邵磊，趙春燕，王賢良

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300193)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)是冠心病最有效的治療方法，在臨床廣泛應(yīng)用[1]。但常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影對(duì)管腔內(nèi)部及置入支架的評(píng)估有局限性。隨著支架制作工藝逐步升級(jí)，支架越來越精細(xì)，但同時(shí)也給血管內(nèi)支架顯影帶來困難。目前常規(guī)顯影方法無法清晰顯示支架釋放后的定位[2,3]，且無法準(zhǔn)確判斷進(jìn)行后擴(kuò)張操作時(shí)支架內(nèi)后擴(kuò)張球囊的位置[4]。且臨床冠心病患者多伴有肥胖及鈣化病變，影響常規(guī)血管造影效果[5]。因此，如何在PCI術(shù)中提高支架可視化水平，引起臨床醫(yī)技人員的廣泛關(guān)注。隨著數(shù)字血管造影機(jī)(DSA)技術(shù)不斷升級(jí)，推出了各種支架精細(xì)顯影技術(shù)(CS)，改進(jìn)了顯影質(zhì)量[6]。Image精細(xì)顯影技術(shù)(ICS)是在保證常規(guī)精細(xì)顯影的基礎(chǔ)上，簡(jiǎn)化操作步驟、降低輻射劑量及運(yùn)算合成時(shí)間。本研究采用常規(guī)CS與ICS在冠狀動(dòng)脈PCI術(shù)中指導(dǎo)支架定位和膨脹，并觀察其效果，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月～2019年1月本院收治的冠心病患者76例，男42例、女34例，年齡37～77歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：均簽署知情同意書；符合PCI術(shù)治療指征，單支血管狹窄程度≥75%，非左主干病變，管腔直徑2.5～3.5 mm，血流分級(jí)Ⅱ級(jí)以上，無明顯血管鈣化影，BMI<29 kg/m2，有置入支架的指征[7]。將患者隨機(jī)分為常規(guī)支架精細(xì)顯影技術(shù)(CS)組與ICS組各38例。兩組臨床資料具有可比性。

1.2 PCI術(shù)及檢查方法 采用DSA設(shè)備西門子Artis Zee Ceiling Ⅲ，配有CS及ICS。用Seldinger技術(shù)[8]，穿刺橈動(dòng)脈，圖像視野選用22 cm×22 cm，用5F造影管，進(jìn)行左、右冠狀動(dòng)脈造影，根據(jù)造影結(jié)果行PCI術(shù)。將6F指引導(dǎo)管置于病變血管開口處，送入導(dǎo)絲通過病變，以球囊擴(kuò)張病變后，造影測(cè)量病變血管直徑，選擇支架置入。CS組于支架置入后在Examination選項(xiàng)下，選擇CARD模式、ClearStent選項(xiàng)，采集圖像,根據(jù)圖像判斷支架膨脹是否充分，貼壁是否良好。ICS組于支架置入后，用低劑量(LD)冠狀動(dòng)脈造影采集圖像(采集幀數(shù)>25幀)，采集完成后在PostProc選項(xiàng)下，選擇Image模式的ClearStent選項(xiàng)，進(jìn)行圖像合成,根據(jù)圖像判斷支架膨脹是否充分，貼壁是否良好。CS模式采集標(biāo)準(zhǔn)預(yù)設(shè)參數(shù)：管電壓81 kV、脈沖寬度5.0 ms、電壓增加脈寬96 kV、高電壓降接收劑量117 kV、平板接收劑量0.17 μGy/fr、幀速15 f/s；ICS模式采集標(biāo)準(zhǔn)預(yù)設(shè)參數(shù)：管電壓81 kV、脈沖寬度6.4 ms、電壓增加脈寬95 kV、高電壓降接收劑量125 kV、平板接收劑量0.12 μGy/fr、幀速10 f/s。

1.3 觀察指標(biāo)與方法 ①計(jì)算空氣比釋動(dòng)能(AK)，AK=PED×皮膚劑量；劑量面積乘積(DAP)，DAP=PED×(Area×Y2/X2)，PED為患者皮膚上“點(diǎn)性質(zhì)的”劑量，X為準(zhǔn)直器到焦點(diǎn)的距離，Y為焦點(diǎn)距離。②通過設(shè)備自帶計(jì)時(shí)秒表測(cè)定兩組顯影合成時(shí)間。③圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)：由2或3名有5～10年P(guān)CI術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生及1或2名技師對(duì)圖像進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]。3分：圖像支架金屬網(wǎng)清晰，后擴(kuò)張球囊標(biāo)記點(diǎn)與支架位置明確，交替顯示支架與血管圖像無偏移。2分：圖像支架金屬網(wǎng)可見有干擾噪點(diǎn)存在，后擴(kuò)張球標(biāo)記點(diǎn)與支架位置可分辨，交替顯示支架與血管圖像輕微偏移。1分：圖像支架金屬網(wǎng)模糊，后擴(kuò)張球囊標(biāo)記點(diǎn)與支架位置模糊的無法具體分辨，交替顯示支架與血管圖像嚴(yán)重偏移。

2 結(jié)果

2.1 兩組照射劑量比較 CS組AK、DAP分別為(44.77±22.46)mGy、(351.94±145.57)mGycm2，ICS組分別為(18.56±7.60)mGy、(146.34±60.10)mGycm2。與CS組比較，ICS組AK、DAP低(P均<0.05)。

2.2 兩組顯影合成時(shí)間及圖像質(zhì)量評(píng)分比較 CS組顯影合成時(shí)間及圖像質(zhì)量評(píng)分分別為(21.67±1.21)s、(2.73±0.54)分，ICS組分別為(12.14±1.53)s、(2.63±0.62)分。與CS組比較，ICS組顯影合成時(shí)間短(P<0.05)，兩組圖像質(zhì)量評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

血管造影機(jī)在冠心病PCI術(shù)中占有重要地位[10]，但因圖像噪點(diǎn)、移動(dòng)偽影、支架金屬網(wǎng)材質(zhì)及血管重疊干擾等原因，導(dǎo)致支架顯影不清晰，不能判定支架位置[11]。臨床檢測(cè)方法如光學(xué)相干斷層成像或冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)超聲等，雖也能夠評(píng)價(jià)支架定位和血管擴(kuò)張水平，但由于操作技術(shù)復(fù)雜、價(jià)格昂貴，同時(shí)需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)技人員進(jìn)行操作，在PCI術(shù)中提供指導(dǎo)時(shí)需要延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間及存在檢查相關(guān)并發(fā)癥等，故未廣泛應(yīng)用于PCI術(shù)。因此，如何在PCI術(shù)中簡(jiǎn)易、快捷、安全和經(jīng)濟(jì)地增強(qiáng)支架可視化水平，明確支架定位和血管擴(kuò)張水平尤為重要。ICS是新配置的采用動(dòng)態(tài)疊加標(biāo)記點(diǎn)間圖像的影像技術(shù)，能夠清晰顯示支架金屬網(wǎng)形態(tài)及支架與血管壁之間的關(guān)系，從而更準(zhǔn)確地在球囊后擴(kuò)張時(shí)精準(zhǔn)定位擴(kuò)張位置，防止因后擴(kuò)張球囊偏移，造成球囊探出支架金屬網(wǎng)過多，出現(xiàn)支架外血管撕裂，或未到達(dá)支架內(nèi)指定位置進(jìn)行擴(kuò)張?jiān)斐少N壁不良；同時(shí)可以減少輻射劑及造影劑用量，降低因反復(fù)連續(xù)推送造影劑定位，引起患者短暫心肌缺血等。

ICS在PCI術(shù)中具有多種用途，如在輔助支架置入過程中協(xié)助支架精確定位，尤其是在分叉病變、開口病變行PCI時(shí)，或長(zhǎng)病變需要支架重疊放置時(shí)，避免壓迫分支和支架過度重疊；同時(shí)小血管自膨脹式冠狀動(dòng)脈支架由于其支架絲細(xì)小，常規(guī)顯影不能清晰顯示。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用ICS可在手術(shù)不同階段為術(shù)者提供重要信息(球囊與支架定位、是否需要后擴(kuò)等)，以上信息對(duì)PCI術(shù)順利進(jìn)行至關(guān)重要，從而加速手術(shù)流程。對(duì)一些射線穿透距離較長(zhǎng)的體位以及體型肥胖的患者，采用ICS可清晰顯示支架形態(tài)，有助于支架定位，有利于PCI術(shù)中輔助判斷導(dǎo)絲與支架網(wǎng)眼的關(guān)系，改善分叉支架置入效支架重疊放置時(shí)，避免壓迫分支以及支架過度重疊。小血管自膨脹式冠狀動(dòng)脈支架由于其支架絲細(xì)小，常規(guī)顯影不能清晰顯示，而應(yīng)用ICS可精確指導(dǎo)支架置入。AK、DAP是DSA機(jī)器自帶的放射劑量觀察指標(biāo)，可以準(zhǔn)確反映機(jī)器放射劑量，具有協(xié)調(diào)性、標(biāo)準(zhǔn)性和統(tǒng)一性的特點(diǎn)。圖像質(zhì)量評(píng)分系統(tǒng)可以很好排除人為因素，更為客觀準(zhǔn)確。本研究結(jié)果顯示，與CS組比較，ICS組AK、DAP低，兩組圖像質(zhì)量評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢姡琁CS可在不影響圖像質(zhì)量的情況下，顯著降低輻射劑量；與此同時(shí)，ICS可在手術(shù)關(guān)鍵時(shí)刻用更短的合成時(shí)間，更快地取得所需影像資料，減少等待時(shí)長(zhǎng)，增強(qiáng)手術(shù)連貫性，保證患者安全。

但I(xiàn)CS評(píng)價(jià)支架擴(kuò)張的準(zhǔn)確性依然存在局限性，如嚴(yán)重鈣化斑塊、投射角度、標(biāo)記點(diǎn)正確識(shí)別等對(duì)參數(shù)有影響。行ICS時(shí)一般采用最小支架內(nèi)橫截面積作為判斷支架擴(kuò)張不良的單獨(dú)參數(shù)，但如聯(lián)合多種參數(shù)來進(jìn)行評(píng)價(jià)，則有助于提高準(zhǔn)確性。同時(shí)，由于ICS采用二維影像，因此在術(shù)后采用雙軸旋轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈造影，并選擇合適的投射角度，則有可能提高其準(zhǔn)確性，但仍需進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。并且在冠狀動(dòng)脈血管搏動(dòng)幅度大或心率過快時(shí)，會(huì)影響合成圖像質(zhì)量，仍需改變投照體位重新采集。ICS圖像合成時(shí)間雖然縮短，但仍需10～15 s，仍有待提高合成速度，期待實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)同步合成圖像。

總之，ICS操作簡(jiǎn)單快捷，在支架定位、支架完全膨脹和評(píng)判血管擴(kuò)張等方面具有優(yōu)勢(shì)，可應(yīng)用于PCI術(shù)治療冠心病，尤其適用于伴有肥胖及鈣化病灶的冠心病患者。