食管癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT與病理診斷的對照研究

秦建軍

（遼寧省撫順市第四醫(yī)院放射科，遼寧 撫順 113015）

食管癌是一種常見的胃腸道癌，在發(fā)展中國家，其發(fā)病率和死亡率占80%以上［1］。我國食管癌發(fā)病率和死亡率居世界第1位［2］。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和轉(zhuǎn)移數(shù)量是影響食管癌預(yù)后的重要因素。第7版《腫瘤-淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（TNM）分期標(biāo)準(zhǔn)》，更強調(diào)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移次數(shù)對分期的影響?，F(xiàn)比較淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT與術(shù)后病理的特點，以探討食管癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最小直徑的診斷標(biāo)準(zhǔn)，為術(shù)前準(zhǔn)確分期和制訂放射治療靶區(qū)提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年12月我院收治的110例食管癌患者，其中男75例，女35例；年齡40～82歲，平均（59.6±8.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：新診斷病例除縱隔淋巴結(jié)以外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或其他惡性腫瘤，術(shù)前無任何抗腫瘤治療。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：110例中上胸段15例，中胸段67例，下胸段28例；病理分期情況：T0～T1期12例，T2期14例，T3期60例，T4期24例；病理分型情況：低分化期7例，中分化期79例，高分化期15例，分化程度不確定期9例。

1.2 儀器與方法 采用Philips Brilliance 256層螺旋CT掃描儀?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍從鎖骨上窩至腸系膜上動脈水平。掃描參數(shù)：120kV，300～350mA，準(zhǔn)直 1 mm，螺距 0.9 mm，層厚 5 mm，層距 5 mm，重建層厚2 mm，層距10 mm。增強掃描用高壓注射器從肘部靜脈快速注入碘佛醇60～100mL（320mgI/mL，江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司），流率2.5 mL/s，劑量1.5 mL/kg體質(zhì)量。在完成CT掃描后1周內(nèi)行手術(shù)治療及病理檢查。

1.3 圖像處理 將掃描數(shù)據(jù)傳送至Vitrea 2工作站行多窗MPR。由2位醫(yī)師聯(lián)合記錄和確定FOV中淋巴結(jié)的位置，以及胸腔內(nèi)、鎖骨上窩及氣管食管溝轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的最小直徑和數(shù)目。同時，由另1名高級醫(yī)師負(fù)責(zé)質(zhì)量控制。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS for Windows 19.0軟件進行數(shù)據(jù)錄入和分析，采用ROC曲線進行分析，對曲線下面積、相應(yīng)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率和尤登指數(shù)進行計算。

2 結(jié)果

110例共發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)643個，其中103個病理診斷陽性，540個診斷陰性。ROC曲線分析表明，以最小直徑≥8 mm為診斷胸內(nèi)食管癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的最佳標(biāo)準(zhǔn)，其曲線下面積為0.766，敏感度54.1%，特異度85.9%，準(zhǔn)確率81.0%，尤登指數(shù)為0.431；最小直徑≥10 mm時，敏感度、特異度、準(zhǔn)確率、尤登指數(shù)分別為 19.5%、94.8%、81.4%、0.151；最小直徑設(shè)定≥5 mm時，敏感度95.7%、特異度22.4%、準(zhǔn)確率38.2%、尤登指數(shù)0.149。

ROC曲線分析表明，以鎖骨上窩最小淋巴結(jié)直徑≥5 mm為最佳診斷標(biāo)準(zhǔn)，其曲線下面積為0.785，特異度71.5%，準(zhǔn)確率74.6%，尤登指數(shù)0.504；當(dāng)最小直徑≥10 mm時，敏感度、特異度、準(zhǔn)確率和尤登指數(shù)分別為 0、1、75.1%和 0。

ROC曲線分析顯示，以最小淋巴結(jié)直徑≥6 mm作為診斷氣管食管溝胸內(nèi)的最佳標(biāo)準(zhǔn)，其曲線下面積為 0.755，敏感度 61.7%，特異度 78.8%，準(zhǔn)確率74.3%，尤登指數(shù)0.405；最小直徑設(shè)定為≥10 mm時，敏感度、特異度、準(zhǔn)確率和尤登指數(shù)分別為8.5%、97.7%、74.3%和0.062；最小直徑設(shè)定為≥5 mm時，敏感度、特異度、準(zhǔn)確率和尤登指數(shù)分別為72.3%、65.2%、67.0%和 0.375（圖 1～3）。

圖1～3 分別為胸內(nèi)淋巴結(jié)、鎖骨下淋巴結(jié)、氣管旁淋巴結(jié)最小直徑的ROC曲線，橫坐標(biāo)表示特異度，縱坐標(biāo)表示敏感度；AUC，曲線下面積

3 討論

目前對食管癌的主要臨床診斷方法除CT外，食管鋇劑造影、超聲或內(nèi)鏡檢查等對食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷均有局限性［2］。 研究［3-4］表明，CT 掃描能清晰顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，具有較高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。因此，其可有效用于診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。最小淋巴結(jié)直徑≥10 mm常作為CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)，但正常淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)重疊，因此，這一診斷標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性仍存在爭議。臨床上CT可顯示直徑＜10 mm的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。Takemura等［5］測量食管鱗狀細(xì)胞癌患者手術(shù)切除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑的檢測結(jié)果示：65%的標(biāo)本淋巴結(jié)的最小直徑＜10 mm，27%的標(biāo)本＜5 mm。一項研究［6］表明，63%的食管癌患者的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最小直徑＜10 mm。該研究結(jié)果提示，最小直徑設(shè)置為8 mm，可有效診斷胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，敏感度由19.6%提高到54.5%，特異度和準(zhǔn)確率提高變化不大。因此，以8 mm為標(biāo)準(zhǔn)診斷價值更高，適當(dāng)降低CT的最小直徑標(biāo)準(zhǔn)對診斷食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比較合理。

CT在食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷標(biāo)準(zhǔn)方面的研究較多，而伴隨病理技術(shù)的研究較少，以往研究［8］僅將縱隔淋巴結(jié)作為研究對象。本研究表明，與單純胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相比，胸段食管癌向鎖骨上窩轉(zhuǎn)移的預(yù)后明顯較差。Kato等［7］認(rèn)為食管癌患者氣管食管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可發(fā)在原發(fā)腫瘤的任何部位、病變和腫瘤細(xì)胞浸潤范圍內(nèi)。研究［8］認(rèn)為食管癌中胸段頸部氣管食管溝及鎖骨上內(nèi)側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率隨T期的延長而增高。臨床上，經(jīng)病理診斷證實的氣管食管溝淋巴結(jié)的最小直徑明顯＜10 mm。本研究中，診斷食管癌患者氣管食管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最小直徑為6 mm。

總之，淋巴結(jié)腫大可能是腫瘤轉(zhuǎn)移、炎性腫大、增生性腫大或組織細(xì)胞增生所致，部分腫瘤細(xì)胞可進入淋巴結(jié)，盡管結(jié)節(jié)大小無明顯變化，但仍會導(dǎo)致病理特征的發(fā)生。因此，如僅根據(jù)淋巴結(jié)大小判斷轉(zhuǎn)移情況，則易產(chǎn)生假陽性和假陰性。除CT上淋巴結(jié)的大小外，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)還可顯示密度、邊緣或形狀的變化。因此，如何診斷EC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍有待進一步研究。