兩種訓練方式對斜視術后雙眼單視功能恢復的療效比較

張 健，柴麗芳，晉麗紅，楊 寧

0引言

斜視是指一眼注視時，另一眼視軸偏離平行的異常眼位，是兒童常見眼科疾病之一，嚴重危害該類人群的視覺健康。斜視是與視覺發(fā)育、眼部解剖結構、雙眼視覺功能和眼球運動功能密切相關的一種疾病，發(fā)病率約為3%。根據(jù)眼球偏斜方向不同，可分為內斜視、外斜視、垂直斜視、旋轉斜視。根據(jù)融合功能對眼位偏斜的控制情況，可分為隱斜視、間歇性斜視、恒定性斜視。根據(jù)眼球運動及斜視角有無變化，可分為共同性斜視、麻痹性斜視、A-V型斜視、特殊類型斜視。根據(jù)發(fā)病時間，可分為先天性斜視、后天獲得性斜視。斜視是嚴重影響學齡前兒童視覺發(fā)育的常見疾病，如未得到及時正確的治療，則很可能造成終生視功能異常。斜視通過手術矯正可使雙眼視軸保持平行，但由于術后三級視功能未能得到恢復，復發(fā)率較高。以往斜視術后通過同視機訓練建立雙眼單視功能，近年來互聯(lián)網(wǎng)的感視知覺訓練系統(tǒng)逐漸應用于斜視術后三級視功能的建立。本研究通過觀察上述兩種訓練方法對斜視術后雙眼單視功能恢復的臨床效果，初步評價互聯(lián)網(wǎng)的感視知覺訓練系統(tǒng)的安全性和有效性，以期為臨床治療斜視提供參考，現(xiàn)將結果報告如下。

1對象和方法

1.1對象選取2016-01/10于我院行斜視手術后進行雙眼單視功能訓練的斜視患者100例，根據(jù)術后訓練方法不同分為試驗組和對照組。試驗組患者50例，其中男29例，女21例；年齡6～30(11.85±2.30)歲；斜視類型：外斜視38例，內斜視12例；斜視術后采用增視能互聯(lián)網(wǎng)感視知覺學習訓練系統(tǒng)進行視功能訓練。對照組患者 50例，其中男30例，女20例；年齡6～30(11.35±2.30)歲；斜視類型：外斜視38例，內斜視12例；斜視術后采用同視機進行視功能訓練。納入標準：(1)術前同視機三級功能檢查及Titmus立體視圖檢查示雙眼三級視功能均丟失；(2)斜視術后眼位正位。排除標準：(1)雙眼或單眼患器質性眼病、弱視、斜視術后欠矯或過矯的患者；(2)無法配合進行互聯(lián)網(wǎng)的感視知覺訓練或同視機訓練者；(3)失訪或中途退出本研究者。兩組患者性別構成比、年齡、斜視類型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院倫理委員會審批通過，患者及家屬均知情同意且簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療方法試驗組：采用增視能互聯(lián)網(wǎng)感視知覺學習訓練系統(tǒng)進行視功能訓練。將患者姓名、年齡、裸眼視力、矯正視力、屈光度、眼球運動、眼位等輸入檢查系統(tǒng)，系統(tǒng)根據(jù)同時視功能、融合功能和立體視功能檢查結果自動生成個性化治療方案。訓練內容：同時視訓練、融合訓練、立體視訓練、視覺技巧訓練、對比敏感度訓練。訓練方法：患者根據(jù)提示配戴紅藍眼鏡，視力異常者必須配戴矯正眼鏡后再戴紅藍眼鏡，進行雙眼同時視訓練，融合、分開訓練，立體視訓練，脫抑制訓練，視覺技巧訓練等，每次15min，每天2次。所有訓練均通過互聯(lián)網(wǎng)在線進行，患者可到醫(yī)院訓練，也可在家進行網(wǎng)上訓練。醫(yī)師通過網(wǎng)絡后臺管理對患者每天訓練的情況進行監(jiān)控，根據(jù)訓練情況實時調整訓練方案并提醒患者按時訓練。對照組：采用TSJ-3同視機進行視功能訓練。訓練方法：Ⅰ級同時視功能采用閃爍刺激法，選用同時知覺畫片，5°畫片汽車和門，每次10min，每天1次；Ⅱ級融合訓練采用5°畫片貓撲蝴蝶，每次10min，每天1次；Ⅲ級立體視先采用簡單立體視畫片，逐漸使用復雜的畫片進行訓練，每次10min，每天1次。脫抑制訓練采用單側傾斜實體鏡進行訓練，每次10min，每天1次。

1.2.2觀察指標分別于治療后3、6、12mo，使用同視機進行眼位檢查，使用互聯(lián)網(wǎng)的感視知覺系統(tǒng)進行三級視功能檢查。臨床療效評定標準：(1)完全治愈：1)眼位在任何情況下均正位或少量隱斜視；2)雙眼眼球運動正常；3)雙眼視功能正常(雙眼三級視功能均正常)，或雙眼視功能基本正常(有雙眼視功能，但是比正常范圍小)。(2)基本治愈：1)眼位基本正位，斜視角度在±10△以內；2)雙眼視功能基本正常(有雙眼三級視功能，但比正常范圍小)，或者在亞正常范圍(僅有周邊融合功能)。(3)美容治愈：1)眼位基本正位，斜視角度在±10△以內；2)無雙眼單視功能。完全治愈和基本治愈視為斜視術后雙眼單視功能恢復有效，美容治愈視為斜視術后雙眼單視功能恢復無效?？傆行?(完全治愈例數(shù)+基本治愈例數(shù))/總例數(shù)×100%。

表1 治療后兩組患者臨床療效的比較 例

注：試驗組：采用增視能互聯(lián)網(wǎng)感視知覺學習訓練系統(tǒng)進行視功能訓練；對照組：采用TSJ-3同視機進行視功能訓練。

表2 不同類型斜視患者臨床療效的比較例(%)

注：試驗組：采用增視能互聯(lián)網(wǎng)感視知覺學習訓練系統(tǒng)進行視功能訓練；對照組：采用TSJ-3同視機進行視功能訓練。

表3 不同年齡段斜視患者臨床療效的比較例

注：試驗組：采用增視能互聯(lián)網(wǎng)感視知覺學習訓練系統(tǒng)進行視功能訓練；對照組：采用TSJ-3同視機進行視功能訓練。

2結果

2.1治療后的療效分析治療后12mo，試驗組患者治療總有效率(44/50)顯著高于對照組(28/50)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.25，P=0.001)，見表1。兩組患者均無并發(fā)癥及嚴重不良事件發(fā)生。

2.2不同類型斜視患者臨床療效的比較治療后12mo，兩組中外斜視患者完全治愈率和美容治愈率差異有統(tǒng)計學意義(P=0.034、0.013)，基本治愈率差異無統(tǒng)計學意義(P=1.000)；兩組中內斜視患者完全治愈率和美容治愈率差異有統(tǒng)計學意義(P=0.025、0.038)，基本治愈率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.673)，見表2。

2.3不同年齡段斜視患者臨床療效的比較治療后12mo，試驗組中6～17歲患者治療總有效率(31/35)顯著高于對照組(16/35)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.037)，但兩組中18～30歲患者治療總有效率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.6242)，見表3。

3討論

雙眼視或雙眼視覺是一個精細復雜的腦視覺感知的生理過程，確保人們在生活中準確判斷物體的位置、方向、距離和大小，并產生立體視，判斷自身與客觀環(huán)境的位置關系[1]。雙眼單視功能分為同時視、融合功能及立體視覺三級功能。立體視覺為最高級的視功能。空間視覺定位主要是通過雙眼實現(xiàn)的。在觀察外界物體時，每只眼的視網(wǎng)膜都形成一個單獨的物像，由于雙眼觀察角度不同，雙眼的視網(wǎng)膜物像具有一定差異，即雙眼視差。雙眼水平視差能夠在大腦皮層形成立體視覺。臨床上雙眼單視的三級功能是順序建立，相互依存的，又有獨立的發(fā)生機制[2]。斜視的治療不僅是矯正眼位，更應重視雙眼立體視功能的恢復，只有實現(xiàn)不同通道的立體視重建才能達到真正的功能性治愈，這也是斜視治療的最終目標[3]。

互聯(lián)網(wǎng)的感視知覺訓練系統(tǒng)的原理是基于視知覺學習[4]，而視知覺學習療法所使用的“治療元素”是以Gabor模型(Daugman，1980年)為基礎而設計的[5]。由于Gabor模型模擬了視皮層V1區(qū)細胞的感受野結構，作為一種最適刺激用于斜、弱視患者的日常視覺訓練之中，其能夠更有效地逆轉患者早期異常視覺經歷對V1區(qū)所造成的可逆性損害。較之傳統(tǒng)的治療方法，起到事半功倍的效果。本研究對比了斜視術后患者采用互聯(lián)網(wǎng)的感視知覺訓練系統(tǒng)與同視機訓練進行訓練后的效果，結果顯示，治療12mo后，試驗組患者治療總有效率(44/50)顯著高于對照組(28/50)，且年齡較小患者治療效果更好。分析可能是由于同視機訓練比較枯燥，患者配合程度低，在訓練過程中易出現(xiàn)逆反、排斥心理，所以降低了訓練依從性。全美兒童眼病研究協(xié)作組通過多中心的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，依從性是傳統(tǒng)療法能否取得效果的關鍵[6]。互聯(lián)網(wǎng)的感視知覺訓練綜合運用神經生物學、心理物理學和計算機視覺的理論和方法，利用大腦神經系統(tǒng)的可塑性，將雙眼單視治療與電腦游戲相結合，操作非常簡單。相比于同視機訓練，該訓練系統(tǒng)具有如下優(yōu)點：(1)該訓練系統(tǒng)包括一整套視功能診斷系統(tǒng)，患者的信息、治療經過等可直接保存，醫(yī)生可以隨時訪問信息記錄，調整訓練方案，極大地方便了醫(yī)師對患者治療情況及治療效果的跟蹤與管理。(2)在治療過程中，醫(yī)生可以采用錄像、照像等設備收集典型患者，尤其是兒童斜視患者的圖像和視頻資料[7]，為治療前后的對比提供形態(tài)學依據(jù)，供醫(yī)生準確診斷病情。(3)互聯(lián)網(wǎng)的感視知覺訓練系統(tǒng)可以使醫(yī)生更注重患者的實時反饋，避免了傳統(tǒng)同視機訓練過程中不能實時監(jiān)管、訓練任務大、注意力不集中等問題，是非常有效的視功能康復系統(tǒng)。(4)該系統(tǒng)的視覺訓練項目包括聚散訓練、眼動訓練、跳躍式聚散訓練、調節(jié)訓練、掃視訓練、視覺記憶訓練等，可應用于不同類型斜視、異常視網(wǎng)膜對應(ARC)、脫抑制治療及知覺問題的治療。所以，基于互聯(lián)網(wǎng)的感視知覺訓練系統(tǒng)具有同視機訓練所無法比擬的多種優(yōu)勢，其有效的訓練效果也是毋庸置疑的。

本研究發(fā)現(xiàn)，試驗組中6～17歲患者治療總有效率(31/35)顯著高于對照組(16/35)，但兩組中18～30歲患者治療總有效率無明顯差異，表明互聯(lián)網(wǎng)的感視知覺訓練系統(tǒng)對于發(fā)病年齡較小的斜視患者，斜視術后雙眼單視功能恢復效果更好，提示斜視應盡早進行矯正，術后應進行雙眼單視功能訓練。治療后3、6、12mo，試驗組治療總有效率分別為44.0%、58.0%、88.0%，對照組分別為32.0%、 48.0%、56.0%，隨著訓練時間的延長，兩組患者治療總有效率均逐漸增加。值得注意的是，斜視術后雙眼單視功能訓練在考慮有效性的同時，還要充分考慮其可行性，以及可能出現(xiàn)的副作用[8]。本研究中，兩組患者均無并發(fā)癥及嚴重不良事件發(fā)生。

綜上所述，互聯(lián)網(wǎng)的感視知覺訓練系統(tǒng)治療斜視術后雙眼單視功能喪失效果明顯優(yōu)于同視機訓練，且具有良好的安全性。