CT對中西醫(yī)結(jié)合治療重癥急性胰腺炎的療效及預(yù)后評價(jià)

王軼駿，陳國斌

（上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院①放射科，②消化科，上海 200233）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床常見的急危重病癥，約占全部急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的 10%～20%，病死率高達(dá) 30%以上［1］。SAP發(fā)病急驟、病情進(jìn)展迅速，處理不當(dāng)極易進(jìn)展為多器官功能衰竭綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），甚至危及生命。 目前，SAP早期通常不主張手術(shù)治療，西醫(yī)對SAP的治療多針對其發(fā)病機(jī)制對癥處理，包括抗感染、減少胰液體分泌、液體復(fù)蘇及營養(yǎng)支持等，近年來中醫(yī)藥對其腸道功能的恢復(fù)作用愈發(fā)關(guān)注［2］。CT檢查是SAP早期診斷、病灶監(jiān)測及療效評價(jià)常用的影像學(xué)手段，且與病情的嚴(yán)重程度直接相關(guān)［3-4］，但其對SAP預(yù)后的評估價(jià)值仍缺乏足夠證據(jù)。本研究采用中西醫(yī)結(jié)合治療SAP患者，并與單純西醫(yī)治療比較，以探討CT在SAP患者療效及預(yù)后評估中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年5月至2018年5月我院收治的SAP患者106例，其中男59例，女47例；年齡36～77歲，平均（49.2±5.7）歲。原發(fā)病：膽源性38例，病毒性31例，酒精性21例，高脂血癥性13例，暴飲暴食性3例。按隨機(jī)數(shù)字表分為聯(lián)合組和對照組各53例。2組性別構(gòu)成比、年齡、原發(fā)病、急性生理學(xué)及慢性健康狀況（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）Ⅱ評分等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審批，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組于2013年頒布的《中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）》SAP 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［5］，并經(jīng)超聲、CT檢查確診；②年齡18～80歲，發(fā)病至入院時(shí)間≤2 h，APACHEⅡ評分≥8分。排除入院1周內(nèi)擬行手術(shù)治療者，48 h內(nèi)發(fā)生MODS者，糖尿病史、長期使用激素者及嚴(yán)重心、肝、腎系統(tǒng)器質(zhì)性病變者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 對照組采用非手術(shù)常規(guī)對癥治療，包括禁食、胃腸減壓、控制血糖、泮托拉唑抑酸、加貝酯抑制胰酶活性、生長抑素減少胰腺分泌、糾正水與電解質(zhì)酸堿平衡、營養(yǎng)支持等，并適當(dāng)應(yīng)用抗生素控制感染。聯(lián)合組在此基礎(chǔ)上，給予大黃灌胃、皮硝腹部外敷治療：①大黃灌胃，用免煎生大黃15 g加生理鹽水50 mL，通過胃管灌注，2～3次/d，直至排氣、排便、腹脹腹痛緩解。②皮硝腹部外敷，取皮硝500 g，碾成粉狀，用雙層紗布包裹后均勻鋪于腹部胰腺體表投影區(qū)，用腹帶固定。當(dāng)皮硝吸水飽和后更換（6～8 h/次），若外敷12 h仍無明顯浸濕成塊則停用。連續(xù)治療10 d后比較2組臨床療效及治療前后CT密度的變化及EPIC評分。

1.3.2 CT檢查 入院24 h內(nèi)所有患者均行腹部MSCT掃描。采用Siemens Somatom Definition AS螺旋 CT。 掃描參數(shù)：120 kV，270 mAs，螺距 1，層距、層厚均為5 mm。掃描范圍從T12至L3。增強(qiáng)掃描將80～100 mL碘海醇注射液（碘含量46.4%）高壓注入肘部靜脈，流率 2～3 mL/s。 分別于 30～35、60～70、300 s行動(dòng)脈期、門脈期、延遲期3期掃描。

1.4 EPIC評分 由2位放射科醫(yī)師盲法讀片，并根據(jù)EPIC系統(tǒng)［6］進(jìn)行評分，評分不一致時(shí)，經(jīng)討論達(dá)成一致。

1.5 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［7］顯效：治療3 d內(nèi)腹痛、腹脹等臨床癥狀消失，淀粉酶恢復(fù)正常。有效：治療5 d內(nèi)腹痛、腹脹等臨床癥狀消失，淀粉酶恢復(fù)正常。無效：治療5 d后臨床癥狀未消失甚至加重，淀粉酶超出正常?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6 圖像分析 將CT圖像導(dǎo)入醫(yī)院信息系統(tǒng)匹配的影像軟件，提取所有層面的胰腺CT圖像，保證圖像大小和分辨力相同。應(yīng)用圖像分析軟件Image J（美國國立衛(wèi)生研究院發(fā)布）測量，并計(jì)算測量值。對每幅圖像的胰腺及其周圍滲出范圍的密度進(jìn)行測量記錄，得出平均CT密度值。根據(jù)治療前CT結(jié)果進(jìn)行壞死分級［8］，比較2組不同CT壞死分級患者的死亡率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)及百分比表示，比較行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較行成組t檢驗(yàn)，以±s表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較（表1） 聯(lián)合組總有效率顯著高于對照組（χ2=3.85，P＜0.05）。

表1 2組臨床療效比較

2.2 2組治療前后胰腺CT密度、EPIC評分比較（表2） 治療前，2組CT密度及EPIC評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療后，2組CT密度明顯升高（圖1），EPIC評分明顯下降，聯(lián)合組明顯優(yōu)于對照組（均 P＜0.05）。

2.3 不同CT壞死分級患者死亡率比較（表3） 106例死亡率隨CT壞死分級增加而升高（P＜0.05）。聯(lián)合組CT壞死Ⅳ級的死亡率明顯低于對照組（P＜0.05）。2組CT壞死Ⅱ級均無死亡患者。2組CT壞死Ⅲ級的死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2組治療前后胰腺CT密度、EPIC評分比較（±s）

表2 2組治療前后胰腺CT密度、EPIC評分比較（±s）

注：ETIC，CT胰腺外炎癥評分。t1為聯(lián)合組治療前后比較，t2為對照組治療前后比較，t3為組間治療后比較。

組別 CT密度（HU） EPIC評分（分）聯(lián)合組（n=53） 治療前 34.85±5.43 3.25±0.73治療后 39.04±7.43 1.59±0.71對照組（n=53） 治療前 33.37±5.48 3.21±0.81治療后 36.02±6.33 2.14±0.96 t1值 3.31 11.86 P值 ＜0.05 ＜0.05 t2值 2.30 6.20 P值 ＜0.05 ＜0.05 t3值 2.25 3.35 P值 ＜0.05 ＜0.05

表3 2組不同CT壞死分級患者死亡率比較 %（例/例）

3 討論

AP的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全清楚，越來越多的研究［7-8］表明胰腺自身消化、胰酶激活是早期AP的細(xì)胞內(nèi)事件，而微循環(huán)紊亂、胰腺缺血、腸道細(xì)菌易位、氧自由基損傷及胰腺感染等因素是導(dǎo)致AP重癥化和進(jìn)展為SAP的關(guān)鍵重要原因。研究［9］顯示，一旦胰酶被激活，通過藥物抑制常難以奏效，故臨床對SAP的治療已不再單純局限于使用胰酶抑制劑，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)注如何消除AP加重的因素。當(dāng)病情進(jìn)展為SAP時(shí)，機(jī)體多處于免疫變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)，白細(xì)胞過度激活，氧自由基及炎癥遞質(zhì)大量釋放，通過級聯(lián)放大效應(yīng)加重了局部病理改變，并間接影響胰腺周圍組織器官，導(dǎo)致多器官功能衰竭［10］。

中醫(yī)學(xué)［11］認(rèn)為，SAP 屬于“胃脘病”、“脾臟痛”、“厥心痛”等范疇，其主要病機(jī)在于外邪侵襲、飲食不節(jié)、情緒失暢或創(chuàng)傷等引起濕熱蘊(yùn)結(jié)而氣滯血淤，故應(yīng)采用通腑瀉熱之法。大黃功用為通里攻下、清熱利膽，其強(qiáng)大的瀉下作用有助于胃腸道電活動(dòng)的興奮性增強(qiáng)從而促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，改善腸麻痹、腸梗阻，同時(shí)對易位的腸道細(xì)菌及其內(nèi)毒素具有明顯的抑制和清除作用。皮硝主要成分是含水硫酸鈉，內(nèi)用瀉熱導(dǎo)滯、潤燥軟堅(jiān)，其外用有清熱、消腫、止痛之功。本研究聯(lián)合組臨床療效顯著優(yōu)于對照組，提示在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，大黃灌胃、皮硝外敷能夠保護(hù)胃黏膜，促進(jìn)胰腺周圍滲液的吸收，控制腹內(nèi)炎癥。任菡霖［12］研究發(fā)現(xiàn)，大黃瀉下與皮硝外敷可避免胃腸道從SAP早期的功能不全進(jìn)展為胃腸道功能衰竭，同時(shí)有助于降低腹腔內(nèi)壓，改善腹腔臟器灌注，減少M(fèi)ODS的發(fā)生。

CT檢查已成為AP診斷與病情嚴(yán)重程度評估的首選影像學(xué)方法，能夠快速、清晰顯示胰腺的出血、壞死情況，同時(shí)還有助于確定胰腺周圍組織器官侵犯的部位及程度。近年來，De Waele等［6］提出的EPIC評分標(biāo)準(zhǔn)以其簡單、易行的優(yōu)勢，廣泛應(yīng)用于AP病情嚴(yán)重程度的早期判斷。本研究SAP患者經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后，胰腺CT密度均顯著升高，而EPIC評分則相應(yīng)降低，其主要原因是胰腺體積縮小、出血灶或壞死灶部分甚至完全吸收，胰外滲液吸收［13-16］。同時(shí)，隨著CT壞死分級的增加，患者的死亡率明顯升高，聯(lián)合組中CT壞死Ⅳ級患者的死亡率明顯低于對照組（P＜0.05），一方面表明CT對SAP病灶的動(dòng)態(tài)監(jiān)測、療效及預(yù)后均有指導(dǎo)性價(jià)值，另一方面說明常規(guī)西醫(yī)治療方法上加用大黃、皮硝，可發(fā)揮除濕祛熱、活血行氣、消積解郁的作用，尤其能使病情較重的SAP患者獲益。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療SAP療效顯著，能夠改善胰腺血液循環(huán)，減少滲液和胰酶釋放，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，提高救治成功率。CT檢查、EPIC評分及CT壞死分級對SAP患者的療效及預(yù)后評估具有重要價(jià)值，值得臨床推廣。

圖1 男，61歲，重癥胰腺炎患者 圖1a CT平掃示胰腺明顯腫大，胰腺體尾部明顯，實(shí)質(zhì)密度欠均勻，局部見斑點(diǎn)狀低密度影。胰周脂肪間隙模糊，并見多量滲出液樣密度影。鄰近的橫結(jié)腸系膜根部、小腸系膜根部腫脹 圖1b增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化不均勻 圖1c 增強(qiáng)掃描門靜脈期胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)壞死灶相比動(dòng)脈期更加清楚 圖1d～1f 聯(lián)合治療后1個(gè)月復(fù)查 圖1d CT平掃示胰腺形態(tài)、大小未見明顯異常，密度均勻，胰周間隙見少量模糊滲出影 圖1e 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期示胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化均等 圖1f 增強(qiáng)掃描門靜脈期示胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化均等