踝關(guān)節(jié)融合治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的療效分析

欒彥軍，白東昱

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨一科病區(qū)，陜西 延安 716000)

踝關(guān)節(jié)融合治療創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的療效分析

欒彥軍，白東昱*

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨一科病區(qū)，陜西 延安 716000)

目的 探討踝關(guān)節(jié)融合術(shù)對(duì)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法 從2008年6月至2012年6月對(duì)23 例創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者行踝關(guān)節(jié)融合手術(shù)，男14 例，女9 例；年齡26～68 歲，平均48.6 歲。其中既往有踝關(guān)節(jié)骨折或脫位病史17 例，4 例繼發(fā)于距骨骨折，2 例患有踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。手術(shù)采用3～5 枚松質(zhì)骨加壓螺釘固定，術(shù)后進(jìn)行石膏固定。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)選用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足評(píng)分量表，分別對(duì)術(shù)前及末次隨訪進(jìn)行評(píng)分。通過(guò)疼痛、功能及X線對(duì)位情況以及手術(shù)優(yōu)良率分析融合手術(shù)對(duì)創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的療效。結(jié)果 23 例均獲隨訪，隨訪時(shí)間為1～3年，平均1.9年。所有患者均未出現(xiàn)傷口感染及神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥情況，其中18 例患者癥狀基本消失，正常生活，4 例患者長(zhǎng)時(shí)間行走后足弓處出現(xiàn)輕微疼痛，休息后可緩解，1 例患者踝關(guān)節(jié)偶爾發(fā)生輕度疼痛，口服藥物后可緩解。術(shù)后3個(gè)月可見(jiàn)骨痂形成，但未將上下關(guān)節(jié)面完全連接，術(shù)后半年所有患者均已達(dá)到骨性融合。AOFAS總體評(píng)分由術(shù)前(26.0±5.85)分提高至(77.78±10.15)分，P<0.05。優(yōu)5 例，良12 例，一般5 例，差1 例，手術(shù)優(yōu)良率73.91%。結(jié)論 踝關(guān)節(jié)融合是治療創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的有效的手術(shù)方式，具有穩(wěn)定性高，融合成功率高的特點(diǎn)。

創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；踝關(guān)節(jié)；踝關(guān)節(jié)融合

創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎是由創(chuàng)傷引起的以關(guān)節(jié)軟骨的退化變性和繼發(fā)的軟骨增生、骨化為主要病理變化的疾病[1]。在中晚期導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)的疼痛、僵硬及活動(dòng)功能受限，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。發(fā)患者群主要為青壯年及運(yùn)動(dòng)員，主要原因?yàn)殛P(guān)節(jié)內(nèi)或鄰近關(guān)節(jié)的損傷。目前對(duì)早期創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的治療有保守治療，包括制動(dòng)、理療及局部封閉等，中晚期保守治療效果較差，手術(shù)方式主要有踝關(guān)節(jié)融合及踝關(guān)節(jié)置換。本文通過(guò)對(duì)創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎晚期患者行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院從2008年6月到2012年6月對(duì)23 例創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者行踝關(guān)節(jié)融合手術(shù)，男14 例，女9 例；年齡26～68 歲，平均48.6 歲。其中既往有踝關(guān)節(jié)骨折或脫位病史17 例，4 例繼發(fā)于距骨骨折，2 例患有踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 既往患有踝關(guān)節(jié)內(nèi)、鄰近踝關(guān)節(jié)骨折或軟組織損傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)，長(zhǎng)期發(fā)展導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，臨床癥狀主要為：踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，背伸或跖屈活動(dòng)度減小，X線及MRI示創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎晚期表現(xiàn)。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌，行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，必要時(shí)行三維CT重建，評(píng)估踝關(guān)節(jié)病變范圍、程度、部位及力線改變，制定手術(shù)方案。

1.3.2 手術(shù)方法 向健側(cè)臥位，踝關(guān)節(jié)下墊以沙袋，使踝能背屈活動(dòng)便于手術(shù)，外側(cè)入路，沿腓骨下段下緣弧形切開(kāi)，向近側(cè)延伸至外踝上約8 cm處，牽開(kāi)腓骨肌，骨膜下剝離腓骨，在踝上6～7 cm處用線鋸切斷腓骨，下翻腓骨，顯露踝關(guān)節(jié)。縱行切開(kāi)脛骨骨膜，骨膜下剝離脛骨下端的外側(cè)面，清除病灶，切除增生滑膜，活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，將脛骨下端及距骨上端兩關(guān)節(jié)面軟骨徹底清除，處理植骨面。將腓骨內(nèi)側(cè)面鑿粗糙，切除距、腓骨對(duì)應(yīng)的軟骨面，在脛骨的外側(cè)修整出與切斷的下段腓骨大小相當(dāng)?shù)墓遣?，并自其下段刮除部分小塊松質(zhì)骨，備作填充融合面的殘余間隙用。術(shù)中盡量糾正原有畸形，保持踝關(guān)節(jié)于功能位，但可保持0°～5°外翻及0°～10°外旋。將腓骨復(fù)位，嵌入脛骨和距骨骨槽內(nèi)，再將踝關(guān)節(jié)上下加壓、使脛距關(guān)節(jié)面緊密接觸后，用3～5 枚螺釘內(nèi)交叉固定腓骨干于脛骨及距骨上。殘余間隙用刮下松質(zhì)骨填充。松開(kāi)止血帶，放置引流條，徹底止血后逐層縫合。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后第2天拔除引流條，應(yīng)用抗生素3 d，用石膏托固定踝關(guān)節(jié)于功能位，注意觀察足末梢血運(yùn)，加強(qiáng)足趾活動(dòng)。術(shù)后1周、3個(gè)月拍X線片復(fù)查。待達(dá)到骨性融合后拆除石膏，逐漸行功能訓(xùn)練。

1.5 隨訪評(píng)估 出院后進(jìn)行隨訪，出院后1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查，后每半年復(fù)查一次。評(píng)估方法選用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足評(píng)分量表，分別對(duì)術(shù)前及末次隨訪進(jìn)行評(píng)分。評(píng)估結(jié)果判定：優(yōu)90～100分，良75～89分，一般50～74分，差小于50分。影像學(xué)評(píng)定踝關(guān)節(jié)達(dá)到骨性融合標(biāo)準(zhǔn)為：X線正側(cè)位片均可見(jiàn)骨小梁連接覆蓋上下植骨面。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 所有數(shù)據(jù)通過(guò)SPSS 18.0軟件分析，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，方差不齊的樣本采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

23 例患者均得到了隨訪，隨訪時(shí)間1～3年，平均1.9年。隨訪方式通過(guò)復(fù)查、門(mén)診及電話。所有患者均未出現(xiàn)傷口感染及神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥情況，其中18 例患者癥狀基本消失，正常生活，4 例患者長(zhǎng)時(shí)間行走后足弓處出現(xiàn)輕微疼痛，休息后可緩解，1 例患者踝關(guān)節(jié)偶爾發(fā)生輕度疼痛，口服藥物后可緩解。術(shù)后3個(gè)月可見(jiàn)骨痂形成，但未將上下關(guān)節(jié)面完全連接，術(shù)后半年所有患者均已達(dá)到骨性融合。隨訪評(píng)定結(jié)果，優(yōu)5 例，良12 例，一般5 例，差1 例，優(yōu)良率為73.91%(見(jiàn)表1)。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～3。

3 討 論

踝關(guān)節(jié)是承載全身重量的負(fù)重關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定功能十分重要。當(dāng)各種病因引起踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重病損時(shí)，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)雖然使踝關(guān)節(jié)失去關(guān)節(jié)功能，但可以起到穩(wěn)定、解除疼痛、矯正畸形等作用[2]，成為臨床上治療踝關(guān)節(jié)終末期疾病的經(jīng)典術(shù)式。

表1 AOFAS踝-后足評(píng)分分)

圖1 創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎患者術(shù)前正側(cè)位X線片

圖2 踝關(guān)節(jié)融合術(shù)后1周側(cè)位X線片

圖3 踝關(guān)節(jié)融合術(shù)后1年正側(cè)位X線片

創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎一般由暴力、承重失衡、過(guò)度負(fù)重積累性損傷導(dǎo)致[3]，關(guān)節(jié)損傷往往會(huì)導(dǎo)致受傷關(guān)節(jié)的機(jī)械力加載的改變，雖然通過(guò)手術(shù)可以修復(fù)及恢復(fù)關(guān)節(jié)力學(xué)的正常，但卻不能減少關(guān)節(jié)損傷后的改變[4]。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀主要是疼痛、僵硬及功能受限，但事實(shí)上關(guān)節(jié)損傷無(wú)論有沒(méi)有關(guān)節(jié)面的損傷都會(huì)引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。新興研究表明早期關(guān)節(jié)內(nèi)的炎癥反應(yīng)的抑制可改善創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的臨床結(jié)果[5]。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎與骨性關(guān)節(jié)炎的最大區(qū)別在于在中青年患者關(guān)節(jié)損傷后，存在繼發(fā)的持續(xù)性損傷[4]。目前對(duì)細(xì)胞及分子層面的觀察發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是一個(gè)多因素影響的結(jié)果，反應(yīng)性損傷、炎性細(xì)胞及因子的作用使滑膜、滑液、關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨成為一個(gè)聯(lián)系的整體而相互作用，導(dǎo)致關(guān)節(jié)早期退變[6]。

踝關(guān)節(jié)融合術(shù)常用的手術(shù)入路主要有后側(cè)、內(nèi)側(cè)、外側(cè)、前外側(cè)[7]，也可根據(jù)病灶情況及軟組織特點(diǎn)選擇后外側(cè)入路。本組患者均選用外側(cè)入路，其目的在于可以充分利用腓骨下段和脛骨下端前方骨質(zhì)作為植骨材料，既可以促進(jìn)融合，又可以起到即刻穩(wěn)定的作用。對(duì)于踝關(guān)節(jié)融合位置，各學(xué)者意見(jiàn)不一。張濤等[8]認(rèn)為踝關(guān)節(jié)正確的融合位置要求矢狀面上足處于中立位，冠狀面上后足中立位至外翻5°，水平面上外旋5°～10°。朱通伯等[9]認(rèn)為踝關(guān)節(jié)融合角度應(yīng)根據(jù)性別、職業(yè)而定：女性以固定于跖屈0°～15°，男性固定于跖屈0°～5°為宜。本組病例融合在直角0°中立位，0°～5°外翻，0°～10°外旋。術(shù)后隨訪證明融合較好，末次隨訪未見(jiàn)形成關(guān)節(jié)畸形。

提高融合率是手術(shù)的重中之重，其關(guān)鍵在于保持脛距骨關(guān)節(jié)面的緊密接觸及穩(wěn)定。1951年Charnley總結(jié)治療膝關(guān)節(jié)疾病的經(jīng)驗(yàn)提出了加壓融合的概念，時(shí)至今日雖然踝關(guān)節(jié)融合手術(shù)得到了很大提高，“加壓原則”仍然是關(guān)節(jié)融合最基本的原則[10]。就目前來(lái)看內(nèi)固定是提供融合加壓的首選方式，但當(dāng)伴有感染性病變、軟組織條件差及骨缺損較多時(shí)也可采用外固定。向龍京等[11]認(rèn)為與內(nèi)固定相比較，局部并發(fā)癥的產(chǎn)生是外固定的缺陷，其中包括神經(jīng)血管損傷、外固定針道感染、固定針?biāo)蓜?dòng)、對(duì)合骨端再移位、畸形等。本組病例采用了3～5 枚松質(zhì)骨加壓螺釘固定，并向融合部位交叉打入，使融合更加牢靠，術(shù)后隨訪，融合率100%。

踝關(guān)節(jié)融合術(shù)近期療效和中期療效都較滿意[12]，但遠(yuǎn)期療效常常伴隨較高的并發(fā)癥。對(duì)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)21年的隨訪。其中96%的病足出現(xiàn)輕度到中度跛行，39%出現(xiàn)足內(nèi)翻畸形，35%出現(xiàn)足外翻畸形，僅26%仍保持中立位，所有患足距下關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均下降[13]。本組病例中4 例患者長(zhǎng)時(shí)間行走后足弓處出現(xiàn)輕微疼痛，行X線檢查后考慮為距下關(guān)節(jié)退變有關(guān)，分析其原因可能是踝關(guān)節(jié)的融合導(dǎo)致跗橫關(guān)節(jié)活動(dòng)度代償增加所致。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，踝關(guān)節(jié)鏡下行關(guān)節(jié)融合術(shù)已成為一種成熟的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、患者痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于踝關(guān)節(jié)腔增生嚴(yán)重、存在嚴(yán)重對(duì)線不良或嚴(yán)重畸形的患者，開(kāi)放式踝關(guān)節(jié)融合術(shù)具有技術(shù)優(yōu)勢(shì)[14]。李仕臣等[15]使用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎取得了良好的手術(shù)效果，其主要是對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜、游離體、骨贅及炎性物質(zhì)進(jìn)行清除，筆者認(rèn)為此手術(shù)雖創(chuàng)傷性小，恢復(fù)快，但應(yīng)用局限，適用于早期的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，作為保守與手術(shù)之間的過(guò)渡治療方法，延緩踝關(guān)節(jié)加速退變。對(duì)于中晚期就目前的主流觀點(diǎn)，仍是行踝關(guān)節(jié)融合或踝關(guān)節(jié)置換。踝關(guān)節(jié)置換的優(yōu)點(diǎn)在于快速重建踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能和維持正常步態(tài)。雖然踝關(guān)節(jié)置換在緩解疼痛、改善功能和較少繼發(fā)距下關(guān)節(jié)炎等方面有著優(yōu)勢(shì)，但因其費(fèi)用較高，關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)問(wèn)題等，易出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差、假體松動(dòng)、脫位等不利結(jié)果，應(yīng)用受到限制。

總結(jié)，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)從首次提出到現(xiàn)在，手術(shù)方式、植骨方法、固定方式都在不斷改進(jìn)，使踝關(guān)節(jié)融合術(shù)成為治療踝關(guān)節(jié)晚期病損的“金標(biāo)準(zhǔn)”。雖然在科技迅速發(fā)展的今天，人工踝關(guān)節(jié)置換系統(tǒng)最終會(huì)像髖膝關(guān)節(jié)假體一樣日趨完美，但目前來(lái)看，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)仍是治療創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的主流方式。

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1008-5572(2015)07-0653-04

R684.3

B

2014-02-04

欒彥軍(1981- )，男，主治醫(yī)生，延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨科一病區(qū)，716000。

*本文通訊作者：白東昱