醫(yī)源性異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)病例分析

王新梅

黑龍江省新梅視光董事長(zhǎng)、黑龍江省總工會(huì)醫(yī)院眼科主任、中華醫(yī)學(xué)會(huì)黑龍江省眼視光學(xué)組委員、中國(guó)殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)康復(fù)工程與輔助技術(shù)專業(yè)委員會(huì)視障輔助技術(shù)學(xué)組委員、國(guó)際角膜塑形學(xué)會(huì)亞洲分會(huì)（IAOA）會(huì)員、黑龍江省視光技術(shù)協(xié)會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)、黑龍江省近視防控辦公室培訓(xùn)部部長(zhǎng)、哈爾濱市博士眼視光技術(shù)研究中心名譽(yù)主任、哈爾濱市博士眼視光技術(shù)研究中心學(xué)術(shù)委員會(huì)主席、《中國(guó)視光師雜志》副主編。

檢查記錄者：袁月，黑龍江省新梅視光視光師。

病例一：

姓名：高某 性別：男 年齡：8 日期：18.8.13 檢查記錄者：袁月

病例二：

姓名：趙某 性別：男 年齡：1 2 日期：1 8.8.1 5 檢查記錄者： 袁月主訴：發(fā)現(xiàn)斜視、視力不佳4余年，一直配三棱鏡、訓(xùn)練治療裸眼視力O D：0.2 0 O S：0.3 2主導(dǎo)眼：左病史（原鏡度） O D：+5.5 0/-1.5 0×1 7 5=0.5 O S：+1.5 0/-1.5 0×1 7 9=0.8 雙眼B O三棱鏡3 3 c m裸眼：+2 5△L/R 2△ 裸眼：+3 0△L/R 2△戴鏡：+8△L/R 2△ 戴鏡：+1 4△L/R 2△眼球運(yùn)動(dòng) 雙眼 雙眼（-）單眼 單眼（-）5 m 三棱鏡√遮蓋□M a d o x眼位檢查小瞳 O D：+3.5 0/-2.0 0×1 8 0 P D：2 9 m m 0.8 O S：+0.5 0/-1.5 0×1 7 0 P D：3 1 m m 1.2散瞳 O D：+3.5 0/-2.0 0×1 8 0=0.8 P D：2 9 m m 0.8 O S：+0.5 0/-1.5 0×1 7 0=1.0 P D：3 1 m m 1.0屈光度檢查矯正視力W o r t h 4點(diǎn)：5圖形 A C/A：3.5 B C C：-0.2 5 N R A/P R A：+3.0 0/-3.0 0 F l a p p e r：標(biāo)準(zhǔn)：±2.0 O D：1 2 c p m O S：1 2 c p m O U：8 c p m視功能自覺(jué) 裸眼同視機(jī)檢查Ⅰ級(jí)+2 °L/R 1°I N 5°L E F 他覺(jué) 裸眼+9 L/R 1°I N 5°斜角 戴鏡+1°L/R 2°I N 7.5°L E F 斜角 戴鏡+1 4 L/R 2°I N 7.5°Ⅱ級(jí) 融合點(diǎn)： 融合范圍：+8～ -3 A C/A：3.5Ⅲ級(jí) 立體視：有 T i t m u s立體視：4 0 0’特殊檢查 三棱鏡檢查、同視機(jī)、生物測(cè)量、角膜地形圖初步診斷 1.復(fù)性遠(yuǎn)視散光O U； 2.屈光參差O U； 3.部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視O U； 4.異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)；5.弱視O D；6.左眼上斜肌麻痹處理意見(jiàn) 1.擇期手術(shù)； 2.術(shù)后雙眼視覺(jué)康復(fù)訓(xùn)練：調(diào)節(jié)、脫抑制、同時(shí)視訓(xùn)練、融像訓(xùn)練；預(yù)后術(shù)后1月復(fù)查、訓(xùn)練3天：驗(yàn)光：O D：+3.5 0/-2.0 0×1 8 0=1.0 O S：+0.5 0/-1.5 0×1 7 0=1.5 B C C：0；N R A/P R A：R：+2.2 5/-4.7 5，L：+2.5 0/-6.5 0；C T+△：+6△3 3 c m裸眼；0△5 m裸眼；0△5 m=3 3 c m戴鏡。同視機(jī)檢查（術(shù)后）Ⅰ級(jí) 自覺(jué) 裸眼-4°L E F 他覺(jué) 裸眼 -2°L E F斜角 戴鏡-2°L E F 斜角 戴鏡 -2°L E FⅡ級(jí) 融合點(diǎn)： 融合范圍：+2～ -6 A C/A：Ⅲ級(jí) 立體視：有 T i t m u s立體視：4 0’病例分析該患者原治療方案存在問(wèn)題：1.遠(yuǎn)視過(guò)矯配鏡矯正內(nèi)斜視，散光不足，影響右眼眼軸和視力發(fā)育，術(shù)后降到小瞳最佳視力最正球鏡配鏡，訓(xùn)練后視力提高到1.0/1.5；2.該患者術(shù)前做過(guò)4年弱視、斜視訓(xùn)練，同視機(jī)檢查：自覺(jué)斜視角：+2 L/R 1°I N 5°L E F，他覺(jué)斜視角：+9 L/R 1°I N 5°，顯示為不和諧（不一致）性異常視網(wǎng)膜；3.該患者配雙眼B O三棱鏡“治療斜視”，三棱鏡不是用來(lái)矯正眼位的，是改善患者復(fù)視癥狀的，該患者為異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，并無(wú)復(fù)視存在，所以該患者配三棱鏡是無(wú)意義的。

病歷二

3. 中樞方面符合：

a.雙眼視野的重疊部分必須足夠大，能使注視目標(biāo)隨時(shí)落在雙眼視野內(nèi)；b.大腦的中樞必須發(fā)育正常，能正確地接受從視覺(jué)及其他感覺(jué)器官來(lái)的信號(hào)，并加以綜合和分析，自主地通過(guò)傳出系統(tǒng)發(fā)出神經(jīng)沖動(dòng)，以調(diào)整眼球的位置。

對(duì)于不具備雙眼單視基本條件的患者，要考慮先通過(guò)手術(shù)矯正眼位，再通過(guò)訓(xùn)練恢復(fù)雙眼三級(jí)視功能。我們判斷斜視是否需要手術(shù)，主要考慮以下幾個(gè)方面特征：1.水平斜視角大于20△，垂直斜視大于5△，有旋轉(zhuǎn)斜視存在；2.有抑制、異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)等雙眼視功能障礙；3.有復(fù)視、混淆視、視疲勞等顯著癥狀；這些患者應(yīng)首先考慮手術(shù)，不要因不恰當(dāng)?shù)挠?xùn)練造成“醫(yī)源性視功能損害”。

需注意，不是所有的患者都適合做視功能訓(xùn)練，視功能訓(xùn)練也非萬(wàn)能的，不適當(dāng)?shù)囊暪δ苡?xùn)練反而會(huì)給患者造成很多不好的影響，所以應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，避免“醫(yī)源性異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)”的出現(xiàn)。?

病例討論：

這兩個(gè)患者都是斜視，沒(méi)有同時(shí)視，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期雙眼視訓(xùn)練產(chǎn)生異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)的病例。在給斜視患者擬定治療方案的時(shí)候，首先應(yīng)該明確患者是手術(shù)還是訓(xùn)練的適應(yīng)癥，適合雙眼視訓(xùn)練的患者首先要符合產(chǎn)生雙眼單視的基本條件：

1. 知覺(jué)方面符合：

a.雙眼視覺(jué)知覺(jué)正?；蚪咏p眼物像大小差在5%以下；b.雙眼視網(wǎng)膜具有正常的對(duì)應(yīng)關(guān)系；c. 具有良好的單眼黃斑注視力；d.雙眼有共同的視覺(jué)方向，雙眼眼球各方向運(yùn)動(dòng)正常，運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)一致；e.雙眼有一定的融合能力。雙眼能將落在視網(wǎng)膜非對(duì)應(yīng)點(diǎn)上的物像，通過(guò)感覺(jué)性融合和運(yùn)動(dòng)性融合調(diào)整到黃斑中心凹，即視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn)上。

2. 運(yùn)動(dòng)方面符合：

a.雙眼在各個(gè)運(yùn)動(dòng)方向上協(xié)調(diào)一致，并有一定的運(yùn)動(dòng)幅度；b.雙眼有協(xié)調(diào)的同向和異向運(yùn)動(dòng)，并有一定的運(yùn)動(dòng)范圍；c.注視遠(yuǎn)處時(shí)，雙眼視線能達(dá)到平行；d.注視近處時(shí)，雙眼能與所用的調(diào)節(jié)協(xié)調(diào)地行使輻輳與分開(kāi)；e.側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)，雙眼始終以相同的速度和幅度同時(shí)運(yùn)動(dòng)。