產(chǎn)前超聲診斷胎兒卵巢囊腫的臨床意義

侯紅梅

（北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院超聲科，北京 102400）

卵巢囊腫是常見(jiàn)的卵巢上皮性腫瘤，多見(jiàn)于育齡期女性。發(fā)生于胎兒期的卵巢囊腫較少見(jiàn)，胎兒卵巢囊腫多數(shù)是來(lái)自生發(fā)上皮或卵泡上皮的良性腫物，95%為單側(cè)［1］，囊腫類型主要是卵巢濾泡囊腫。隨著產(chǎn)前超聲診斷水平的不斷提高，胎兒期卵巢囊腫的檢出率明顯上升。本文回顧性分析我院18例胎兒卵巢囊腫的聲像圖特征及預(yù)后轉(zhuǎn)歸，旨在建立準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便的胎兒卵巢囊腫的診斷思路，以提高診斷準(zhǔn)確性，為孕婦及家屬提供準(zhǔn)確、全面、客觀的產(chǎn)前診斷咨詢，避免或減少盲目引產(chǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年3月至2018年2月我院常規(guī)產(chǎn)前超聲懷疑胎兒卵巢囊腫的孕婦18例，均為單胎妊娠，年齡21～36歲，平均27.9歲；孕次1～5次，產(chǎn)次1～2次。首次檢出孕周24～36周，平均孕周33+1周。18例胎兒中16例為自然受孕，2例采用輔助生殖技術(shù)，3例于早孕期因陰道出血行保胎治療。18例孕婦均無(wú)妊娠期合并癥。

1.2 儀器與方法 使用GE E8、GE E10及Philips IU22型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～6.0 MHz。孕婦取仰臥位，經(jīng)腹行胎兒常規(guī)超聲檢查，首先測(cè)量胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍及股骨長(zhǎng)等各項(xiàng)生物指標(biāo)，觀察胎盤，羊水及臍帶情況。其次順序掃查胎兒頭顱、顏面部、脊柱、胸腹腔器官及肢體等。當(dāng)發(fā)現(xiàn)或可疑胎兒盆腹腔囊腫時(shí)，須多切面、多角度及多體位掃查，觀察囊腫的位置、大小、形態(tài)、回聲特征及血流信號(hào)等，排除消化系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)來(lái)源的囊性病變，結(jié)合胎兒性別，從而考慮卵巢囊腫的診斷。

2 結(jié)果

18例均為單側(cè)發(fā)病，其中左側(cè)10例，右側(cè)8例。單純型囊腫14例，超聲表現(xiàn)為胎兒膀胱上方偏一側(cè)的囊性腫物，囊腫直徑1.2～5.3 cm，類圓形，壁薄光滑，內(nèi)無(wú)回聲（圖 1，2）；復(fù)雜型囊腫 4例，大小3.3～6.5 cm，囊壁厚，囊內(nèi)透聲差，2例可見(jiàn)點(diǎn)狀回聲沉積于囊內(nèi)后壁（圖3），2例可見(jiàn)少量分隔。17例為單一病變，1例合并永存左上腔靜脈；引產(chǎn)1例，病理診斷為單純漿液性囊腺瘤。繼續(xù)妊娠至分娩17例，繼續(xù)妊娠者每2～3周復(fù)查超聲，觀察囊腫變化；出生后2例實(shí)施手術(shù)，其中1例病理為單純卵巢囊腫，1例卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)合并囊內(nèi)出血。15例采取超聲監(jiān)測(cè)觀察方法，3例孕晚期消失，12例于生后6周、12周、6個(gè)月、1歲復(fù)查超聲，囊腫均逐漸縮小至消失（圖 2）。

3 討論

3.1 胎兒卵巢囊腫的病因與病理 胎兒卵巢囊腫僅發(fā)生在女性胎兒，絕大多數(shù)為卵泡囊腫［2］。具體病因不明，大多數(shù)學(xué)者［3-4］認(rèn)為是由于母體雌激素、胎盤絨毛膜促性腺激素和胎兒促性腺激素的過(guò)度刺激，促進(jìn)卵泡發(fā)育、增大，從而使胎兒卵巢出現(xiàn)生理性囊腫。1991年就有關(guān)于胎兒卵巢囊腫的報(bào)道［3］。母親患子癇、糖尿病、多胎妊娠及妊娠并發(fā)同種免疫反應(yīng)時(shí)，胎盤產(chǎn)生大量HCG，胎盤激素分泌失調(diào)也可導(dǎo)致卵巢囊腫的發(fā)生［4］。胎兒出生后，脫離母體高雌激素、胎盤絨毛膜促性腺激素的環(huán)境及刺激，囊腫將逐漸縮小以致經(jīng)腹超聲難以發(fā)現(xiàn)。本組12例出生后定期監(jiān)測(cè)，其卵巢囊腫均逐漸縮小至消失。

3.2 胎兒卵巢囊腫的超聲表現(xiàn)

3.2.1 超聲分型 根據(jù)超聲下囊腫回聲特征及囊腫大小，囊腫可分為單純型囊腫和復(fù)雜型囊腫。單純型囊腫超聲特點(diǎn)表現(xiàn)為位于腹腔內(nèi)的單個(gè)無(wú)回聲團(tuán)，直徑＞20 mm，伴壁薄，光滑，囊腫可隨母體的體位改變而改變［5］。復(fù)雜型囊腫表現(xiàn)為囊腫壁厚，囊內(nèi)透聲差，并含有子囊、沉渣、分隔等，常合并囊內(nèi)出血［6］。單純型囊腫在某種情況下可轉(zhuǎn)變?yōu)閺?fù)雜型囊腫，如位置改變、體積增大，繼發(fā)囊內(nèi)出血或囊腫扭轉(zhuǎn)時(shí)，囊腫的回聲增多，從而由單純型發(fā)展為復(fù)雜型。本組1例孕34周首次發(fā)現(xiàn)時(shí)囊腫位于膀胱左側(cè)，39周復(fù)查時(shí)囊腫移至膀胱右側(cè)，同時(shí)囊內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀沉渣，呈復(fù)雜型囊腫表現(xiàn)，排除前次超聲誤診的可能，考慮囊腫存在扭轉(zhuǎn)可能。出生后1 d患兒復(fù)查超聲，囊腫持續(xù)存在，位于右卵巢，為復(fù)雜型囊腫。手術(shù)結(jié)果為卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)合并囊內(nèi)出血。

3.2.2 合并癥與并發(fā)癥 胎兒盆腔囊腫極少合并其他系統(tǒng)異常［7］。本組1例合并胎兒永存左上腔靜脈，屬2種不同胚胎發(fā)育及無(wú)明顯相關(guān)疾病譜的偶發(fā)病例，缺乏大數(shù)據(jù)的診斷支持。胎兒卵巢囊腫的主要并發(fā)癥是囊腫蒂扭轉(zhuǎn)和囊內(nèi)出血。卵巢囊腫內(nèi)出血通常與卵巢扭轉(zhuǎn)有關(guān)，卵巢扭轉(zhuǎn)時(shí)胎兒可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，可能是由于腹膜受刺激引起的［8］。卵巢扭轉(zhuǎn)是胎兒卵巢囊腫最嚴(yán)重的并發(fā)癥，通常需在出生后切除卵巢［9］。超聲能發(fā)現(xiàn)囊腫扭轉(zhuǎn)的主要征象是囊腫位置的改變，如位于膀胱左側(cè)的囊腫，超聲若發(fā)現(xiàn)其移至膀胱右側(cè)，應(yīng)警惕扭轉(zhuǎn)的發(fā)生，如同時(shí)發(fā)現(xiàn)囊腫內(nèi)部回聲增多、由單純無(wú)回聲變?yōu)橛谢芈?、可?jiàn)沉積物時(shí)，更應(yīng)警惕囊腫扭轉(zhuǎn)并囊內(nèi)出血的可能。本組出生后術(shù)中1例即為此種表現(xiàn)。

3.3 鑒別診斷

3.3.1 腸重復(fù)畸形 腸重復(fù)畸形分為囊腫型與管狀型，胎兒卵巢囊腫主要與發(fā)生于下腹的囊腫型腸重復(fù)畸形鑒別，兩者均可表現(xiàn)為腹腔內(nèi)的無(wú)回聲結(jié)構(gòu)；但腸重復(fù)畸形囊壁較厚，高頻探頭仔細(xì)觀察可發(fā)現(xiàn)肌層結(jié)構(gòu)，類似于消化道壁的結(jié)構(gòu)，而卵巢囊腫多數(shù)囊壁較薄，無(wú)肌層結(jié)構(gòu)，此為兩者的鑒別要點(diǎn)。

3.3.2 淋巴管囊腫 淋巴管囊腫是因淋巴系統(tǒng)發(fā)育異常，表現(xiàn)為淋巴管囊性擴(kuò)張，發(fā)生于小腸系膜的稱腸系膜囊腫，發(fā)生于大網(wǎng)膜的稱大網(wǎng)膜囊腫；兩者均表現(xiàn)為腹腔內(nèi)的多房囊性包塊，與部分卵巢囊腫復(fù)雜型類似。但淋巴管囊腫主要位于腸管前方或腸管間，邊界多不清晰，形態(tài)不規(guī)則，張力可高可低，而胎兒期卵巢囊腫多數(shù)囊壁薄，邊界清楚，呈圓形或類圓形，張力較高。

3.3.3 腎囊腫 位于腎下極突出于腎實(shí)質(zhì)表面的囊腫需與卵巢囊腫鑒別，兩者均表現(xiàn)為圓形或類圓形的無(wú)回聲區(qū)，但腎囊腫位置相對(duì)較高，其包膜與腎被膜相延續(xù)，不會(huì)因腸管蠕動(dòng)而發(fā)生輕微的位置變化。

3.3.4 臍尿管囊腫 臍尿管囊腫男性多見(jiàn)，囊腫位于臍下正中腹壁深處，介于腹橫筋膜與腹膜之間，表現(xiàn)為腹壁內(nèi)的囊性包塊，而卵巢囊腫位于腹腔內(nèi)，兩者位置不同。

圖1 女，34歲，孕33周，胎兒囊腫位于膀胱左側(cè)（BL，膀胱；Cy，囊腫） 圖2 女，36歲 圖2a 孕34周發(fā)現(xiàn)胎兒右卵巢囊腫，直徑約4.3 cm，位于右腎前下方（R-K，右腎；Cy，囊腫） 圖2b 出生后3個(gè)月右卵巢囊腫直徑約0.9 cm（R-OV，右卵巢；Cy，囊腫） 圖3 女，27歲 圖3a 孕34周，胎兒卵巢囊腫位于膀胱左側(cè) 圖3b 孕39周，胎兒卵巢囊腫位于膀胱右側(cè)，內(nèi)見(jiàn)沉渣 圖3c 出生后1 d，囊腫位于膀胱右側(cè)，內(nèi)見(jiàn)沉渣（Cy，囊腫；SP，脊柱）

3.3.5 充盈的膀胱 胎兒膀胱為位于盆腔中央的液性無(wú)回聲區(qū)，縱切面似芒果狀，橫切面似圓形，其大小可因周期性充盈與排尿而變化，彩色多普勒可見(jiàn)2條臍動(dòng)脈沿膀胱兩側(cè)走行；而卵巢囊腫為胎兒下腹部偏左或偏右的圓形無(wú)回聲區(qū)，多位于膀胱兩側(cè)，動(dòng)態(tài)觀察時(shí)位置可稍有改變，但大小無(wú)周期性變化。

3.4 轉(zhuǎn)歸與預(yù)后 胎兒卵巢囊腫多為一過(guò)性囊腫，多數(shù)在孕晚期或出生后1歲自行消退。處理仍存在爭(zhēng)議，目前普遍認(rèn)同的方案：①定期復(fù)查監(jiān)測(cè)；②宮內(nèi)穿刺吸引；③新生兒期手術(shù)［10］。本組15例采取定期復(fù)查監(jiān)測(cè)的方法，發(fā)現(xiàn)囊腫均在孕晚期出生前或生后1歲體積逐漸變小至消退。選擇手術(shù)的指征：①囊腫體積巨大；②復(fù)雜型囊腫；③囊腫不消退；④無(wú)法排除卵巢畸胎瘤者［11］。本組1例手術(shù)患兒結(jié)果為卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)合并囊內(nèi)出血，因此對(duì)于復(fù)雜型囊腫出生后應(yīng)積極處理，減少因囊腫扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致卵巢壞死，對(duì)患兒造成不可逆的身心傷害。

總之，超聲發(fā)現(xiàn)女性胎兒下腹部存在囊性包塊，排除消化系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)來(lái)源后，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)囊腫體積變化可考慮胎兒卵巢囊腫的診斷。超聲因其安全、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)，可作為胎兒卵巢囊腫產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)及產(chǎn)后追蹤觀察的首選檢查手段。