腹腔鏡肝切除聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石56例臨床分析

彭 建，郭 鑫

(1.四川省儀隴縣中醫(yī)醫(yī)院普通外科，四川 儀隴 637676；2.四川省儀隴縣人民醫(yī)院普通外科，四川 儀隴 637676)

肝內(nèi)膽管結(jié)石是我國(guó)最常見(jiàn)膽道疾病之一，發(fā)病率高達(dá) 10%[1]，而西南高發(fā)地區(qū)可占膽石癥38.0%～55.8%[2]。因左肝內(nèi)膽管較為細(xì)長(zhǎng)，且與肝總管形成約90°夾角解剖學(xué)因素，故左肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率高。治療肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)式較多，但肝葉切除治療肝內(nèi)結(jié)石療效最佳[3]，因?yàn)樗哂腥”M結(jié)石、解除梗阻、去除病灶、通暢引流的優(yōu)勢(shì)，是肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要外科治療手段[4]。本文回顧性分析2014年1月至2019年1月我院收治的56例腹腔鏡肝切除聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年1月至2019年1月我院普外科收治的56例左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，其中男24例(42.9%)，女32例(57.1%)，年齡(53.1±19.5)歲。術(shù)前伴有上腹部疼痛者37例(66.1%)、皮膚鞏膜黃疸者9例(16.1%)、急性膽管炎者6例(10.7%)，無(wú)癥狀者4例(7.1%)。入院后常規(guī)行膽道MRI+MRCP檢查：左半肝內(nèi)膽管結(jié)石28例(50.0%)，左肝外葉膽管結(jié)石16例(28.6%)，左半肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石7例(12.5%)，左外葉肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石5例(8.9%)；合并左肝葉萎縮者31例(55.4%)。

1.2 手術(shù)方法患者仰臥位，麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，于臍下穿刺造氣腹，探查腹腔。在左右鎖骨中線(xiàn)肋緣下、右鎖骨中線(xiàn)平臍處、劍突下分別置入 Trocar；超聲刀離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左三角韌帶、左冠狀韌帶。左肝外葉切除時(shí)，解剖肝圓韌帶裂角部至囊部腹膜，于其左側(cè)顯露肝II段及III段Glisson鞘內(nèi)血管后Hemolock夾閉并切斷。左半肝切除時(shí)，超聲刀解剖肝門(mén)橫溝Glisson鞘，分離出肝左動(dòng)脈及左門(mén)靜脈干后Hemolock夾閉并切斷?？咳毖€(xiàn)左側(cè)標(biāo)記肝臟切除線(xiàn)。超聲刀直接切開(kāi)肝表面，深部組織用超聲刀鉗夾切割，遇直徑>3 mm的血管或膽管金屬鈦夾夾閉后切斷。游離出肝左靜脈，使用Hemolock夾閉并切斷。切除肝臟后肝斷面使用雙極電凝止血。切開(kāi)肝外膽管，經(jīng)膽管開(kāi)口及左肝內(nèi)膽管殘端行纖維膽道鏡檢查，取出結(jié)石。膽管殘端用可吸收縫線(xiàn)連續(xù)封閉或者合成夾夾閉。放置T管引流，肝斷面放置腹腔引流管1根。常規(guī)檢查無(wú)活動(dòng)性出血及清點(diǎn)紗布器械無(wú)誤后消除氣腹，縫合切口。術(shù)后抗感染、止血、保肝、糾正低蛋白血癥及貧血等對(duì)癥治療。術(shù)后第1、3、5天復(fù)查肝功能。觀察腹腔引流管及T管引流液情況，拔腹腔引流管前常規(guī)行腹腔超聲檢查。術(shù)后2月經(jīng)膽道造影，若無(wú)殘余結(jié)石，直接拔出T管。若提示殘余結(jié)石，由膽道鏡經(jīng)竇道取出結(jié)石后拔出T管。遇結(jié)石嵌頓或者結(jié)石較大時(shí)，碎石后取出結(jié)石。

2 結(jié)果

本組56例患者中，行腹腔鏡左肝外葉切除+膽道探查取石+ T管引流20例，腹腔鏡左半肝切除+膽道探查取石+ T管引流34例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹左半肝切除2例。手術(shù)時(shí)間(210±78)min，術(shù)中出血(700±400)ml，住院時(shí)間(15.4±6.8)d。術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶升高超正常值3倍及以上者6例(10.7%)。術(shù)后膽漏2例(3.6%)，經(jīng)充分引流1周后停止。轉(zhuǎn)氨酶升高超正常值3倍及以上者6例(10.7%)，經(jīng)保肝治療后轉(zhuǎn)氨酶均恢復(fù)正常。左側(cè)胸腔積液2例(3.6%)。無(wú)術(shù)后出血、膈下膿腫、肝功能衰竭、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后2月經(jīng)T管行膽道造影提示膽道殘余結(jié)石4例(7.1%)，均由膽道鏡經(jīng)竇道取出。術(shù)后隨訪3～24月，超聲檢查證實(shí)無(wú)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)。無(wú)出血、膈下膿腫、肝功能衰竭、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 肝膽管結(jié)石的分型及手術(shù)方式選擇肝膽管結(jié)石是我國(guó)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，外科手術(shù)是最有效的治療手段[5，6]。黃志強(qiáng)院士最早提出治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)原則：即“取盡結(jié)石、解除梗阻、去除病灶、通暢引流”[7]，至今實(shí)用。肝內(nèi)膽管結(jié)石具有病情復(fù)雜多變、處理較為困難、殘余結(jié)石及復(fù)發(fā)率較高等特點(diǎn)，因此規(guī)范化治療肝內(nèi)膽管結(jié)石至關(guān)重要。2003年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組提出分型：Ⅰ型局限型、Ⅱ型區(qū)域型、Ⅲ型彌漫型、IV型硬化性、V型復(fù)合型。根據(jù)分型采用解剖性肝段切除、肝葉切除、聯(lián)合肝葉切除或者肝內(nèi)外膽道探查取石及膽腸吻合術(shù)。其中Ⅰ型、Ⅱ型采用規(guī)則性肝切除，Ⅲ型采用肝內(nèi)外膽管切開(kāi)探查取石后肝門(mén)部膽管狹窄整形或者膽腸吻合術(shù)，IV型采用引流或者探查取石，V型根據(jù)膽管是否狹窄采用采用解剖性肝切除結(jié)合膽道探查或者膽腸吻合術(shù)，該分型對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石的規(guī)范化治療具有重要的指導(dǎo)意義[8]。本資料中肝內(nèi)膽管結(jié)石Ⅰ型20例、Ⅱ型36例。所有患者均采用規(guī)則性肝切除，手術(shù)預(yù)后較好，通過(guò)隨訪，術(shù)后膽道殘余結(jié)石4例，占7.1%，低于平均采用肝葉切除的方法結(jié)石殘余率10%～23%[9]。

3.2 腹腔鏡肝切除的體會(huì)2003年陳平等報(bào)道首次成功施行2例腹腔鏡下左半肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病例[10]。此后，腹腔鏡肝切除逐漸用于治療肝內(nèi)膽管結(jié)石。近年來(lái)，隨著腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步及超聲刀等器械的臨床應(yīng)用，加之具有損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[11]，腹腔鏡下肝葉切除技術(shù)臨床日益成熟。腹腔鏡規(guī)范化肝切除，聯(lián)合術(shù)中膽道鏡膽管取石已成為Ⅰ型及Ⅱ型肝內(nèi)膽管結(jié)石的可選手術(shù)方式[12]。腹腔鏡肝葉切除難點(diǎn)是出血，可能與腔鏡下顯露困難，加之初學(xué)者腔鏡技術(shù)不嫻熟有關(guān)。手術(shù)時(shí)我們遵循“先止血，后切開(kāi)”的原則[13]，對(duì)于較小的血管，使用超聲刀凝斷。對(duì)于超聲刀難以閉合的血管，使用鈦夾夾閉后切斷，而肝靜脈或者門(mén)靜脈主要屬支，使用Hemolock夾閉后切斷。肝斷面小出血用雙極電凝止血，無(wú)法夾閉的出血采用血管線(xiàn)縫扎止血。一般來(lái)說(shuō)，先夾閉預(yù)切除肝臟的入肝血管后，出血量較少。本組資料中56例患者，54例腹腔鏡下均順利完成手術(shù)，術(shù)中出血量(700±400)ml。當(dāng)然，對(duì)于難以控制的大出血等情況，及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹不失為另一策略。本資料中遇到的2例解剖困難，出血較多時(shí)，我們果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)后愈合良好。另外肝切除術(shù)后膽漏是腹腔鏡肝切除的另一個(gè)常見(jiàn)并發(fā)癥。本資料中術(shù)后膽漏2例，占3.6%，但經(jīng)引流后1周后停止。我們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)中確切尋找肝臟斷面遺漏的膽管，給予縫扎或者結(jié)扎，術(shù)后放置腹腔引流管充分引流。

3.3 膽道鏡檢查可降低膽管殘余結(jié)石術(shù)后膽管結(jié)石殘余，是肝膽管結(jié)石的一個(gè)棘手問(wèn)題。Ⅰ型及Ⅱ型病例肝臟切除術(shù)后殘余結(jié)石率較低，但對(duì)于Ⅲ型彌漫型膽管結(jié)石患者，術(shù)后結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)問(wèn)題仍然難以徹底解決。術(shù)中纖維膽道鏡的廣泛應(yīng)用，能夠有效降低膽道殘余結(jié)石率。纖維膽道鏡具有操作方便、易彎曲的特點(diǎn)，可清晰的直接觀察擴(kuò)張的II、III級(jí)肝內(nèi)膽管，明確肝內(nèi)膽管結(jié)石分布情況及膽管狹窄程度等，可采用取石網(wǎng)籃套取結(jié)石，配合器械取石，擴(kuò)張狹窄的膽管，使殘余結(jié)石率及術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率大為降低[14]。王曙光等[15]分析西南醫(yī)院近30年病例發(fā)現(xiàn)，不使用術(shù)中膽道鏡的傳統(tǒng)膽道探查取石的殘石率為47.0%，而使用后降低到11.7%，采用肝葉切除的方法殘余結(jié)石率可以降到10%～23%，如果合并應(yīng)用膽道鏡取石可以降到0%～13%。本組資料顯示，Ⅰ型及Ⅱ型病例肝臟切除術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用纖維膽道鏡檢查取石，術(shù)后膽道殘余結(jié)石4例，占7.1%。術(shù)后2月我們常規(guī)經(jīng)T管行膽道造影，明確有無(wú)殘余結(jié)石。若發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石，應(yīng)用膽道鏡可經(jīng)T管竇道取出殘與結(jié)石。本資料中的4例殘余結(jié)石患者，均經(jīng)竇道膽道鏡取出結(jié)石，結(jié)石清除率達(dá)100%。

綜上，肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療是肝膽外科的難題，但對(duì)于Ⅰ型及Ⅱ型肝內(nèi)膽管結(jié)石，在熟練掌握腹腔鏡技術(shù)條件下，采用腹腔鏡肝切除術(shù)聯(lián)合術(shù)中膽道鏡能有效清除結(jié)石，是安全有效的。