胰腺漿液性微囊型囊腺瘤的影像學(xué)及病理對(duì)照分析

吳夢(mèng)龍

（南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，湖南 衡陽(yáng) 421001）

胰腺漿液性微囊型囊腺瘤（serous microcystic cystadenomas，SMCA）是胰腺少見(jiàn)的外分泌良性腫瘤，約占胰腺腫瘤的1%，但其術(shù)前正確診斷率不高，易誤診和漏診［1-2］。回顧性分析我院2016年1月至2018年1月收治的11例SMCA的影像及病理表現(xiàn)，結(jié)合文獻(xiàn)，探討、總結(jié)其影像學(xué)特征，以提高該病診斷準(zhǔn)確性，幫助臨床確定治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例，男1例，女10例；年齡33～67歲，平均53歲。主要臨床癥狀表現(xiàn)：9例（81.8%）腹痛，1 例（9.1%）飽脹感，1 例（9.1%）無(wú)癥狀。術(shù)前3例（27.3%）診斷為胰腺囊腺瘤。

1.2 儀器與方法 11例均行CT平掃及增強(qiáng)掃描，2例加行MRI平掃及增強(qiáng)掃描。CT檢查采用Siemens 64排雙源螺旋CT掃描儀，對(duì)比劑為優(yōu)維顯（非離子型對(duì)比劑，100 mL），通過(guò)高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入，流率 3 mL/s，分別在 25～30、45、120 s行動(dòng)脈期、門脈期、延遲期掃描。MRI檢查采用Achieva 3.0 T超導(dǎo)MRI掃描儀及體部相控陣表面線圈。掃描序列包括常規(guī)軸面和冠狀面序列：①常規(guī)T2WI TSE序列，T1WI FFE列；②脂肪抑制THRIVE序列；③T1WI（FFE-SPIR）平掃和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑為Gd-DTPA 12 mL，通過(guò)高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入，流率2.5 mL/s。層厚5 mm，層距 1 mm，矩陣 256×256。MRCP：采用呼吸觸發(fā)，TR 2 521 ms，TE 760 ms，矩陣 300×225，層數(shù)87層，原始圖像行MIP。

1.3 影像學(xué)分析 由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像診斷醫(yī)師共同分析CT及MRI圖像，評(píng)價(jià)并記錄、分析影像學(xué)特征。

1.4 病理檢查 組織標(biāo)本經(jīng)甲醛液固定、常規(guī)脫水、石蠟包埋、4 μm切片、HE染色后光鏡觀察，免疫組織化學(xué)染色采用SP或Envision兩步法。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 11例共11個(gè)病灶，均為單發(fā)；位于胰頭4個(gè)，胰體尾7個(gè)。影像學(xué)顯示腫瘤長(zhǎng)徑14～50 mm，平均40 mm；11例病灶與周圍胰腺組織分界均清楚。臨床病理診斷均為SMCA；長(zhǎng)徑14～50 mm，平均35 mm；與手術(shù)病理對(duì)照，術(shù)前影像診斷符合率為 27.3%（3/11）。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

2.2.1 CT檢查 SMCA均呈類圓形或分葉狀，邊界清楚，平掃呈水樣密度，其內(nèi)為大小不等多發(fā)微小囊狀結(jié)構(gòu)，囊腔直徑數(shù)毫米至20 mm不等，囊壁及纖維分隔呈等密度（圖1a）。增強(qiáng)掃描纖維分隔及囊壁中度強(qiáng)化，門脈期持續(xù)強(qiáng)化，囊壁邊界清楚，囊內(nèi)容物未見(jiàn)強(qiáng)化。9例病灶見(jiàn)纖維分隔，其中5例可見(jiàn)中央瘢痕（圖1b）；1例病灶邊緣囊壁可見(jiàn)粗大鈣化（圖2）。本組未見(jiàn)壁結(jié)節(jié)。

2.2.2 MRI檢查 病灶邊界清楚，內(nèi)見(jiàn)大小不等的囊腔，囊腔直徑多＜2 cm，囊腔內(nèi)呈均勻長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，囊腔內(nèi)見(jiàn)等或略低T1WI、T2WI信號(hào)的纖維分隔（圖3），未見(jiàn)明顯壁結(jié)節(jié)影，纖維分隔中度強(qiáng)化。T2WI及MRCP顯示瘤體內(nèi)囊腔較CT更清楚。

2.3 病理結(jié)果 MSCN肉眼觀察邊界清楚，切面灰白、濕潤(rùn)，見(jiàn)清亮液體流出；光鏡下切面呈海綿狀，由許多大小不等的微小囊構(gòu)成（圖1c），直徑0.5～5.0 mm，囊內(nèi)為水樣液體，瘤體內(nèi)纖維組織豐富，并常見(jiàn)纖維瘢痕，纖維組織中可見(jiàn)玻璃樣變及小血管增生。囊壁由扁平或立方上皮細(xì)胞組成，細(xì)胞大小較一致，胞質(zhì)透明、紅染，細(xì)胞核無(wú)異型，呈圓形、卵圓形。

圖1 男，59歲，漿液性微囊型囊腺瘤（胰尾）圖1a CT軸位顯示胰尾囊性腫塊 圖1b 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期，病灶呈低密度（箭頭），內(nèi)見(jiàn)中央瘢痕強(qiáng)化 圖1c 鏡下病理見(jiàn)多個(gè)小囊及囊腔之間較厚的纖維分隔（HE×40） 圖2 女，67歲，漿液性微囊型囊腺瘤（胰頭），CT平掃示胰頭腫塊，瘤體邊緣見(jiàn)粗粒狀鈣化 圖3 女，54歲，漿液性微囊型囊腺瘤（胰頭），T2壓脂序列示腫塊呈分葉狀，多發(fā)小囊腔，可見(jiàn)纖維分隔

3 討論

3.1 臨床與病理特點(diǎn) SMCA是胰腺少見(jiàn)的外分泌腫瘤［3］，約占胰腺腫瘤的1%，在胰腺囊性腫瘤（pancreatic cystic neoplasms，PCN）中較常見(jiàn)，相較于其他惡變前或惡性PCN，SMCA常為良性，惡性漿液性囊腺癌很少見(jiàn)［1，4］。 迄今為止，僅約 30例漿液性囊腺癌在文獻(xiàn)［5］中報(bào)道，發(fā)病率約占漿液性囊性腫瘤的1%～3%。

SMCA起源于導(dǎo)管細(xì)胞，大多數(shù)學(xué)者［6］認(rèn)為其為良性腫瘤。PCN術(shù)前模糊診斷常見(jiàn)、誤診率高，術(shù)前精確到亞型的正確診斷率僅33.0%，尤以SMCA最低（13.7%）［7］。一般認(rèn)為術(shù)前診斷可能是決定手術(shù)方式的重要因素，因此，正確診斷可避免不必要的手術(shù)干預(yù)并排除其他惡性腫瘤［1］。

SMCA缺乏典型的臨床癥狀，當(dāng)腫瘤生長(zhǎng)較大、壓迫鄰近組織及器官時(shí)，可出現(xiàn)上腹部不適和疼痛，本組9例因腹痛、腹脹入院，1例無(wú)臨床癥狀于體檢中發(fā)現(xiàn)。該病好發(fā)于中老年女性，發(fā)病率是男性的3倍，平均發(fā)病年齡 53 歲［1，7］，本組也以女性患者為主，且平均發(fā)病年齡與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

本組11例SMCA均為單發(fā)，與周圍組織分界清楚。均為多房，顯微鏡下囊壁由扁平或立方上皮細(xì)胞組成，囊壁間及分隔纖維組織豐富，可見(jiàn)玻璃樣變及小血管增生。本組病理切面呈海綿狀，由許多直徑0.5～5.0 mm的微小囊構(gòu)成，囊內(nèi)為清亮水樣液體，部分見(jiàn)纖維瘢痕。

3.2 SMCA的CT、MRI表現(xiàn) MRI與MSCT均能準(zhǔn)確診斷胰腺囊性病變［8］。CT圖像上SMCA邊界清楚，其內(nèi)多發(fā)大小不等小囊呈蜂窩狀，囊腔直徑多＜20 mm［9］，部分囊腔分隔纖薄在影像上未能顯示，影像上測(cè)得的囊腔直徑較病理增大。增強(qiáng)掃描纖維間質(zhì)分隔結(jié)構(gòu)中度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于胰腺組織，囊液無(wú)強(qiáng)化，在囊液襯托下分隔結(jié)構(gòu)顯示更加清晰，但低于胰腺組織。10%～30%的SMCA中心可見(jiàn)星芒狀瘢痕，是其特征性表現(xiàn)［10］。本組5例可見(jiàn)中央纖維瘢痕。

SMCA的MRI典型表現(xiàn)為邊界清楚腫塊，呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，囊液、纖維分隔的信號(hào)及含量不同，信號(hào)可不均勻。纖維瘢痕及分隔在T1WI、T2WI上為等或稍低信號(hào)，中度強(qiáng)化。MRI較CT更能清楚顯示纖維分隔和微囊結(jié)構(gòu)，以增強(qiáng)掃描更佳［11］。SMCA病變較大可壓迫胰管，引起胰管擴(kuò)張。

典型SMCA由眾多的小囊及纖維間質(zhì)分隔構(gòu)成，囊壁內(nèi)襯扁平或立方上皮細(xì)胞，在影像上表現(xiàn)為多房囊性腫塊；因囊腔大小及腫塊邊緣生長(zhǎng)速度不同，SMCA常呈分葉狀。SMCA為良性腫瘤，呈膨脹性生長(zhǎng)，對(duì)周圍組織及器官產(chǎn)生推擠，而不會(huì)侵犯，其邊界清楚。SMCA內(nèi)含纖維分隔，部分見(jiàn)中央瘢痕，纖維分隔及中央瘢痕內(nèi)鏡下可見(jiàn)增生小血管和小囊腔，豐富增生的小血管是其CT、MRI強(qiáng)化的基礎(chǔ)，增強(qiáng)掃描纖維組織中度強(qiáng)化，門脈期及延遲期可見(jiàn)持續(xù)強(qiáng)化，低于正常胰腺組織；增生的小血管有完整的血管內(nèi)皮細(xì)胞，所以SMCA出血少見(jiàn)。中央瘢痕是較為密集的纖維組織，SMCA囊壁由扁平或立方上皮細(xì)胞組成，部分增強(qiáng)掃描可表現(xiàn)為瘤體邊緣薄壁強(qiáng)化，囊內(nèi)未見(jiàn)明顯分隔，這與病理顯示瘤內(nèi)纖維組織成分較少相吻合，部分囊壁下纖維組織增生，囊壁亦可見(jiàn)強(qiáng)化。

3.3 鑒別診斷 SMCA與胰腺其他囊性病變的鑒別：①黏液性囊腺瘤，多房性黏液性囊腺瘤的囊腔數(shù)量少，囊腔較大，囊壁較厚，分隔粗細(xì)不均，囊內(nèi)可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)［12］。②導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腺瘤，呈單房或多房性囊性，主胰管或分支胰管不同程度擴(kuò)張，囊內(nèi)常見(jiàn)條索狀分隔、乳頭樣壁結(jié)節(jié)，分隔及壁結(jié)節(jié)可見(jiàn)強(qiáng)化［13］。③實(shí)性假乳頭狀瘤，好發(fā)于年輕女性，通常表現(xiàn)為囊實(shí)性混合性腫塊，多有完整包膜，囊內(nèi)可見(jiàn)斑片狀實(shí)性成分，也可表現(xiàn)為囊實(shí)性，囊壁可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)、乳頭狀突起；出血較常見(jiàn)，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分呈漸進(jìn)性強(qiáng)化［14-16］。

綜上所述，SMCA多表現(xiàn)為多囊分葉狀低密度結(jié)節(jié)或腫物，邊界清楚，具有多發(fā)囊腔，囊腔之間可見(jiàn)分隔，增強(qiáng)掃描纖維分隔可見(jiàn)強(qiáng)化，低于胰腺組織，常見(jiàn)纖維瘢痕，分析其影像學(xué)特征，可提高診斷準(zhǔn)確率。