新生兒眼底病變篩查及視網(wǎng)膜出血的影響因素

陳艷麗，徐 潔，紀(jì)淑興，唐 文

0引言

2003年，美國兒科學(xué)會(huì)[1]和美國眼科學(xué)會(huì)[2]明確強(qiáng)調(diào)“眼部檢查應(yīng)在新生兒期就開始，而且在兒童階段每一個(gè)眼保健時(shí)期都應(yīng)持續(xù)進(jìn)行”。出生時(shí)眼睛發(fā)育尚未完成，其發(fā)育的敏感期是出生后6mo，由于嬰幼兒無法用語言來表達(dá)眼部不適或視力異常，因此很難早期發(fā)現(xiàn)眼底病變。新生兒眼底病變危害嚴(yán)重，后期發(fā)現(xiàn)病變到醫(yī)院就診時(shí)，往往已經(jīng)錯(cuò)過了治療的最佳時(shí)機(jī)，如視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤等可導(dǎo)致患兒失明甚至威脅患兒生命，給家庭、社會(huì)造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。因此，新生兒眼底篩查對早期發(fā)現(xiàn)、治療和干預(yù)眼部異常具有重要的臨床意義。近年來，我國日益重視對新生兒疾病的篩查及早期診斷和治療，目前已普及新生兒甲狀腺功能減低、苯丙酮尿癥及聽力篩查，對新生兒眼底病的篩查則由于技術(shù)條件及設(shè)備等多種因素的影響，尚未廣泛開展。本研究應(yīng)用兒童數(shù)字化廣域成像系統(tǒng)(Retcam Ⅲ)對我院產(chǎn)科病房及新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房284例新生兒進(jìn)行了眼底篩查，并對發(fā)現(xiàn)的病變進(jìn)行分析，探討新生兒眼底篩查的必要性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對象和方法

1.1對象收集2016-01-01/2018-05-31于我院產(chǎn)科病房及新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房用Retcam Ⅲ系統(tǒng)進(jìn)行眼底篩查新生兒289例578眼，詳細(xì)記錄胎齡、體質(zhì)量、性別、分娩方式、窒息史、吸氧史、母孕期妊高征、初/經(jīng)產(chǎn)等臨床資料。排除母親患有肝炎、艾滋病、梅毒等感染性及性傳播疾病；全身狀態(tài)不佳，檢查期間出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺者等。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過，征得患兒家屬同意并簽署知情同意書。

1.2方法所有受檢者均采用Retcam Ⅲ進(jìn)行眼底篩查。足月兒出生后0～4d內(nèi)檢查。早產(chǎn)兒出生胎齡22～27wk，在矯正胎齡31wk時(shí)檢查；出生胎齡28～32wk，在出生后4wk檢查；出生胎齡33～34wk，在矯正胎齡36wk時(shí)檢查。檢查前1h禁飲食，復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，待瞳孔足夠大后，固定新生兒，鹽酸丙美卡因滴眼液進(jìn)行表面麻醉，開瞼器開瞼，先查看新生兒外眼、屈光介質(zhì)、瞳孔區(qū)紅光反射情況，然后在角膜上涂抹氧氟沙星眼膏，進(jìn)行眼底檢查。先檢查右眼再檢查左眼，按照后極部視盤、黃斑、顳上、顳下、鼻上、鼻下的順序進(jìn)行檢查，檢查時(shí)間約1.5～2.0min，記錄檢查結(jié)果。

2結(jié)果

2.1眼底病變情況本研究納入新生兒289例，其中早產(chǎn)兒97例，足月兒192例。檢出眼底病變者64例(22.1%)，其中視網(wǎng)膜出血者34例(11.8%)、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變者23例(8.0%)、視網(wǎng)膜滲出者1 例(0.3%)、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤者1 例(0.3%)、家族滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變者1 例(0.3%)、白化病眼病者1 例(0.3%)、牽牛花綜合征者1 例(0.3%)、視網(wǎng)膜劈裂者1 例(0.3%)。

2.2新生兒視網(wǎng)膜出血的單因素分析新生兒289例中，早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜出血率高于足月兒，經(jīng)陰道分娩新生兒視網(wǎng)膜出血率高于剖宮產(chǎn)，且經(jīng)陰道分娩難產(chǎn)(包括胎頭吸引、產(chǎn)鉗助產(chǎn))新生兒視網(wǎng)膜出血率高于順產(chǎn)，有窒息史的新生兒視網(wǎng)膜出血率高于無窒息史者，母孕期有妊娠高血壓綜合征的新生兒視網(wǎng)膜出血率高于母孕期無妊娠高血壓綜合征者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，母親為初產(chǎn)的新生兒視網(wǎng)膜出血率高于經(jīng)產(chǎn)者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1289例新生兒視網(wǎng)膜出血相關(guān)因素

影響因素例數(shù)視網(wǎng)膜出血(例,%)患病未患病χ2P性別 男13618(13.2)118(86.8) 女15316(10.5)137(89.5)0.5350.464胎齡 早產(chǎn)兒9719(19.6)78(80.4) 足月兒19215(7.8)177(92.1)8.6080.003分娩方式 剖宮產(chǎn)966(6.2)90(93.8) 經(jīng)陰道分娩19328(14.5)165(85.5)4.2120.040經(jīng)陰道分娩 順產(chǎn)15910(6.3)149(93.7) 難產(chǎn)3418(52.9)16(47.1)49.151<0.001窒息史 有5812(20.7)46(79.3) 無23122(9.5)209(90.5)5.5680.018母孕期妊高征 有8916(18.0)73(82.0) 無20018(9.0)182(91.0)4.7820.029分娩史 初產(chǎn)11516(13.9)99(86.1) 經(jīng)產(chǎn)17418(10.3)156(89.7)0.8590.357

表2影響新生兒視網(wǎng)膜出血的多因素分析

影響因素BSEZOR95%CIP胎齡2.090.653.883.972.42～7.23<0.001分娩方式1.870.612.723.391.88～7.480.003窒息史1.070.651.912.071.30～4.840.032母孕期妊高征1.640.592.101.911.60～7.040.010

2.3影響新生兒視網(wǎng)膜出血的多因素分析將2.2單因素分析有意義的因素作為自變量，以是否出血為因變量，采用前進(jìn)法Logistic回歸模型評估危險(xiǎn)因素的獨(dú)立性，結(jié)果顯示，早產(chǎn)兒、經(jīng)陰道分娩、有窒息史、母孕期妊高征史是新生兒視網(wǎng)膜出血的高危因素，見表2。

3討論

近年來，我國每年至少有2000萬新生兒出生。眼底篩查是兒童眼病篩查的第一步。新生兒的眼底尚未發(fā)育完善，并且會(huì)受生產(chǎn)過程、母體以及出生后健康狀況等因素的影響，可能會(huì)出現(xiàn)某些特殊的眼底病變[3-4]。肖志剛等[5]對2836例新生兒進(jìn)行眼底篩查，發(fā)現(xiàn)部分常見的具有一定隱匿性的新生兒眼底病變，包括早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜出血、先天發(fā)育異常、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤等。這些眼底病變?nèi)粑丛缙诎l(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致錯(cuò)過了最佳的治療時(shí)間，則很可能會(huì)造成不可逆的視力傷害。2013年，國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《兒童眼及視力保健等兒童保健相關(guān)技術(shù)規(guī)范的通知》，要求健康的新生兒在出生后28～30d進(jìn)行首次眼病篩查，早產(chǎn)兒等具有眼病高危因素的新生兒在出生后4～6wk或矯正胎齡32wk時(shí)由眼科醫(yī)師進(jìn)行首次眼底病變篩查。本研究檢出眼底病變者64例(22.1%)，其中視網(wǎng)膜出血發(fā)病率為11.8%，較潘建東等[6]和朱文琿等[7]等的報(bào)道高。我們發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜出血發(fā)生率明顯高于足月兒，分析與出生體質(zhì)量、吸氧時(shí)間及濃度、分娩方式、機(jī)械通氣等因素有關(guān)。

新生兒視網(wǎng)膜出血的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道分娩新生兒視網(wǎng)膜出血的發(fā)生率明顯高于剖腹產(chǎn)，經(jīng)陰道分娩難產(chǎn)(包括胎頭吸引助產(chǎn)和產(chǎn)鉗助產(chǎn))新生兒視網(wǎng)膜出血率明顯高于自然順產(chǎn)兒。這與Watts等[8]認(rèn)為負(fù)壓吸引和產(chǎn)鉗助產(chǎn)是導(dǎo)致新生兒視網(wǎng)膜出血的主要危險(xiǎn)因素的報(bào)道結(jié)果一致。這可能是因?yàn)樾律鷥航?jīng)陰道分娩時(shí)尤其是使用胎吸和產(chǎn)鉗時(shí)會(huì)有外界的壓力，顱內(nèi)靜脈壓和胸腔壓力升高，導(dǎo)致視網(wǎng)膜靜脈壓升高，血液回流受阻。此外，新生兒的凝血功能不全，血管壁發(fā)育不全也容易引起視網(wǎng)膜出血。剖腹產(chǎn)無外力的影響，故出血率低[9]。此外，陰道分娩前或分娩時(shí)常采用縮宮素或羊膜穿破術(shù)，內(nèi)生性前列腺素的釋放可一過性破壞血-視網(wǎng)膜屏障, 導(dǎo)致新生兒視網(wǎng)膜出血[10]。產(chǎn)婦為初產(chǎn)婦時(shí)，產(chǎn)道阻力大，常出現(xiàn)宮縮乏力，產(chǎn)力不足，產(chǎn)程延長，需助產(chǎn)人員給予外力協(xié)助或給予產(chǎn)鉗牽引，最常用的是腹部擠壓，這種與宮縮并不完全一致的外力加大了對新生兒的壓力，尤其使新生兒全身靜脈壓升高，當(dāng)產(chǎn)程延長或借助于器械分娩時(shí)，常可造成眼部產(chǎn)傷。

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變是未成熟的視網(wǎng)膜上血管異常增生導(dǎo)致的一種病變，為嬰幼兒失明的主要原因之一。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，早產(chǎn)兒的存活率也在不斷提高，導(dǎo)致早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率不斷增加。本研究中早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的檢出率為8.0%，明顯低于文獻(xiàn)中報(bào)道的14.4%[11]。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜出血與吸氧有關(guān)，嚴(yán)重的缺氧和酸中毒使小動(dòng)脈痙攣，毛細(xì)血管通透性增高，由于早產(chǎn)兒的視網(wǎng)膜血管發(fā)育未完善，氧過度導(dǎo)致未成熟視網(wǎng)膜血管生成和抑制血管機(jī)制的失衡從而極易出血，誘發(fā)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜出血[12-15]。

新生兒的血管系統(tǒng)對壓力變化特別敏感，且較成人脆弱，易引起血管滲漏及破裂。窒息引起新生兒顱內(nèi)血管痙攣，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙增大，通透性升高，致使腦組織水腫，腦脊液壓力增高，腦脊液滲入視神經(jīng)鞘，壓迫視網(wǎng)膜靜脈及脈絡(luò)膜吻合支，防礙眼部血液回流，同時(shí)視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張，血容量增加，血液黏滯度增高，從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜出血。分娩過程中母體合并并發(fā)癥、產(chǎn)程延長是增加宮內(nèi)窘迫新生兒視網(wǎng)膜出血的危險(xiǎn)因素，若發(fā)現(xiàn)有宮內(nèi)窘迫、頭盆不稱、難產(chǎn)等高危因素，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)的指征，選擇合適的分娩方式是減少產(chǎn)傷，降低新生兒視網(wǎng)膜出血的有效措施。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，母親患有妊娠高血壓綜合征的新生兒視網(wǎng)膜出血率明顯增高，這可能是由于妊娠高血壓綜合征患者全身小動(dòng)脈痙攣引起微循環(huán)改變，胎盤的血灌注量下降，胎盤老化致胎兒宮內(nèi)缺氧，所以母體情況對新生兒視網(wǎng)膜出血發(fā)生的影響不容忽視[16]。

綜上所述，嬰幼兒眼科疾病危害嚴(yán)重，不及時(shí)治療可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，給家庭及社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，應(yīng)該重視早期篩查，這對早期發(fā)現(xiàn)疾病、改善預(yù)后具有重要意義。本研究采用Retcam Ⅲ視網(wǎng)膜眼底成像系統(tǒng)對289例新生兒進(jìn)行眼底疾病篩查，及早發(fā)現(xiàn)眼部病變并爭取最佳治療時(shí)機(jī)。本研究僅對我院產(chǎn)科病房及新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的新生兒眼底篩查結(jié)果進(jìn)行分析，并不能代表本地區(qū)新生兒眼底病變情況。臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)新生兒眼底篩查工作，及早發(fā)現(xiàn)各種眼科疾病，建立和健全新生兒眼底篩查及隨訪機(jī)制，為嬰幼兒的視力發(fā)育提供切實(shí)有力的保障。