胰腺乏血供神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的CT表現(xiàn)及誤診分析

范 蒙 ，任 帥 ，周建云 ，王中秋

（1.皖南醫(yī)學(xué)院，安徽 蕪湖 241000；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇省中醫(yī)院放射科，江蘇 南京 210000；3.山東省肥城市中醫(yī)院CT室，山東 泰安 271600）

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine tumors，pNETs）是一組起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的異質(zhì)性腫瘤［1］，其臨床及生物學(xué)特征、預(yù)后多變，可從生長非常緩慢發(fā)展到具有高度侵襲性，甚至是惡性度極高。pNENs較為罕見，發(fā)病率為1/100 000，占胰腺腫瘤的 1%～2%［2］。pNENs在 CT增強掃描或 MRI圖像上一般表現(xiàn)為富血供［3-6］，極少數(shù)也可表現(xiàn)為乏血供。乏血供pNENs在影像上常誤診為胰腺癌。與胰腺癌相比，乏血供pNENs常預(yù)后較好、死亡率較低，具有較高的手術(shù)切除率且較少需廣泛切除［7］。因此，術(shù)前通過影像檢查準確診斷pNENs具有很高的臨床價值?，F(xiàn)回顧性分析15例經(jīng)手術(shù)病理證實的pNENs的CT圖像，重點分析其影像特征，旨在提高對該病的影像認識及術(shù)前診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2010年6月至2018年5月收治的15例pNENs患者，男 7例，女 8例；年齡43～71歲，平均（57.1±9.1）歲。納入標準：①經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實為pNENs；②行腹部MSCT多期增強掃描；③臨床、影像和病理資料完整。排除標準：①因無法配合屏氣等導(dǎo)致MSCT圖像質(zhì)量不佳，無法觀察；②MSCT增強掃描圖像上動脈期或門脈期病灶密度高于或等于周圍正常胰腺實質(zhì)者。

1.2 儀器與方法 11例行腹部CT平掃和3期增強掃描（動脈期、門脈期、延遲期），4例行CT平掃和雙期增強掃描（動脈期、門脈期）。采用Philips Brilliance 64排128層螺旋CT掃描儀、GE 64排optima 670螺旋CT掃描儀。掃描參數(shù)：120 kV，240 mAs，層厚、層距均為3 mm，螺距0.984～1.375；增強掃描采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以3.0～4.0 mL/s流率注射對比劑（300 mgI/mL），劑量 1.5 mL/kg 體質(zhì)量，分別于 30、60、120 s行動脈期、靜脈期、延遲期掃描。

1.3 圖像分析 由2名具有5年以上腹部影像診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師通過PACS獨立診斷，意見不一致時經(jīng)協(xié)商取得一致。觀察腫瘤的位置、形狀、邊界，有無鈣化、胰膽管擴張、局部侵犯或轉(zhuǎn)移及遠端胰尾萎縮等表現(xiàn)。其中，鈣化在平掃CT圖像上確定；邊界光滑且清晰可見定義為腫瘤邊界清晰，腫瘤邊緣有毛刺或腫瘤周界浸潤＞90°定義為邊界不清［8］；胰管管徑≥4 mm定義為胰管擴張；肝外膽管擴張≥8 mm且肝內(nèi)膽管擴張≥2 mm定義為膽管擴張［5］。

測量腫瘤實性部分各期CT值強化，ROI選擇應(yīng)盡可能達到腫瘤橫截面積的1/2～1/3，大小0.5～1.0 cm2，測量時避開囊變、壞死、血管結(jié)構(gòu)及腫瘤邊緣，減少部分容積效應(yīng)；連續(xù)測量3個層面并取平均值作為最終測量值。同時按照上述方法測量病灶周圍正常胰腺實質(zhì)的密度并記錄。

應(yīng)用Origin 8.6軟件，根據(jù)測得的病灶及周圍正常胰腺實質(zhì)各時間點的絕對CT值繪制TDC。

1.4 病理學(xué)診斷 所有組織標本采用10%的甲醛溶液固定，常規(guī)脫水后，采用石蠟包埋，后切片（4 mm），行HE染色。采用Envision法，選擇嗜鉻蛋白A（chromogranin A，CgA）、神經(jīng)元特異烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）、突觸蛋白（synaptophysin，Syn）、Ki-67等抗體，光學(xué)顯微鏡下分析病變的病理組織形態(tài)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用Kolmogorov-Smirnov進行正態(tài)分布檢驗，用Leneve法行方差齊性檢驗。正態(tài)分布資料以±s表示，非正態(tài)分布資料用中位數(shù)（范圍）表示。計數(shù)資料以頻數(shù)（百分比）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 pNENs的臨床特征 15例病灶均為單發(fā)，根據(jù) WHO 2010 分類標準［9］，中級別（G2）pNETs 2 例，高級別（G3）pNETs 13例。12例有臨床癥狀，其中上腹部不適或疼痛7例，腹脹或腹瀉2例，尿黃或黃疸1例，意識障礙或眩暈1例，其他癥狀1例；3例無明顯臨床癥狀、體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。

2.2 pNENs的MSCT表現(xiàn) 15個病灶均在MSCT上清晰顯示，直徑 2.70～7.40 cm，平均（4.58±1.60）cm。腫瘤位于胰頭5例（33.3%），胰體6例（40.0%），胰尾4例（26.7%）；邊界清晰 8例（53.3%），邊界不清 7例（46.7%）；1 個（6.7%）病灶內(nèi)有鈣化；3 個（20.0%）胰管擴張；2 個（13.3%）膽管擴張；3 個（20.0%）可見胰尾萎縮；6個（40.0%）周圍侵犯或遠處轉(zhuǎn)移。

pNENs在增強掃描各期病灶的強化程度均低于周圍正常胰腺實質(zhì)，且呈乏血供表現(xiàn)，病灶門脈期強化程度高于動脈期，延遲期略有下降（圖1，2），病灶TDC呈持續(xù)性強化（圖3）。

術(shù)前僅3例（20%）正確診斷，10例（66.7%）誤診為胰腺癌，2例（13.3%）誤診為囊腺癌。

3 討論

pNETs為起源于胰腺全能干細胞或內(nèi)分泌細胞的少見腫瘤，隨著CT或MRI技術(shù)的發(fā)展，檢查過程中偶然發(fā)現(xiàn)的 pNETs比例不斷上升［10-11］。WHO 2010分類標準依據(jù)核分裂象和Ki-67增殖指數(shù)將分為低級別（G1）、G2 和 G3 pNETs，不同級別的 pNETs對應(yīng)不同的預(yù)后［9］。依據(jù)WHO 2017分類系統(tǒng)，G3神經(jīng)內(nèi)分泌癌（pancreatic neuroendocrine carcinoma，pNEC）又可分為分化較好的G3 NETs和分化較差的G3 NEC，且NEC又可分為小細胞型和大細胞型［12］。

超聲內(nèi)鏡診斷最大徑＜2 cm的胰島素瘤的敏感度達80%～90%［13］，聯(lián)合細針穿刺活檢可明確病理，但屬于有創(chuàng)檢查。生長抑素受體顯像對其診斷靈敏度為60%～90%，還可檢測生長抑素受體水平，評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移，但受限于腫瘤的類型，適用于疑似功能pNETs的診斷［14］。PET-CT可用于評估患者全身情況，18F-FDG PET-CT對惡性pNETs診斷價值高，68Ga-SSA-PET-CT圖像效果較好，但費用高，難以普及。CT增強掃描和MRI為評價胰腺最基本的檢查手段，敏感度相似，為 75%～85%。 文獻［15-16］報道，典型的pNETs CT增強掃描常表現(xiàn)為邊界清晰、富血供的病灶，不伴胰膽管擴張或血管侵犯。然而，pNETs是一組形態(tài)學(xué)、生物學(xué)行為多變的異質(zhì)性腫瘤。最新文獻［5，17］報道，pNETs 不常見的影像學(xué)表現(xiàn)可包括乏血供、邊界不清、胰膽管擴張等，這一類型的pNETs易誤診為胰腺導(dǎo)管腺癌，且兩者的治療決策、預(yù)后不完全相同，因此術(shù)前通過非侵襲性的檢查手段確定病變類型尤為重要。

本研究15例增強掃描各期病灶的強化程度均低于周圍正常胰腺實質(zhì)，且呈乏血供表現(xiàn)，病灶門脈期強化程度高于動脈期，延遲期略有下降，病灶TDC表現(xiàn)為持續(xù)性強化，一般認為這是病灶內(nèi)纖維組織較多或發(fā)生出血、壞死所致［5］。本研究病灶直徑較大且易出現(xiàn)局部侵犯或遠處轉(zhuǎn)移，可能是因腫瘤惡性程度大、生長較快。pNETs定位對后續(xù)治療意義較大，本研究病灶多位于胰體、胰頭，但其與強化關(guān)系不大。pNETs邊界清晰與否可能與病灶有無完整包膜有關(guān)。普遍認為pNETs較少累及胰管、膽管，少部分因位置、體積較大擠壓胰膽管導(dǎo)致其擴張時，常程度較輕，不會導(dǎo)致遠端胰腺萎縮。

乏血供pNETs應(yīng)與以下疾病鑒別：①胰腺癌，也是一種乏血供腫瘤，呈圍管浸潤和噬神經(jīng)生長，易出現(xiàn)周圍侵犯和遠處轉(zhuǎn)移，好發(fā)于老年女性，胰頭部好發(fā)，影像學(xué)上呈等、低混雜密度，邊界不清，增強掃描實質(zhì)部分低于周圍正常胰腺，胰膽管擴張，胰尾萎縮等。②胰腺實性假乳頭狀瘤，好發(fā)于年輕女性，CT常表現(xiàn)為邊界清楚的囊實性腫塊，突出于胰腺輪廓，中等強化。③自身免疫性胰腺炎，其特征表現(xiàn)為胰腺體積增大，呈“臘腸樣”改變，增強掃描動脈期弱強化，但隨著時間推移表現(xiàn)為明顯延遲強化。④囊腺類腫瘤，分為寡囊型和多囊型，多囊型有典型的“蜂窩狀”表現(xiàn)，囊壁、分隔壁結(jié)節(jié)可見強化；單囊型一般內(nèi)部為清亮的液體，增強掃描無強化。

綜上所述，雖然乏血供pNETs具有一定影像學(xué)特征，如病灶乏血供、直徑較大、易出現(xiàn)周圍侵犯和遠處轉(zhuǎn)移，但與胰腺癌等病變鑒別仍存在難度。因此，熟練掌握乏血供pNETs的影像表現(xiàn)，同時結(jié)合臨床癥狀分析可提高該病的診斷正確率。

圖1 男，62歲，胰體部乏血供胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pNETs） 圖1a CT平掃見胰體部稍低密度腫塊（箭頭），邊界不清，CT值約35 HU，胰管擴張，未見明顯鈣化 圖1b～1d 分別為增強掃描動脈期、靜脈期、延遲期圖像，可見病灶強化程度始終低于周圍正常胰腺實質(zhì)（箭頭） 圖2女，47歲，胰體部乏血供pNETs 圖2a CT平掃見胰體部等低密度腫塊（箭頭），CT值38 HU，邊界尚清 圖2b，2c 分別為增強掃描動脈期、靜脈期圖像，病灶呈乏血供表現(xiàn)，各期皆低于周圍正常胰腺實質(zhì)，靜脈期高于動脈期（箭頭） 圖3 pNETs的TDC圖。pNETs呈乏血供表現(xiàn)，強化程度低于胰腺實質(zhì)，病灶門脈期強化程度高于動脈期，延遲期略有下降，TDC曲線呈持續(xù)強化