291例涉及死亡的醫(yī)療損害案件回顧性分析

（南方醫(yī)科大學法醫(yī)學院，廣東 廣州 510515）

隨著社會發(fā)展和人們法律意識的增強，特別是2010年7月《中華人民共和國侵權責任法》實施以來，醫(yī)患糾紛發(fā)生率持續(xù)上升，醫(yī)療損害案件量也隨之逐年上升。本研究通過回顧性分析2012—2017年南方醫(yī)科大學司法鑒定中心受理并結案的涉及死亡的醫(yī)療損害案件，從年齡、性別、醫(yī)院等級、臨床科室、是否尸檢、死亡原因、醫(yī)療過錯原因、因果關系及原因力大小等方面進行統(tǒng)計，為醫(yī)療損害案件的司法鑒定提供參考。

1 材料與方法

1.1 樣本來源

收集南方醫(yī)科大學司法鑒定中心2012年1月—2017年12月受理并結案的涉及死亡的醫(yī)療損害司法鑒定案例，共291例。所有案例的鑒定均遵循醫(yī)學科學原理和法醫(yī)學因果關系準則，按照我國現行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章及通用醫(yī)療常規(guī)、診療規(guī)范，審查并摘抄送檢材料，召開由鑒定人員、臨床專家參加且醫(yī)患雙方均出席的聽證會，全面分析，綜合判定。案例資料均完整（包括委托函、相關病歷資料、醫(yī)患雙方陳述意見、會診記錄、鑒定文書等），鑒定意見均被委托機構采納。

1.2 方法

對被鑒定人的年齡、性別、是否尸檢、死亡原因，案件涉及的醫(yī)院等級、臨床科室，醫(yī)療過錯原因、因果關系及原因力大小等方面進行統(tǒng)計，用Excel軟件制表分析。

由于國家尚未出臺統(tǒng)一的醫(yī)療損害鑒定標準，對于醫(yī)療過錯行為在損害后果中原因力大小的劃分，本研究參照《廣東省高級人民法院關于人民法院委托醫(yī)療損害鑒定若干問題的意見（試行）》第十七條規(guī)定“醫(yī)療過錯行為通常情況下會導致損害后果的，應認定醫(yī)療過錯行為與損害后果具有因果關系”，醫(yī)療過錯行為在損害后果中的原因力大小可分為全部因素、主要因素、同等因素、次要因素、輕微因素、無因果關系6個等級。

2 結 果

2.1 醫(yī)療損害案例的年度分布

291例醫(yī)療損害案例中，2012年29例（9.97%），2013年45例（15.46%），2014年39例（13.40%），2015年62例（21.31%），2016年61例（20.96%），2017年55例（18.90%），案件數量呈逐年上升趨勢（表1）。

表1 被鑒定人年齡分布 （例）

2.2 被鑒定人的性別與年齡分布

291例中，男性174例（59.79%），女性 117例（40.21%）；以 31～40歲的青壯年居多，其次為 41～50歲、0～27d、21～30歲等（表1）。

2.3 案例涉及的醫(yī)院數量及等級

291例共涉及332家醫(yī)院，有250例涉及1家醫(yī)院，41例涉及2家醫(yī)院。其中，三級醫(yī)院182家，二級醫(yī)院106家，一級醫(yī)院25家，基層醫(yī)院（如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院和村衛(wèi)生室）12家，私人診所7家（表2）。

2.4 案件涉及的臨床科室分布

291例中，涉及的臨床科室以內科（心血管內科21例、消化內科18例、神經內科14例、呼吸內科14例、腫瘤科12例）居多，其次是外科（心胸外科24例、神經外科16例、普外科16例、骨科15例）、婦產科61例（產婦死亡24例，胎兒和新生兒死亡37例）、兒科和急診科。其他科室如燒傷科、感染內科、泌尿外科、麻醉科、康復科等，共計29例。詳見表3。

表2 醫(yī)院等級分布 （家）

表3 臨床科室分布 （N=291）

2.5 案件的尸檢率

291例中，159例進行了尸體檢驗，尸檢率達54.64%。其中，2012年13例，2013年20例，2014年18例，2015年42例，2016年37例，2017年29例，年尸檢率見表4。

表4 291例案件的年尸檢率

2.6 死因分析

291例中，159例經尸體解剖明確死因，131例經臨床專家和鑒定人依據鑒定材料進行臨床死因分析，1例無法根據鑒定資料分析死因。290例死因明確的案例中，死亡原因為心血管系統(tǒng)疾病66例（其中冠心病32例），中樞神經系統(tǒng)疾病40例，消化系統(tǒng)疾病34例，呼吸系統(tǒng)疾病31例，胎兒宮內窒息和（或）缺血缺氧性腦病28例，產后大出血21例，過敏性休克11例，外傷致死10例，電解質紊亂3例，其余46例原發(fā)疾病多、死因較復雜（表5）。

表5 案例的死亡原因構成比 （N=290）

2.7 醫(yī)療過錯原因分析

291例中，僅有48家醫(yī)院沒有醫(yī)療過錯。在判定有醫(yī)療過錯的案例中，醫(yī)院的醫(yī)療過錯通常不止一個，包括：未盡注意義務171例，未盡告知義務71例，病歷書寫不規(guī)范69例，藥物使用不規(guī)范63例，手術失誤19例，搶救不及時18例，誤診13例，漏診13例，違規(guī)收治12例。詳見表6。

2.8 醫(yī)療過錯原因力大小構成比分析

291例案件共涉及332家醫(yī)院，醫(yī)院的診療行為在患者死亡后果中無法進行因果關系評定的有3例（涉及3家醫(yī)院）。進行因果關系評定的288例（涉及329家醫(yī)院）中：無因果關系的77家（23.40%），輕微因素的最多，共99家（30.09%），次要因素的74家（22.49%），同等因素的42家（12.77%），主要因素的37家（11.25%）。詳見表7。

表6 案例的醫(yī)療過錯原因分析 （例）

表7 332家醫(yī)院中醫(yī)療過錯原因力大小構成比 （家）

3 討 論

3.1 案件的一般特點

本研究結果顯示，涉及死亡的醫(yī)療損害案件中，男性較女性多，且主要發(fā)生在31～40歲的青壯年。此年齡段的青壯年為家庭經濟的主要來源，如患者在治療過程中死亡，由于家庭經濟支柱的坍塌，加上醫(yī)療費用的支出，患者家屬更傾向于向醫(yī)院進行索賠，故該年齡段的青壯年死亡后，更容易引起糾紛。

本研究中，醫(yī)療損害涉及的醫(yī)院以三級醫(yī)院最多，其次是二級醫(yī)院、一級醫(yī)院、基層醫(yī)院和私人診所。隨著我國經濟的發(fā)展，越來越多的患者選擇到醫(yī)療設備好、醫(yī)務人員技術水平高的三級醫(yī)院就診。然而目前醫(yī)療資源和醫(yī)務人員的數量遠遠無法滿足我國眾多人口的醫(yī)療需求，在供需不均衡的情況下，三級醫(yī)院因接收患者數量多、病情復雜，發(fā)生醫(yī)療損害的概率也隨之增加。《中華人民共和國侵權責任法》第五十七條規(guī)定：醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。因此，在鑒定過程中，臨床專家及鑒定人會把醫(yī)院等級、醫(yī)療水平作為重要的考量標準，對三級醫(yī)院的要求也較嚴格。如何均衡地分布醫(yī)療設備、醫(yī)務人員以及如何提高基層醫(yī)院醫(yī)務人員的醫(yī)療技術水平是一個值得深思且有待解決的問題，需從根本上解決醫(yī)務人員的供需、醫(yī)療條件、醫(yī)療設備等問題，來緩解三級醫(yī)院人滿為患的現狀，從而減少三級醫(yī)院醫(yī)療損害案件的發(fā)生率。

本研究中，涉及婦產科的糾紛最為多見，其中涉及產婦死亡的有24例，涉及胎兒和新生兒死亡的有37例。其次為兒科、心胸外科、心血管內科、消化內科、神經外科和普外科。婦產科工作中，正常分娩的生理變化向病理產科的病程演變迅速，時間觀念強、責任重大，因此，醫(yī)護人員經常處于精神高度緊張狀態(tài)，從客觀上增加了醫(yī)療失誤發(fā)生的機會并促進了糾紛的形成，某些主觀上難以避免的醫(yī)療意外發(fā)生率也隨之增加[1]。新生兒科及兒科醫(yī)生嚴重不足是我國尤為突出的問題，兒童無法像成人一樣表述自己的不適，醫(yī)生只能通過家屬代訴、各種輔助手段和觀察來診斷患兒的病情；另外，由于兒童各器官的功能尚未發(fā)育成熟，機體的免疫力、抵抗力低下，這些客觀因素亦增加了診治的難度。值得醫(yī)務人員注意的是，隨著二胎政策的開放，新生兒出生率不斷上升、高齡產婦不斷增加，同時家屬維權意識加強以及某些媒體夸大、失實的報道，婦產科及新生兒科醫(yī)務人員需要在工作中保護自己，增強責任心，防患于未然。

3.2 死因分析

根據《中華人民共和國侵權責任法》，侵權行為包括三要素，即過錯行為，損害后果，過錯行為與損害后果之間的因果關系。以死亡為損害后果的醫(yī)療損害司法鑒定，焦點在于：醫(yī)療行為是否存在過錯，如存在，其過錯與患者的死亡是否存在因果關系及過錯原因力大小。死因分析是判斷醫(yī)療過錯行為的前提和基礎，在此基礎上結合病歷資料及其他相關輔助資料，分析醫(yī)療機構的診療行為是否造成或促進患者的死亡。我國對尸體解剖的相關法律、法規(guī)甚少，加之傳統(tǒng)觀念等原因，我國的尸檢率一直較低。近年來隨著大眾法律意識的增強，涉及死亡的醫(yī)療損害案件的尸檢率呈現上升趨勢。

本研究涉及死亡的醫(yī)療損害案件中，死因明確的有159例，其余均未行尸體檢驗的，僅能通過臨床資料對其死亡原因進行分析，其中大部分死因復雜（即患者疾病復雜），這類患者所患疾病多，在臨床治療上存在一定的難度，比較常見的死因為心血管系統(tǒng)疾病、中樞神經系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及胎兒和新生兒死亡等。心血管系統(tǒng)疾病猝死占成年人猝死的首位，且呈年輕化的趨勢，其發(fā)生發(fā)展可能與精神緊張、工作壓力大、生活節(jié)奏快、生活方式不健康及飲食習慣等因素有關[2]。本研究數據統(tǒng)計結果亦表明，冠心病猝死在心血管系統(tǒng)疾病中占比最高。腦血管疾病是危害中老年人的主要疾病，腦出血、腦梗死的發(fā)生率升高，腦血管疾病病死率和致殘率較高[2]。如前所述，胎兒、新生兒死亡容易引起糾紛，胎兒宮內窘迫在圍生期死胎中占比較大。盡管醫(yī)療技術不斷發(fā)展，但目前尚無法實時監(jiān)視分娩過程中胎兒的動態(tài)變化，因此，胎兒娩出過程仍有很多無法預測的危險因素，如臍帶受壓、臍帶繞頸、臍帶過短、胎盤出血等，這些因素均可導致胎兒缺氧，發(fā)生宮內窘迫，出生后造成缺血缺氧性腦病，最終死亡。值得關注的是，本研究中因電解質紊亂死亡的有3例，電解質紊亂是無法從法醫(yī)病理學中得出意見的，只能通過對臨床病歷資料進行分析[3]。在尸體檢驗時，如果死者無明顯病因，法醫(yī)工作者可以分析臨床病歷，關注電解質紊亂的問題。

3.3 過錯原因分析

注意義務可分為一般注意義務與高度注意義務[4-5]。在本研究中，未盡注意義務所致過錯所占比例最大。注意義務的范圍較廣，對醫(yī)務人員要求較高，且貫穿于整個醫(yī)療過程，包括醫(yī)務人員的診療行為是否符合衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、診療規(guī)范等具體標準，醫(yī)療行為是否達到了當時的醫(yī)學水平，以及醫(yī)務人員對患者的人道主義關懷等。

此外，告知不足的過錯也占很大的比例，各大醫(yī)院普遍存在未告知、告知不充分等現象。醫(yī)務人員在履行告知義務時，應該考慮患者及家屬的文化程度、社會背景等因素，還應及時評價告知的效果，患者及家屬是否已經充分理解了告知的相關內容[6-8]。

病歷書寫不規(guī)范也是常見過錯之一。門診病歷書寫不規(guī)范現象尤其突出，如缺少對生命體征、必要體格檢查的描述，缺少特殊病情的記載等。住院病歷中，存在病程記錄不詳細、無術前討論記錄、護理記錄與病程記錄不一致等。上述病歷書寫不規(guī)范的過錯普遍存在于各個醫(yī)院，而且病歷書寫不規(guī)范導致無法還原患者診療過程，這一后果應由醫(yī)院承擔。因此，規(guī)范病歷的書寫，是醫(yī)務人員自我保護的屏障[9]。

藥物使用不規(guī)范主要是指在對患者進行藥物使用的過程中發(fā)生了錯誤[10]，醫(yī)生在用藥前需要明確患者是否具有用藥適應證、用藥的劑量（兒童需特別關注）等問題。

3.4 因果關系及原因力大小分析

如前所述，醫(yī)療過錯行為，損害后果，過錯行為與損害后果之間的因果關系，三者之間存在關聯，才能判定相應的原因力大小。本研究中，48家醫(yī)院無過錯行為，但有77家醫(yī)院醫(yī)療行為與損害后果之間無因果關系，說明醫(yī)院存在醫(yī)療過錯，但該過錯不一定與患者的死亡后果有因果關系，如病歷書寫不規(guī)范、告知義務履行不充足等，鑒定意見中不予原因力大小的評定。

醫(yī)療損害鑒定遵循多因一果[5，11]的原則，患者最終的損害后果要綜合考慮各個因素：（1）自身疾病、體質以及疾病的自然轉歸；（2）自身疾病所要接受的治療需要承擔相應的風險；（3）目前的醫(yī)療技術和就診醫(yī)院的診療水平等。本研究中，大部分醫(yī)院在診療過程中存在瑕疵與不足。在我國人口眾多、醫(yī)務人員嚴重缺乏的情況下，醫(yī)方應盡可能地與患者進行良好的溝通、告知，提高服務質量，加強醫(yī)務人員的糾紛防范教育。在具體實踐中，需嚴格執(zhí)行醫(yī)院的規(guī)章制度、完善硬件設備、提高醫(yī)務人員的技術水平等，從而提高診斷率、治療有效率，最終減少糾紛的發(fā)生。

3.5 結語

本研究通過對涉及死亡的醫(yī)療損害案件的回顧性分析，可為法醫(yī)學鑒定人及臨床醫(yī)生在處理此類案件時提供借鑒和參考，有助于規(guī)范醫(yī)療秩序，提高醫(yī)療質量。