段亞亭治療肥胖型多囊卵巢綜合征驗案

張利梅，黃 方，王彩霞

（重慶市中醫(yī)院，重慶400021）

段亞亭國醫(yī)大師從事醫(yī)學(xué)臨床、教學(xué)、科研工作60余年，具有豐富的臨床經(jīng)驗，尤其對婦科疾病治療療效顯著?，F(xiàn)將其治療肥胖型多囊卵巢綜合征的臨床思路及經(jīng)驗總結(jié)如下。

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是青春期及育齡期女性最常見的一種復(fù)雜的內(nèi)分泌及代謝異常所致的疾病，以持續(xù)無排卵、高雄激素血癥（hyperandrogenism，HA）和胰島素抵抗（insulin resistance，IR）為主要特征，主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、不孕、多毛、肥胖、痤瘡。肥胖型PCOS屬中醫(yī)“月經(jīng)后期”、“閉經(jīng)”、“不孕”等范疇。病因與腎、肝、脾功能失調(diào)及痰濕、血瘀密切相關(guān)?！陡登嘀髋啤しN子》載：“婦人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者，人以為氣虛之故，誰知是濕盛之故乎……而肥胖之濕，實非外邪，乃脾土之內(nèi)病也……不知濕盛者多肥胖，肥胖者多氣虛，氣虛者多痰涎……脾不能受，必浸潤于胞胎，日積月累且肥胖之婦，內(nèi)肉必滿，遮隔子宮，不能受精，此必然之勢也?！北砻鞑C(jī)是痰濕互結(jié)；《丹溪心法》：“痰夾瘀血，遂成案囊”，表明病機(jī)是痰瘀互結(jié)[1]。故段老多辨證為腎虛痰濕或痰瘀互結(jié)。有調(diào)查顯示，54%的多囊卵巢綜合征患者存在肥胖體質(zhì)（BMI≥30kg／m2），并且通常表現(xiàn)為腹型肥胖[1]。有學(xué)者認(rèn)為，肥胖型多囊卵巢綜合征患者內(nèi)分泌紊亂、代謝紊亂更嚴(yán)重于非肥胖型患者，并且容易誘發(fā)2型糖尿病、心血管疾病及乳腺癌等[2]。而且近年來，PCOS發(fā)病率逐年升高，我國生育婦女中PCOS的發(fā)病率高達(dá)6%～8%，由此導(dǎo)致的不孕癥發(fā)病率占20%～30%。中醫(yī)治療PCOS具有優(yōu)勢和特色，尤其是在調(diào)經(jīng)和促排卵上，更是從整體調(diào)節(jié)自身的卵巢功能，建立規(guī)律的月經(jīng)周期。段老從腎虛濕阻治療肥胖型多囊卵巢綜合征常獲得較好的效果。

1 病因病機(jī)

腎虛為本?！陡登嘀髋啤分^“婦人受妊，本于腎氣旺也，腎旺是以攝精”， “精水出于腎”。腎氣充盛，腎陰陽平衡，是月經(jīng)來潮，孕育胚胎的前提與關(guān)鍵。腎為先天之本，元?dú)庵?，主藏精氣，具有促進(jìn)生長發(fā)育和生殖的功能。若腎氣不充，腎陽虛衰不能化生精血為天癸，則沖不盛，任不通，諸經(jīng)之血不能匯集沖任下注胞宮而形成閉經(jīng)，出現(xiàn)生殖機(jī)能減退，性腺及第二性征萎縮或衰退。段老認(rèn)為腎主水，若腎臟功能失調(diào)，則水液代謝失常，水濕內(nèi)停，濕聚成痰，痰濕阻絡(luò)，故而發(fā)生月經(jīng)失調(diào)、經(jīng)水稀發(fā)、閉經(jīng)、肥胖等癥。

濕阻為標(biāo)。不同體質(zhì)個體體質(zhì)的特殊性，往往導(dǎo)致機(jī)體對某種致病因子的易感性和病理過程中的傾向性[3]。王琦等[4]認(rèn)為PCOS患者的易感體質(zhì)主要分為痰濕體質(zhì)、氣郁體質(zhì)和血瘀體質(zhì)，以痰濕體質(zhì)最為常見。杜海燕[5]對102例多囊卵巢綜合征患者進(jìn)行調(diào)研，對患者的體質(zhì)情況進(jìn)行打分，結(jié)果顯示，痰濕體質(zhì)是多囊卵巢綜合征患者最多見體質(zhì)，占發(fā)病人數(shù)的64.71%。段老認(rèn)為脾主運(yùn)化水濕，痰濕的形成，源于脾胃運(yùn)化功能受損，脾氣虛衰，運(yùn)化失調(diào)，水精不能四布，反化為飲，聚而成痰，痰飲黏滯，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)升降失常，影響沖任通盛，痰濕不化，壅塞子宮，不能攝精成孕。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、不孕、形體肥胖，尤其是腹部肥滿松軟，胸腹痞滿，口中黏膩，帶下量多，舌質(zhì)淡苔厚膩或舌體胖大有齒痕，脈滑。

2 治療方法

段老根據(jù)肥胖型多囊卵巢綜合征以腎虛為本，濕阻為標(biāo)的病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)，結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗，自擬補(bǔ)腎祛濕湯治療，得以標(biāo)本同治、補(bǔ)瀉兼施，應(yīng)用于大量臨床案例，取得顯著療效。其方基本組成為曬參、黃芪、當(dāng)歸、熟地、黃精、制何首烏、枸杞子、蒼術(shù)、澤瀉、香附、半夏。方中曬參健脾養(yǎng)血，黃芪補(bǔ)氣升陽，黃精補(bǔ)氣養(yǎng)陰、潤肺益腎，熟地黃、制何首烏、枸杞子填精益髓、滋補(bǔ)肝腎、能調(diào)理沖任，蒼術(shù)、澤瀉、香附、半夏健脾祛濕行氣。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎祛濕行氣調(diào)經(jīng)之功。臨床應(yīng)用上，段老臨證四診合參，仔細(xì)詢問臨床癥狀、體征之不同，腎陽虛甚者加用杜仲、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、菟絲子溫補(bǔ)腎陽，腎陰虛偏盛者加用石斛、墨旱蓮、女貞子滋陰補(bǔ)腎養(yǎng)血，舌下脈絡(luò)迂曲、舌質(zhì)紫暗、經(jīng)血暗紅有血塊兼瘀血阻滯者配澤蘭、益母草理氣活血、祛瘀調(diào)經(jīng)，月經(jīng)后期、久不來者加用紅花、莪術(shù)、三棱、水蛭以行氣活血、破血通經(jīng)。同時，段老認(rèn)為肥胖型多囊卵巢綜合征多合并胰島素抵抗，治療常用中西結(jié)合方法，結(jié)合檢驗報告，并根據(jù)不同需求采用個體化治療方案，如月經(jīng)失調(diào)且胰島素抵抗者予以中藥加二甲雙胍（格華止）每日1粒調(diào)整糖代謝功能。備孕者在口服中藥基礎(chǔ)上根據(jù)婦科彩超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況指導(dǎo)備孕。

3 驗案舉例

例1：李某，女，27歲，已婚，2017年10月25日初診。停經(jīng)2個月余。精神差，神疲乏力，腰膝酸軟，近期納差、睡眠欠佳。14歲初潮，既往月經(jīng)周期為1～4個月，經(jīng)期5～8天，經(jīng)血量少，色淡紅，經(jīng)期腰背酸脹，末次月經(jīng)2017年8月10日。既往史曾口服達(dá)英-35治療5個周期，月經(jīng)來潮靠藥物維持。查體態(tài)偏胖，上唇周及前臂毛發(fā)偏重，舌淡邊有齒痕、苔白膩，脈細(xì)。輔助檢查示生殖激素水平：孕酮（P）0.22ng/mL，雌二醇（E2）35.00pg/mL，促黃體生成素（LH）12.56U/L，促卵泡激素（FSH）5.70U/L，睪酮（T）0.57ng/mL，泌乳素（PRL）5.30ng/mL；婦科彩超：左側(cè)卵巢多囊改變（子宮內(nèi)膜8mm）。胰島素釋放試驗：胰島素空腹10.0μU/mL、胰島素1小時1008.5μU/mL、胰島素2小時850.3μU/mL、胰島素3小時300.5μU/mL。西醫(yī)診斷為多囊卵巢綜合征。中醫(yī)診斷為月經(jīng)后期，腎虛濕阻。治以補(bǔ)腎祛濕調(diào)經(jīng)。方用補(bǔ)腎祛濕湯加減。藥用曬參15g，黃芪30g，當(dāng)歸15g，熟地15g，黃精15g，制何首烏30g，枸杞子15g，菟絲子15g，蒼術(shù)15g，澤瀉10g，香附15g，法半夏15g，澤蘭15g，益母草15g，莪術(shù)10g。10劑，水煎，日1劑，分3次服。另用二甲雙胍（格華止）每日1粒，飯中服。囑暫時避孕，少食甜食，忌辛辣、油膩、寒涼食物。2017年11月6日復(fù)診，病史同前，服藥后月經(jīng)來潮，月經(jīng)量較前增多，腰膝酸軟癥狀減輕。辨證同前，效不更方，囑月經(jīng)干凈后繼續(xù)服中藥10劑，按時服用格華止，調(diào)節(jié)生活壓力，適量運(yùn)動，保持心情舒暢。2個月后復(fù)查胰島素釋放試驗。2018年1月10日三診，近2個月經(jīng)周期基本正常，經(jīng)期未訴特殊不適，體重減輕約5kg。復(fù)查胰島素釋放試驗恢復(fù)正常。囑患者停藥。

例2：張某，女，31歲，已婚，2018年2月20日初診。未避孕未孕5年。13歲初潮，月經(jīng)周期為1～2個月，經(jīng)期7～10天、經(jīng)量少，經(jīng)期下腹墜痛，腰膝酸軟，末次月經(jīng)2018年1月5日。曾服中藥治療無明顯療效?，F(xiàn)形體肥胖，面部痤瘡，腰膝酸軟，四肢微涼，嗜睡乏力，大便黏膩不爽，小便正常，近2年體重增加約8kg。BMI 28。舌淡胖邊有齒痕、苔白膩，脈細(xì)弦。性激素檢查基本正常。陰道彩超提示卵泡發(fā)育不良，雙側(cè)卵巢呈多囊樣改變。胰島素釋放試驗輕度異常。西醫(yī)診斷為多囊卵巢綜合征，不孕癥。中醫(yī)診斷為月經(jīng)后期，辨證屬脾腎陽虛兼痰濕證。治以補(bǔ)腎健脾，祛濕行氣。藥用曬參15g，黃芪30g，當(dāng)歸15g，熟地15g，制何首烏30g，紫石英15g，枸杞子15g，菟絲子15g，淫羊藿20g，蒼術(shù)15g，澤瀉10g，澤蘭15g，益母草15g，雞血藤15g。10劑，水煎，日1劑，分3次服。同時彩超下監(jiān)測排卵，指導(dǎo)同房，囑自行監(jiān)測基礎(chǔ)體溫、暫時避孕，忌辛辣、刺激、油膩之品。2個月后復(fù)查，月經(jīng)周期28～32天，基礎(chǔ)體溫提示已排卵，痤瘡、腰膝酸軟、大便不爽癥狀改善，彩超提示卵泡發(fā)育排卵正常。繼續(xù)原方案治療，于2018年6月3日查尿HCG陽性，隨診彩超提示宮內(nèi)早孕。