防復(fù)發(fā)和防止并發(fā)癥。其手段包括藥物和抗反流手術(shù)，其中改變生活方式是基礎(chǔ)，抑酸治療為其主要措施。大量研究[1-3]發(fā)現(xiàn)，PPI優(yōu)于H2受體阻滯劑和促動(dòng)力藥，r-氨基丁酸受體激動(dòng)劑巴克洛芬由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)而限制了臨床應(yīng)用，內(nèi)臟疼痛調(diào)節(jié)劑尚少專門評(píng)估。因此，作者在PPI及促動(dòng)力藥的基礎(chǔ)上加用鋁碳酸鎂和百樂(lè)眠治療RGERD，收到了較好的效果。本組總有效率為89.9%，優(yōu)于對(duì)照組的75.4%，略高于雷貝拉唑、鋁碳酸鎂加莫沙必利組的88.9%[5-6]。

由于GERD具有慢性復(fù)發(fā)傾向，因此推薦治療8周后采取個(gè)體化維持治療。食管炎伴食管潰瘍、食管狹窄或BE者，肯定需要長(zhǎng)期維持治療；無(wú)食管炎的患者可考慮間歇治療或按需治療。本研究中，治療組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05); 治療組中持續(xù)治療組(33.3%)、按需治療組(40.9%)和間歇治療組(40.0%)療效相似(P>0.05)。RE發(fā)生率不高(占RGERD的6%～15%)，持續(xù)治療方案患者依從性差，常規(guī)持續(xù)治療值得商議。間歇治療缺乏藥動(dòng)學(xué)支持，療效并不優(yōu)于按需治療。因此，關(guān)于RGERD的維持治療，作者推薦按需治療方案。另外，長(zhǎng)期應(yīng)用PPI突然停藥者53.6%的GERD患者出現(xiàn)酸反跳現(xiàn)象，高胃泌素血癥可能為其發(fā)病的重要機(jī)制。因此，基礎(chǔ)食管酸暴露水平較高的GERD患者，不可突然停用PPI[7-8]。

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