兒童弱視715眼治療效果的臨床分析

李聰慧，王 倩，尚文青，楊 靜，信 偉

0引言

弱視是影響兒童視覺發(fā)育的常見疾病之一，是指視覺發(fā)育期由于單眼斜視、未矯正的屈光參差、高度屈光不正及形覺剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡的視力；或雙眼視力相差2行及以上，視力較低眼為弱視。在弱視診斷時，根據(jù)兒童視力發(fā)育規(guī)律，參考相應(yīng)的正常年齡值下限進行診斷，3～5歲兒童為0.5，6～7歲兒童為0.7[1]。文獻報道我國兒童中弱視的患病率為 1.0%～2.0%；以人群為基礎(chǔ)的研究顯示，弱視的患病率為1%～5%，但在不同地區(qū)、不同種族之間有所差異[2]。它不僅表現(xiàn)為單眼視功能異常，還表現(xiàn)在雙眼視功能受損[3]，若不及時治療將影響兒童的發(fā)育、學(xué)習(xí)和各種社會工作，影響患兒終生。因此，早期發(fā)現(xiàn)和及時合理治療極其重要[4-5]。本研究分析我院收治并進行綜合治療的各類弱視兒童393例715眼，評價其綜合治療效果，并對影響治療效果的相關(guān)臨床特點進行分析探討，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性臨床研究。連續(xù)收集2015-07/2017-07在西北婦女兒童醫(yī)院眼科診斷并治療且隨訪資料完整的弱視患兒393例715眼，診斷標準參照中華醫(yī)學(xué)會眼科分會斜視與小兒學(xué)組弱視診斷專家共識(2011)。其中，男180例338眼，女213例377眼，年齡3～12(平均6.4±2.2)歲。本組病例均征得患兒父母或法定監(jiān)護人同意進行隨訪檢查，且獲得所在單位醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

表1 不同年齡組間兒童弱視療效分析 眼(%)

表2 不同弱視類型間兒童弱視療效分析 眼(%)

1.2方法

1.2.1常規(guī)檢查所有弱視患兒治療前均在我院眼科門診行常規(guī)檢查：裸眼視力、最佳矯正視力、眼前節(jié)、屈光間質(zhì)、眼底、眼位、眼球運動、注視性質(zhì)，排除器質(zhì)性眼病及全身免疫系統(tǒng)疾病。視力檢查統(tǒng)一采用國際標準視力表，以小數(shù)記錄。使用同視機檢查三級視功能。全部采用1%硫酸阿托品眼用凝膠點眼，2次/d，連續(xù)5d 充分散瞳，由同一經(jīng)驗豐富的驗光師進行視網(wǎng)膜檢影鏡檢影，詳細記錄雙眼屈光度，醫(yī)師綜合評估給予合適的矯正眼鏡，并制定個性化的治療方案進行綜合弱視訓(xùn)練。患兒治療的依從性，通過查看患兒弱視治療登記卡獲得，分為：好、一般、差三個等級。完全遵照治療方案接受治療者且按要求復(fù)診者為依從性好；接受治療期間完全遵照治療方案的治療天數(shù)與總治療天數(shù)比值為1/2 以上者為依從性一般；接受治療期間完全遵照治療方案的治療天數(shù)與總治療天數(shù)比值不足1/2 為依從性差[6]。弱視程度按此標準執(zhí)行[7]：輕度弱視(矯正視力為0.6～0.8)，中度弱視(矯正視力為0.2～0.5)，重度弱視(矯正視力≤0.1)。

1.2.2治療方法弱視綜合治療方法：(1)屈光矯正：全天配戴合適的矯正眼鏡，每6～12mo重新散瞳驗光，調(diào)整眼鏡度數(shù)。(2)遮蓋法：根據(jù)弱視眼視力相差情況不同，采用不同的遮蓋比例，凡弱視眼視力與健眼視力相差3行或以上者，遮蓋健眼天數(shù)與去遮蓋天數(shù)比例具體為：3歲采用4∶3，4歲采用 5∶2，5歲或以上采用6∶1，據(jù)年齡和兩眼視力變化情況及時調(diào)整遮蓋時間比例。(3)壓抑法：包括藥物壓抑或光學(xué)壓抑，對部分不配合遮蓋治療的患兒多采用此法。(4)增視治療法：海丁格刷、紅光閃爍、后像治療、CAM光柵刺激、精細目力訓(xùn)練(包括描畫、穿珠等)。(5)矯正視力在0.6及以上且無同視功能者：增加同時視、融合功能和立體視訓(xùn)練。采用多媒體生物刺激知覺學(xué)習(xí)訓(xùn)練系統(tǒng)進行，外斜視有融合功能時做輻輳訓(xùn)練，而內(nèi)斜視者做分開訓(xùn)練。(6)建立弱視治療檔案：定期復(fù)診，治療期間每2～3mo復(fù)查 1次，復(fù)診時檢查視力、眼位和眼底，視力恢復(fù)后每3～6mo復(fù)查1次，直至視力穩(wěn)定。

療效判定標準：參照1996年全國兒童弱視斜視防治學(xué)組標準于隨訪6～12mo時進行療效評價[8]。治愈：矯正視力≥0.8為基本治愈；進步：視力提高2行或以上；無效：視力提高1行、視力不變或退步。弱視總有效率(%)=(痊愈眼數(shù)+進步眼數(shù))/總眼數(shù)×100%。

統(tǒng)計學(xué)分析：SPSS17.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料眼數(shù)和百分比描述，采用卡方檢驗以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。組間兩兩比較時采用Bonferroni法校正，校正檢驗水準為0.017或0.005。

2結(jié)果

弱視患兒393例715眼治療時間6～12(平均8.9±2.4)mo，治愈520眼(72.7%)，進步117眼(16.4%)，無效78眼(10.9%)。

2.1年齡與兒童弱視療效關(guān)系按年齡進行分組，3～5歲者282眼，6～8歲者351眼，9～12歲者82眼。不同年齡組患兒的總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=35.50，P<0.05)。其中3～5歲組患兒療效(96.1%)最好，6～8歲組患兒療效(89.5%)次之，9～12歲組患兒療效(76.8%)較差，見表1。

2.2弱視類型與兒童弱視療效的關(guān)系按弱視類型分組，屈光不正性弱視包括遠視性289眼，近視性139眼，散光性224眼；屈光參差性弱視者39眼；斜視性弱視者24眼。屈光不正性弱視、屈光參差性弱視、斜視性性弱視患兒的總有效率分別為93.6%、71.8%、37.5%，不同弱視類型患者的總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=102.73，P<0.05，表2)。屈光不正性弱視中遠視性弱視與近視性弱視治療有效率高于散光性弱視，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.005)。

2.3弱視程度與兒童弱視療效的關(guān)系按弱視程度分組，輕度弱視者367眼，中度弱視者312眼，重度弱視者36眼。不同弱視程度組間的總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=173.33，P<0.05，表3)。輕、中度弱視的療效明顯優(yōu)于重度弱視，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.017)。

2.4注視性質(zhì)與兒童弱視療效的關(guān)系按注視性質(zhì)進行分組，中心注視者652眼，旁中心注視者63眼。不同注視性質(zhì)患兒的有效率不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=171.10，P<0.05，表4)。

2.5治療依從性與兒童弱視療效的關(guān)系按患兒依從性進行分組，依從性好者493眼，一般者86眼，差者136眼。三組患兒總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=137.31，P<0.05，表5)。治療依從性好、一般組的療效明顯優(yōu)于依從性差組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.017)。

表3 不同弱視程度間兒童弱視療效分析 眼(%)

表4 不同注視性質(zhì)之間的療效分析 眼(%)

表5 不同治療依從性之間的療效分析 眼(%)

3討論

弱視是視覺發(fā)育關(guān)鍵期由于異常視覺經(jīng)驗所致的視覺系統(tǒng)發(fā)育障礙性疾病[1]，其發(fā)生發(fā)展與視覺發(fā)育密切相關(guān)。弱視的發(fā)病機制為視覺發(fā)育過程中受到某些因素的干擾、剝奪與抑制，視覺系統(tǒng)未能得到有效的視覺刺激而形成的發(fā)育障礙[5]。弱視對兒童危害極大，包括視力殘疾及心理功能障礙[9]。因此，弱視的治療除具有臨床價值外，同時也具有一定的社會意義[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)弱視的治療與年齡有密切關(guān)系，年齡越大，療效越差，結(jié)果與國內(nèi)外研究一致。出生后至12歲是視覺發(fā)育的敏感期，自出生至3歲是視覺發(fā)育的關(guān)鍵時期，2～3歲可塑性最強。在視覺發(fā)育敏感階段，視覺環(huán)境對視覺系統(tǒng)的發(fā)育影響很大，也是弱視治療的最佳年齡段[5]?；颊吣挲g超過視覺發(fā)育敏感期后，視覺皮層可塑性大大降低，視力恢復(fù)困難[11]，視覺發(fā)育的可塑性與年齡呈負相關(guān)，患者治療弱視的年齡越小越好。因此要早期發(fā)現(xiàn)，抓住早期敏感時間段進行訓(xùn)練矯正。

弱視治療效果與弱視類型密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，屈光不正性弱視患兒中遠視性弱視的治療效果最好，近視性弱視次之，混合散光性弱視組療效最差。這與國內(nèi)多項臨床研究報道基本相同[12]。分析原因可能為：眼發(fā)育的過程即遠視正視化的過程，所以遠視性弱視患兒隨著屈光度的降低，矯正視力逐漸提高，治療效果較好。而近視性弱視患兒隨著年齡的增長，眼軸延長，屈光度增加，近視趨勢進一步增大。散光性弱視，部分患兒經(jīng)過戴鏡，矯正視力與裸眼相比無明顯改善，患兒戴鏡積極性降低，進一步降低了患兒在治療中的依從性，治療效果差[13]。屈光參差性弱視的致病因素主要是中心凹形覺剝奪導(dǎo)致缺乏正常雙眼間相互作用的神經(jīng)沖動傳入而產(chǎn)生單眼抑制[14]。弱視治療要首先矯正屈光不正，消除抑制，而屈光參差性弱視由于健眼視力較好，不易早期發(fā)現(xiàn)，因此很多屈光參差性弱視患者就診時年齡均偏大，從而造成遮蓋效果不佳，治療的依從性差，影響治療效果。斜視性弱視患兒因雙眼視軸不平行而導(dǎo)致視覺抑制和異常視網(wǎng)膜對應(yīng)[15]，且偏斜眼黃斑功能被長期抑制，多形成旁中心凹注視，治療效果最差，中心注視的患兒治療效果較好，視力提高較為理想。弱視程度不同，治療效果不同，弱視程度越重，療效越差，這與弱視眼的抑制程度深有關(guān)[16]，所以弱視強調(diào)年齡小，弱視程度輕，治療效果最佳。本研究患者納入的局限性是未納入形覺剝奪性弱視患兒，由于此類患兒常需要結(jié)合手術(shù)治療，轉(zhuǎn)入外院。

弱視治療的基本原理是去除病因和功能訓(xùn)練，包括屈光矯正、遮蓋、增視訓(xùn)練、雙眼同時視及立體視訓(xùn)練，弱視治療療程從數(shù)月到數(shù)年不等，易受各種因素的影響，部分患兒不愿意依從醫(yī)囑進行綜合治療，對治療效果影響較大[17]。本研究表明，不同依從性之間的患兒治療效果差異明顯，從隨訪6～12mo的治療結(jié)果看，依從性好者有效率高于依從性一般和差的患兒，依從性一般的患兒好于依從性差者。分析治療依從性差的原因為：(1)很多家長對弱視的危害性認識不足以及對弱視治療方案理解不充分，導(dǎo)致對患兒監(jiān)管不嚴，主要是年齡小的一些患兒頑皮，沒有耐心，不愿治療。(2)社會環(huán)境的影響，年齡偏大一些的單眼弱視患兒，主要活動范圍在學(xué)校，長期配戴眼罩影響外觀，產(chǎn)生心理影響，造成遮蓋困難[18]。此外，弱視類型不同，視力提高的快慢不同，大多患兒視力增長并非勻速向上，尤其隨著治療周期的延長，堅持比較困難。根據(jù)上述原因，我們針對患兒特點進行心理疏導(dǎo)并與家長進行深度溝通。對難以接受遮蓋的患兒則采取了阿托品壓抑療法和半透膜壓抑療法，制定個性化的綜合治療方案，提高治療的依從性。

綜上所述，兒童弱視的治療效果較好，但其治療效果與患兒年齡、弱視屈光類型、弱視程度、弱視注視性質(zhì)及治療依從性等關(guān)系密切。年齡偏大、弱視程度重、依從性差、旁中心注視、屈光參差性弱視及斜視性弱視往往是療效差的危險因素，對于不同患兒應(yīng)給予個性化綜合療法，以提高弱視的療效?？傊?，弱視的治療是一個長期堅持的過程，需要患兒、患兒家長和醫(yī)生共同努力，針對不同患兒采用傳統(tǒng)治療與多媒體訓(xùn)練系統(tǒng)相結(jié)合的方法，制定個性化的治療方案，對弱視眼視力進行恢復(fù)同時訓(xùn)練其雙眼單視功能及立體視功能，關(guān)注患兒心理，對依從性較差者及時進行溝通，提高依從性及積極性，從而提高治療效果，縮短治療時間，并長期隨訪，以防止復(fù)發(fā)，以期最終獲滿意的療效。