CT表現(xiàn)為膈下游離氣體的非胃腸道穿孔6例報(bào)告

袁亞峰

（江蘇省如皋市中醫(yī)院放射科，江蘇 如皋 226500）

在急腹癥的診斷中，立位腹部平片或腹部CT發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體常高度提示胃腸道穿孔，是臨床上剖腹探查的重要指征。但臨床上其他疾病也可表現(xiàn)為膈下游離氣體?；仡櫺苑治?010年11月至2016年11月我院收治的6例CT表現(xiàn)為膈下游離氣體的非胃腸道穿孔的臨床及影像資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 6例中，男2例，女4例；年齡45～80歲。所有患者均有不同程度的腹痛癥狀，其中結(jié)腸癌術(shù)后腹腔感染伴膿腫1例，急性膽囊炎伴腹腔膿腫1例，肝膿腫破入腹腔1例，子宮積膿并穿孔1例，ERCP失敗后急診膽總管取石術(shù)后急性胰腺炎伴胰周膿腫1例，腹腔異物伴感染1例。

1.2 儀器與方法 使用Siemens Somatom Emotion 16層螺旋CT掃描機(jī)，行上腹部或全腹部螺旋CT平掃。掃描參數(shù)：130 kV，300 mA，層厚 5 mm，螺距 1.0，對(duì)ROI行3 mm薄層重建。掃描結(jié)束后行MPR。常規(guī)用腹部窗寬、窗位（窗寬300 HU，窗位30 HU）顯示圖像，所有患者再使用特殊窗寬、窗位觀察（窗寬600 HU，窗位 -60 HU）。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)腸癌術(shù)后腹腔感染伴膿腫1例（圖1）。CT表現(xiàn)為右膈下肝周間隙見(jiàn)較大氣-液平面，積液密度不均，CT值15.0～26.0 HU，內(nèi)見(jiàn)多發(fā)點(diǎn)狀氣泡影，鄰近肝組織受壓，肝腎隱窩脂肪間隙模糊，見(jiàn)絮片狀滲出及小氣泡影。

2.2 急性膽囊炎伴腹腔膿腫1例（圖2）。CT表現(xiàn)為右膈下肝周見(jiàn)梭形混合密度影，內(nèi)見(jiàn)氣-液平面，積液密度不均，CT值25.0～30.0 HU，內(nèi)見(jiàn)多發(fā)小點(diǎn)狀氣泡影，鄰近肝組織明顯受壓。

2.3 肝膿腫破入腹腔1例（圖3）。CT表現(xiàn)為肝右葉見(jiàn)5.9 cm×3.0 cm大小類圓形混合密度影，其內(nèi)見(jiàn)氣-液平面，積液CT值19.0 HU，肝左內(nèi)葉前緣見(jiàn)點(diǎn)狀積氣，右側(cè)胸腔見(jiàn)少量積液，右肺下葉見(jiàn)斑片狀模糊影。

2.4 子宮穿孔1例（圖4）。CT表現(xiàn)為劍突下隱窩及腹腔見(jiàn)新月形及散在斑點(diǎn)狀氣體影，腹膜及腸系膜水腫，鄰近脂肪間隙模糊，子宮體積明顯增大，宮腔內(nèi)見(jiàn)氣-液平面，積液CT值10.0 HU，子宮壁厚薄不均，前緣欠光整，盆腔未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。手術(shù)所見(jiàn)：子宮體部見(jiàn)2處直徑0.4 cm的穿孔，大量膿液自穿孔處外溢，腸壁廣泛水腫，小腸及腸系膜表面大量膿苔附著。手術(shù)病理證實(shí)為宮腔積膿伴子宮穿孔。

2.5 ERCP失敗后急診膽總管取石術(shù)后2周并發(fā)急性胰腺炎伴胰周膿腫1例（圖5）。患者發(fā)熱，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高，CT表現(xiàn)為胰腺體積增大，密度欠均，周圍脂肪間隙模糊，胰頭前方小網(wǎng)膜囊區(qū)見(jiàn)斑點(diǎn)狀積氣（箭頭），左側(cè)腎前筋膜增厚，雙側(cè)胸腔見(jiàn)液性密度影，CT診斷為急性胰腺炎伴胰周膿腫形成。在超聲定位下行膿腫引流術(shù)，引流出膿液。

2.6 腹腔異物并發(fā)感染1例（圖6）。患者1個(gè)月前行乙狀結(jié)腸淋巴瘤手術(shù)，CT表現(xiàn)為中腹部見(jiàn)一約9.1 cm×5.5 cm大小類圓形混合密度腫塊影，密度不均，內(nèi)見(jiàn)斑點(diǎn)狀積氣、積液及條狀金屬密度影，結(jié)合病史，考慮腹腔異物伴感染。常規(guī)準(zhǔn)備后行剖腹探查術(shù)，取出醫(yī)用紗布1塊，內(nèi)見(jiàn)膿液，周圍包裹粘連。

3 討論

膈下游離氣體為腹腔見(jiàn)到游離氣體影，大多為胃腸道穿孔所致。文獻(xiàn)［1］報(bào)道，膈下游離氣體診斷胃腸道穿孔陽(yáng)性率很高，平均高達(dá)98%。臨床上急腹癥患者影像表現(xiàn)為膈下游離氣體時(shí)多考慮消化道穿孔，因此常忽視了其他也可出現(xiàn)膈下游離氣體的疾病，造成誤診。本文主要描述胃腸道穿孔以外其他原因造成的氣腹表現(xiàn)及臨床特征，為疾病診斷及臨床治療提供更多有價(jià)值的信息。

膈下游離氣體主要通過(guò)立位腹部平片及CT檢查發(fā)現(xiàn)。腹部平片由于腹部組織器官重疊、密度分辨力低、氣體位于中下腹及檢查時(shí)間等原因氣腹發(fā)現(xiàn)率低，尤其是腹腔少量積氣時(shí)難以發(fā)現(xiàn)。隨著MSCT的廣泛應(yīng)用，其密度分辨力高，可消除組織結(jié)構(gòu)的重疊，大大提高少量氣腹發(fā)現(xiàn)能力［2］。CT對(duì)腹腔游離氣體的顯示率高［3］，可達(dá)95.6%，能清晰顯示腹腔少量游離氣體和腹膜腔積液，對(duì)肝門(mén)、網(wǎng)膜囊、肝腎隱窩、脾周、結(jié)腸旁溝及腸系膜、胃腸道壁周圍的小氣泡影均能夠很好地顯示。為提高CT腹腔游離氣體，尤其是局限性小氣泡的顯示能力，診斷時(shí)需增加窗寬、降低窗位最大程度顯示氣體和脂肪組織的密度差異，同時(shí)注意連續(xù)層面仔細(xì)觀察，結(jié)合MPR綜合分析判斷。膈下肝周見(jiàn)氣-液平等征象，有助于腹腔游離氣體及腹腔積液的診斷。

腹腔是密閉無(wú)菌的不規(guī)則腔隙，正常情況下胃腸道內(nèi)的細(xì)菌不向腹腔播散。當(dāng)患者抵抗力低下或病情危重等原因破壞胃腸道屏障功能時(shí)，即可引起腹腔感染。國(guó)外文獻(xiàn)［4］報(bào)道，需氧或兼性厭氧菌在腹腔感染病原菌中占80%～85%，厭氧菌和真菌占15%～20%。腹腔內(nèi)感染最常見(jiàn)的病原菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和屎腸球菌［5］。厭氧菌主要是脆弱類桿菌和其他厭氧革蘭陰性桿菌，產(chǎn)氣性是其特征。本組3例腹腔繼發(fā)感染患者（結(jié)腸癌術(shù)后感染1例，急性膽囊炎腹腔感染1例，腹腔異物感染1例），腹腔內(nèi)細(xì)菌增殖產(chǎn)生氣體，2例為組織臟器感染膿腫形成（肝膿腫1例、子宮積膿并穿孔1例）破裂引起腹腔積氣，1例為急性胰腺炎膿腫形成伴胰周積氣。臨床上較少見(jiàn)，需注意與消化道穿孔引起腹腔游離氣體鑒別。文獻(xiàn)［6］報(bào)道非消化道穿孔引起腹腔游離氣體量較少，本組3例腹腔感染與文獻(xiàn)報(bào)道不完全一致，分析可能與不同病因、感染嚴(yán)重程度，以及病程和檢查時(shí)間有關(guān)。

子宮穿孔臨床上多為醫(yī)源性損傷，由感染導(dǎo)致的子宮穿孔臨床上較少見(jiàn)，宮腔積膿并發(fā)子宮穿孔主要發(fā)生于老年女性，由老年性子宮內(nèi)膜炎發(fā)展所致。絕經(jīng)后婦女由于雌激素水平降低，宮內(nèi)膜萎縮，抵抗病原菌侵襲的能力減弱。宮頸管腺體萎縮，無(wú)黏液栓形成，失去阻擋病菌上行的作用。絕經(jīng)婦女陰道pH上升，菌群失調(diào)，易患老年性陰道炎，陰道內(nèi)病菌上行至宮腔感染成為子宮內(nèi)膜炎。萎縮的宮頸出現(xiàn)狹窄或分泌物阻塞宮頸口，宮腔內(nèi)炎性分泌物不能外流或引流不暢，即形成宮腔積膿［7］。長(zhǎng)期的積膿導(dǎo)致宮腔壓力增加，宮壁越來(lái)越薄，以及炎性反應(yīng)對(duì)宮壁的侵蝕作用，造成子宮穿孔。因此，臨床上如遇絕經(jīng)后老年婦女膈下出現(xiàn)游離氣體時(shí)，應(yīng)注意觀察子宮有無(wú)積液及氣液平等穿孔征象，避免誤診。

氣腹伴隨的其他征象對(duì)病因診斷也具有重要意義。本組結(jié)腸癌術(shù)后及急性膽囊炎繼發(fā)腹腔感染伴膿腫形成，CT均表現(xiàn)為膈下肝周較大的氣液平面，積液CT值15.0～30.0 HU，內(nèi)見(jiàn)多發(fā)小氣泡，鄰近肝臟不同程度受壓改變，筆者認(rèn)為此征象對(duì)膈下膿腫的診斷較有價(jià)值。當(dāng)CT發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體且肝臟、子宮內(nèi)見(jiàn)氣液平等征象時(shí)，應(yīng)考慮膿腫破裂的可能性。對(duì)局限于小網(wǎng)膜囊、胰周等部位斑點(diǎn)狀積氣且胰腺體積增大，胰周脂肪間隙模糊，伴斑片狀滲出及腎前筋膜增厚時(shí)，應(yīng)考慮急性胰腺炎合并胰周膿腫的可能。表現(xiàn)為膈下游離氣體的常見(jiàn)疾病有胃腸道潰瘍、腫瘤破裂穿孔、膽囊闌尾穿孔、急性膽囊炎、胰腺炎合并腹腔感染、腸梗阻合并穿孔及醫(yī)源性腹腔積氣，如腹腔穿刺、開(kāi)腹手術(shù)及輸卵管通氣等；少見(jiàn)原因有肝膿腫破裂、張力性縱隔氣腫、原發(fā)性腹膜炎、子宮穿孔、膀胱破裂等等。不同疾病的臨床特點(diǎn)對(duì)疾病的診斷也具有重要作用，上消化道穿孔患者常有消化道潰瘍病史，表現(xiàn)為突然發(fā)生的劇烈腹痛。腹腔膿腫常在術(shù)后感染、闌尾膿腫、肝膿腫、急性膽囊炎、胰腺炎腹腔感染的基礎(chǔ)上發(fā)生，尤其是合并糖尿病的患者，臨床上多出現(xiàn)高熱、持續(xù)性腹痛等癥狀。子宮穿孔多見(jiàn)于老年絕經(jīng)婦女，在下腹痛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)滿腹痛，常伴白帶增多、陰道流膿等癥狀。醫(yī)源性腹腔積氣，文獻(xiàn)［8］報(bào)道腹腔殘余氣體的吸收時(shí)間為術(shù)后3～7 d，結(jié)合病史一般不難診斷。因此，膈下游離氣體的病因診斷，在重點(diǎn)關(guān)注疾病影像表現(xiàn)的同時(shí)，還須結(jié)合臨床病史、癥狀體征等綜合分析，否則易誤診、漏診。

綜上所述，膈下游離氣體是急腹癥的影像表現(xiàn)之一，多見(jiàn)于胃腸道穿孔，但膈下游離氣體并非胃腸道穿孔特有的征象，還應(yīng)考慮到腹腔膿腫、肝膿腫破裂、子宮穿孔、腹腔異物感染等疾病的可能，診斷時(shí)須結(jié)合臨床病史，認(rèn)真分析影像表現(xiàn)，才能提高膈下游離氣體的病因診斷和鑒別診斷水平。

圖1 女，72歲，結(jié)腸癌術(shù)后，腹腔感染膿腫形成。CT示右側(cè)膈下見(jiàn)氣-液平面（直箭） 圖2男，63歲，急性膽囊炎伴腹腔膿腫形成。CT示右側(cè)膈下包裹性積液、積氣，內(nèi)見(jiàn)氣液平（△）及多發(fā)小氣泡（彎箭） 圖3 女，80歲，肝膿腫破入腹腔 圖3a CT示肝右葉膿腫 圖3b 肝膿腫破裂少量氣體進(jìn)入腹腔（直箭） 圖4 女，76歲，宮腔膿腫伴穿孔 圖4a 劍突下隱窩見(jiàn)新月形游離氣體影（白箭） 圖4b 宮腔內(nèi)見(jiàn)氣液平面（白箭），子宮前壁欠光整，厚薄不均 圖5女，45歲，急性胰腺炎伴胰周膿腫形成。CT示胰腺增大，胰頭前方斑點(diǎn)狀積氣（直箭），左側(cè)腎前筋膜增厚，脾腎隱窩積液 圖6 男，59歲，腹腔異物伴感染。CT示中腹部混合密度腫塊影，內(nèi)見(jiàn)條狀金屬異物及斑點(diǎn)狀積氣、積液（彎箭）