不同切口白內(nèi)障聯(lián)合青光眼手術(shù)對眼表的影響

江明潔，范偉杰

0引言

青光眼是一種終身進(jìn)展的不可逆性的致盲眼病，同時隨著中國步入老齡化社會，白內(nèi)障逐年增多，白內(nèi)障合并青光眼的患者越來越多，對于青光眼合并白內(nèi)障患者，白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合小梁切除手術(shù)治療是現(xiàn)在公認(rèn)的安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方法。現(xiàn)在臨床上主要有單切口和雙切口兩種方式的青白聯(lián)合手術(shù)，本文旨在探討不同切口的聯(lián)合手術(shù)對眼表的影響，為選擇何種手術(shù)切口及術(shù)后干眼的防治提供參考。

1對象和方法

1.1對象選擇2014-06/2017-06在我院行單切口和雙切口白內(nèi)障超聲乳化吸除、人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)患者各26例26眼，其中慢性閉角型青光眼42例42眼，急性閉角型青光眼10例10眼；年齡50～82歲，房角粘連范圍大于1/2，年齡相關(guān)性白內(nèi)障晶狀體核硬度分級按Emery標(biāo)準(zhǔn)，選?、蟆ⅱ艏?，排除淚道阻塞患者。排除術(shù)后眼壓控制不佳仍然需要藥物治療降眼壓者，排除術(shù)后依從性差、未按醫(yī)囑規(guī)律用藥患者。病例隨機(jī)分為單切口和雙切口白內(nèi)障超聲乳化吸除、人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)兩組，兩組患者年齡、性別、眼別等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)淚道沖洗，滴抗生素眼液每日4次。

1.2.2手術(shù)方法手術(shù)由同一位熟練掌握超聲乳化技術(shù)的醫(yī)師完成。手術(shù)過程：術(shù)前30min常規(guī)用復(fù)方托吡卡胺散瞳，20g/L利多卡因1mL+7.5g/L布比卡因1mL球后阻滯麻醉，1g/L丙美卡因滴眼液表面麻醉。術(shù)前2.5g/L聚維酮碘沖洗結(jié)膜囊30s后生理鹽水沖洗，角膜緣上方做結(jié)膜瓣，做一4mm×5mm大小1/2厚度板層鞏膜瓣，分離至透明角膜內(nèi)約0.5mm,單切口手術(shù)方法為鞏膜瓣下穿刺進(jìn)前房，行常規(guī)超聲乳化白內(nèi)障吸除，囊袋內(nèi)植入折疊人工晶狀體，切口后唇切除約1.5mm×3.0mm大小小梁組織，相應(yīng)部位虹膜根部全層切除，吸除黏彈劑后，間斷縫合鞏膜瓣，BSS(平衡鹽溶液)恢復(fù)前房，檢查濾過情況，縫合結(jié)膜瓣。雙切口的手術(shù)方法是在角膜緣上方只做濾過手術(shù)，在顳側(cè)另做3.2mm寬透明角膜隧道切口，經(jīng)該切口行常規(guī)超聲乳化+人工晶狀體植入術(shù)。所有患者手術(shù)順利，人工晶狀體位置均為囊袋內(nèi)植入，無明顯并發(fā)癥。術(shù)后每周遞減式滴妥布霉素地塞米松眼液和眼膏抗炎治療4wk，術(shù)后3d常規(guī)散瞳，前房反應(yīng)重者，全身靜脈滴注地塞米松10mg每日1次，3～5d。

1.2.3檢查方法分別于術(shù)前1d，術(shù)后1wk，1、3mo對52例患者行：(1)角膜熒光染色(FL)：將10g/L熒光素鈉滴入結(jié)膜囊，采用0～12分制記錄染色結(jié)果(將角膜劃分為4個象限，每個象限根據(jù)染色程度和染色面積分0～3分)；(2)淚膜破裂時間(BUT)：10g/L熒光素鈉滴入結(jié)膜囊，囑眨眼數(shù)次，用秒表計數(shù)睜眼后角膜出現(xiàn)第一個黑斑的時間。計數(shù)設(shè)定在20s內(nèi)；(3)淚液分泌試驗(yàn)Ⅰ(SⅠt)：用SchirmerⅠ試紙 5mm×30mm，在無表面麻醉的狀態(tài)下測量5min時的濾紙濕長。所有檢查均由同一檢查者在上午完成，并記錄各項(xiàng)數(shù)值。

組別時間BUT(s)FL(分)SⅠt(mm/5min)單切口組術(shù)前1d11.50±1.941.08±1.0312.54±1.95術(shù)后1wk7.04±1.61b3.58±1.27b9.88±1.60b術(shù)后1mo8.96±1.48b2.46±0.95b10.96±1.53b術(shù)后3mo11.00±1.721.35±1.1312.15±1.37雙切口組術(shù)前1d11.23±1.821.12±1.2812.23±1.83術(shù)后1wk5.88±1.75b4.42±1.24b8.50±1.36b術(shù)后1mo7.96±1.68b2.65±1.29b10.19±1.20b術(shù)后3mo10.73±1.781.50±0.9912.00±1.26

注：bP<0.01vs術(shù)前。

表2術(shù)后各時間兩組間BUT、FL、SⅠt的差異性比較

時間BUTFLSⅠt術(shù)后1wkt0.6820.8990.416P0.0080.0090.001術(shù)后1mot0.5280.1260.225P0.0140.2720.025術(shù)后3mot0.8690.5150.675P0.2910.3020.338

2結(jié)果

2.1手術(shù)前后觀察指標(biāo)的變化術(shù)前1d兩組患者BUT、FL、SⅠt比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.750、0.293、0.751，P=0.308、0.454、0.283)。術(shù)后眼表各項(xiàng)檢查結(jié)果的變化與術(shù)前比較，術(shù)后1wk，1mo兩種手術(shù)切口的BUT、SⅠt均較術(shù)前明顯縮短，角膜熒光素染色程度FL明顯增高，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，術(shù)后3mo兩組患者的各項(xiàng)觀察指標(biāo)接近術(shù)前，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2術(shù)后各時間兩組間觀察指標(biāo)變化的比較術(shù)后1wk時，單切口組與雙切口組相比，雙切口組的BUT均短于單切口組，SⅠt均低于單切口組，角膜上皮熒光素染色FL重于單切口組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后1mo，雙切口組的BUT、SⅠt依然低于單切口組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而FL值兩組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3mo，兩組切口的試驗(yàn)指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

3討論

年齡相關(guān)性白內(nèi)障合并青光眼是眼科常見疾病。隨著年齡增長，晶狀體混濁加重并膨脹，體積增加，推擠周邊虹膜向前移行，使前房角變窄，影響了房水引流；同時晶狀體前表面與虹膜接觸面積增大，增加了生理性瞳孔阻滯，造成后房壓力升高，使本來狹窄的房角更趨于關(guān)閉堵塞，所以在閉角型青光眼的發(fā)病機(jī)制上，晶狀體因素有著很大的作用[1]。臨床上對于眼壓控制不理想，房角關(guān)閉范圍大于1/2或已發(fā)生視神經(jīng)損害者，選擇青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)。

目前臨床上主要有單切口、雙切口兩種切口方式的青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)，術(shù)后都能有效控制眼壓，提升視力[2]，但都會影響術(shù)眼淚膜的正常生理功能，使患者主觀感覺有明顯眼部異物感、不適感，甚至達(dá)到干眼癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這種術(shù)后的干眼容易被臨床醫(yī)生忽視，如果未及時發(fā)現(xiàn)并有效診治，就會影響醫(yī)生的手術(shù)效果和患者生存質(zhì)量。本研究通過BUT、FL、SⅠt三項(xiàng)眼表指標(biāo)的觀察比較兩種不同切口對眼表的影響。BUT無創(chuàng)測量淚膜破裂時間,較客觀地反映淚膜穩(wěn)定性;無表面麻醉下SⅠt可反映單位時間內(nèi)的基礎(chǔ)淚液分泌量，目前，國內(nèi)常用的眼表活體染色仍以角結(jié)膜熒光素鈉染色為主，操作簡便[3]。

本研究顯示無論是單切口組還是雙切口組BUT均在術(shù)后1wk，1mo與術(shù)前相比明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。淚膜由黏液層、水液層和脂質(zhì)層組成，每次瞬目的過程，都會使淚膜重新分布，在瞬目間隙，淚膜破裂，就會出現(xiàn)干燥斑。青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)切口破壞了角膜神經(jīng)叢的完整性，導(dǎo)致瞬目異常；早期手術(shù)切口的局部水腫改變了角膜表面的光滑彎曲度和規(guī)整性；手術(shù)后形成的隆起的濾過泡也會干擾患者的瞬目功能，從而影響濾過泡鄰近區(qū)域的淚膜分布[4]，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降，引起局部角膜干燥和上皮缺損；表面麻醉藥和術(shù)后炎癥損傷了上皮微絨毛，也使淚膜難以附著在角膜表面。

眼部手術(shù)術(shù)后淚液改變存在兩種情況：一是一過性淚液分泌增多，之后淚液分泌減少，二是淚液持續(xù)性分泌減少[5]。我們的結(jié)果顯示單切口組和雙切口組SⅠt,均在術(shù)后1wk，1mo與術(shù)前相比明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。淚液的分泌與刺激作用密切相關(guān)，手術(shù)破壞了角膜神經(jīng)，導(dǎo)致局部角膜的去神經(jīng)支配，影響到角膜知覺，進(jìn)而引起基礎(chǔ)淚液分泌量減少。此外，術(shù)后為抑制炎癥反應(yīng)，使用激素眼液也會影響淚液分泌。

FL反映了角膜上皮的損傷程度，本組研究結(jié)果顯示，F(xiàn)L術(shù)后1wk，1mo與術(shù)前相比明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，反映了術(shù)后淚膜覆蓋的完整性受到影響，造成上皮點(diǎn)狀缺損甚至片狀缺損。眼液中防腐劑的毒性作用也會造成角膜上皮的不完整。

單切口組與雙切口組相比，術(shù)后1wk，1mo雙切口組的BUT、SⅠt均低于單切口組，F(xiàn)L術(shù)后1wk雙切口組高于單切口組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，顯示雙切口組對眼表指標(biāo)影響更大。Muller等[6]研究顯示，角膜神經(jīng)位于基質(zhì)層，起源于鼻側(cè)和顳側(cè)，發(fā)出分支后貫穿于整個角膜。張司等[7]對超聲乳化術(shù)后角膜知覺測量發(fā)現(xiàn)，透明角膜緣切口術(shù)后顳側(cè)角膜知覺下降最為明顯。單切口組是上方單切口術(shù)式，切口只位于上方角鞏緣，對角膜神經(jīng)的損傷局限在一處，且制作隧道時，鞏膜瓣分離至灰線內(nèi)0.5mm，穿刺刀只離斷少數(shù)神經(jīng)纖維，而大部分基質(zhì)內(nèi)的神經(jīng)纖維均沒受到離斷損傷，角膜神經(jīng)主要經(jīng)受鈍性損傷，不同于神經(jīng)纖維被離斷時發(fā)生的損傷和變性。這種鈍性傷產(chǎn)生的神經(jīng)變性，容易快速完全的恢復(fù)功能。雙切口不僅有上方的角鞏緣切口，還有顳側(cè)的透明角膜切口，此處的角膜神經(jīng)纖維被完全離斷，破壞了此處角膜神經(jīng)叢的完整性，引起術(shù)后角膜知覺減退明顯。術(shù)后兩組間FL的差異在1mo時趨向一致，可能與透明角膜切口逐漸修復(fù)，切口附近淚液膜能完全覆蓋，角膜上皮的缺損變小相關(guān)。張富存等[8]報告白內(nèi)障手術(shù)切口位置、大小、數(shù)目的不同，除了對角膜的神經(jīng)纖維有影響外，還會使角膜前表面的不規(guī)則性增加，造成淚膜穩(wěn)定性下降。

兩種手術(shù)切口對試驗(yàn)指標(biāo)的影響的不同在術(shù)后1wk最為明顯，術(shù)后1mo時，差異趨緩，說明手術(shù)切口的不同對眼表的影響在術(shù)后早期差異較大；且影響隨著時間變化而相近,這可能與術(shù)后眼表的自我病理修復(fù)有關(guān)。本研究術(shù)后3mo兩組之間各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示隨著手術(shù)切口的愈合、眼表微環(huán)境的修復(fù)以及抗炎藥物的停用，手術(shù)切口的不同對淚膜穩(wěn)定性的影響已不明顯。陳家琪等[9]總結(jié)了各類手術(shù)對眼表的影響，認(rèn)為手術(shù)源性干眼多為輕、中度，部分具有自限性，這也與本研究結(jié)果一致。

雙切口青白聯(lián)合手術(shù)已為越來越多的手術(shù)醫(yī)生采用，但本研究顯示雙切口青白聯(lián)合手術(shù)在術(shù)后早期對眼表的影響大于單切口青白聯(lián)合手術(shù)。提醒手術(shù)醫(yī)生術(shù)后早期更要關(guān)注眼表檢查，針對眼表損傷給以適當(dāng)?shù)闹委?，減輕眼表的損害，使患者獲得更好的手術(shù)效果和生活質(zhì)量。